吗替麦考酚酯在肾内科应用专家共识2006年第四次修订

整理者单位:赵明辉,北京大学第一医院肾内科,100034, Em ai:l m hz h ao@b j m 陆福明,上海华山医院肾内科, 200040,Em ai:l l u f um i ng@m edm ai.l co #标准与讨论#

吗替麦考酚酯在肾内科应用专家共识2006年第四次修订

吗替麦考酚酯在肾内科应用专家共识组

吗替麦考酚酯(m yco phenolate m ofe ti,l M M F;商品名Ce ll Cept,骁悉m)是一种抗代谢免疫抑制剂,其防治各类实体器官移植急性排斥的疗效得到广泛认可,90年代后期MM F逐渐应用于自身免疫性疾病,在系统性红斑狼疮、肾脏疾病的免疫治疗上显示出独特的疗效。国内外对照研究表明,作为新一代无肝肾毒性的免疫抑制剂)))MMF提供了一种有效安全的治疗手段。

一、适用范围

1.狼疮肾炎:前瞻对照及临床观察性研究均证实,MMF 联合糖皮质激素(以下简称激素)适用于狼疮肾炎有肾脏活动性病变者,如弥漫增殖型狼疮肾炎(WHO分型:Ô型)和其他类型(WHO分型:Ó型和Õ型)中有活动性病变者。个别观察性研究提示,合并血管病变如血管炎者效果更好。前瞻对照研究证实,其疗效与环磷酰胺相似或疗效更优,且副作用相对较轻。循证医学资料证实,M M F用在狼疮肾炎缓解期维持治疗可有效防止疾病复发,长达3年的耐受性较好。如经济条件许可,可考虑将MMF与环磷酰胺一样作为活动性狼疮肾炎诱导治疗的一线选择用药。

2.难治性原发性肾病综合征:(1)定义:微小病变及系膜增生性肾炎中激素依赖(应用激素有效,但撤药过程中复发2次或以上)或激素抵抗(应用泼尼松或相当于泼尼松1m g#kg-1#d-1以上达12周无效)型;膜性肾病、局灶节段肾小球硬化及膜增生性肾炎中激素抵抗型。(2)观察性研究证实,对于难治性原发性肾病综合征中微小病变和系膜增生性肾炎表现为激素依赖或激素抵抗者,MMF联合激素治疗有疗效。可用于环磷酰胺等药物无效或有严重副作用时。目前观察性研究资料显示,MMF联合激素对难治性原发性肾病综合征中膜性肾病、局灶节段肾小球硬化症亦有一定疗效。

3.Ig A肾病:

(1)Ig A肾病缓慢进展型(病理表现以活动性病变为主且程度较重、尿蛋白\110g/d、有肾功能损害、出现高血压)及快速进展型(病理表现为较多新月体及重度活动性病变,肾功能急剧恶化)MMF可能有效。但需更多的临床随机对照试验研究加以证实。

(2)Ig A肾病晚期病变表现为肾功能严重受损(血肌酐>250L m ol/L),且病理表现为以明显慢性化为主,如肾小球、间质小管纤维化,此时免疫抑制剂治疗(包括MMF)并不一定能改善疾病预后,且可增加治疗风险。应谨慎作出决策。

(3)Ig A肾病表现为肾病综合征(病理表现以系膜轻、中度增生为主),MMF的适用范围同/难治性原发性肾病综合征0。

(4)Ig A肾病表现为单纯性血尿或蛋白尿(病理程度较轻,蛋白尿<015~110g/d、肾功能正常、无高血压),不推荐使用MMF。

4.系统性小血管炎肾损害:有限的前瞻对照研究证实, MMF联合激素可用于系统性小血管炎中抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性的小血管炎的诱导治疗,其疗效优于环磷酰胺。亦可用于缓解期的维持治疗,能明显减少复发,且副作用较轻。前瞻对照研究也证实,MMF联合激素可用于有血管炎的过敏性紫癜肾炎的诱导治疗,其疗效优于静脉环磷酰胺冲击。但上述适应证需更多大样本随机对照试验研究证实。

二、使用方法

1.成人推荐起始应用剂量为110~210g/d,每天分2次空腹服用。起始可逐渐加量以增加患者的耐受性。

2.狼疮性肾炎、系统性小血管炎的治疗分诱导期及维持期治疗。诱导治疗期一般为6个月。但应视具体患者的缓解情况决定诱导治疗期的长短。维持治疗期一般不少于2年或更长时间。起始M M F剂量见上,激素起始剂量一般为018~110mg#kg-1#d-1。维持治疗期一般不少于2年或更长时间。1年后MMF维持剂量一般在0175~110g/d之间,而此时激素维持剂量一般不超过10m g/d。诱导期应尽可能使患者达到完全缓解。达到缓解后可根据患者的具体情况,逐渐减少MMF及激素剂量,进入维持期治疗。诱导期起始MMF剂量见上。

3.难治性原发性肾病综合征的治疗亦分起始期及维持期治疗。在达到肾病综合征临床缓解后,可根据患者的具体情况,逐渐减少MMF及激素剂量,进入维持期治疗。原发性肾病综合征起始期及维持期治疗时间依据病理类型的不同而有区别。MMF及激素剂量可参照狼疮性肾炎、系统性小血管炎的治疗。

MMF使用应遵循个体化治疗原则。如无效时,可更换

成其他免疫抑制剂。

三、副作用

循证医学资料证实,MMF用在狼疮肾炎治疗,长达3年耐受性较好,不良反应较轻,但少数患者仍有严重副作用,用药过程中仍应密切观察。

1.细菌感染:大剂量M M F治疗过程中可合并各种细菌感染,如肺炎、淋巴结炎、疖肿和丹毒。加用敏感抗生素可控制感染的患者可不停用MMF,严重者应将MMF减量或停用。

2.胃肠道症状:MMF代谢过程中存在肝肠循环,空腹服药可提高药物利用度。但部分患者空腹服用可出现腹泻、腹胀、腹痛等,多在减量后好转,然后仍可逐渐加至原剂量服用。

3.骨髓抑制:可有W BC减少,WBC<30000/L时MMF 应减半量,待WBC计数恢复后MMF剂量可考虑恢复到原剂量;如WBC<20000/L则应停药。个别患者可出现贫血,减量后可恢复,但较快出现的严重贫血(如2周内Hb下降达20g/L)则应及时停药。血小板减少罕见,如血小板下降达6@105/L,应及时停药。

4.病毒感染:可出现各种病毒感染,如疱疹病毒感染,故应加用抗病毒治疗,严重者将MM F减量或停用。

5.其他:个别患者可出现一过性ALT升高,如不伴有黄疸可观察并继续用药,多可在2~4周左右恢复正常。

四、注意事项

1.用药开始时应每2周监测血常规、过程中如无副作用出现,应每月定期检查血常规和肝功能。出现轻度异常时应至少每周检查1次,直至恢复正常后再改为每月1次。半年内无副作用可每3个月检查1次。

2.MMF一般需与激素合用,除非对激素有禁忌证者可考虑单用MMF,但单用MMF的疗效有待进一步临床观察。激素在合用MMF时,其剂量有可能比单用激素稍小或减量稍快。

3.MMF不能与硫唑嘌呤合用。但MMF停药后继续用硫唑嘌呤是可行的(序贯治疗)。

4.在临床上提倡在肾脏病理诊断指导下合理使用激素及免疫抑制剂。

5.在肾功能损害时,MM F剂量应减少。

吗替麦考酚酯在肾内科应用专家共识组名单:

名誉主席:黎磊石(南京军区总医院)

主席:王海燕(北京大学第一医院肾科),林善锬(复旦大学附属华山医院)

成员(按姓氏汉语拼音排序):谌贻璞(北京中日友好医院),陈香美(解放军总医院),陈楠(上海交通大学瑞金医院),陈江华(浙江大学第一医院),丁小强(复旦大学附属中山医院),侯凡凡(南方医科大学南方医院),刘志红(南京军区总医院),刘伏友(中南大学湘雅二医院),刘文虎(首都医科大学友谊医院),李学旺(中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院),梅长林(第二军医大学长征医院),钱家麒(上海交通大学仁济医院),史伟(广东省人民医院),王力宁(中国医科大学第一附属医院),姚建(上海交通大学第一人民医院),余学清(中山大学第一医院),袁伟杰(第二军医大学长海医院)

秘书(执笔者):赵明辉(北京大学第一医院),陆福明(复旦大学附属华山医院)

(收稿日期:2006207228)

(本文编辑:胡朝晖)

#读者#作者#编者#

2006年本刊一些常用词汇可直接用缩写

2006年本刊对一些大家都比较熟悉的常用词汇将允许直接用缩写,即第一次出现时,可以不标注中文,它们是:

血压(BP)

心电图(ECG)

胎牛血清(FBS)

磷酸盐缓冲液(PBS)

变异系数(CV)

磁共振成像(MR I)

血红蛋白(Hb)

白细胞(WBC)

血小板(PLT)

核因子2J B(NF2J B)

逆转录2聚合酶链反应(RT2PCR)酶联免疫吸附测定(ELISA)重症监护病房(IC U)

心脏监护病房(CCU)

严重急性呼吸综合征(SARS)

艾滋病(A I DS)

动脉血氧分压(P a O

2

)

动脉血二氧化碳分压(P aCO

2

)

一氧化氮(NO)

辅助性T淋巴细胞(Th)

精制结核菌素试验(PPD)

丙氨酸转氨酶(AL T)

天冬氨酸转氨酶(AST)

人类免疫缺陷病毒(H IV)

甲型肝炎病毒(HAV)

乙型肝炎病毒(HBV)

丙型肝炎病毒(HCV)

乙型肝炎病毒表面抗原(HB s Ag)

乙型肝炎病毒表面抗体(抗2H Bs)

乙型肝炎病毒核心抗体(抗2H Bc)

乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)

乙型肝炎病毒e抗体(抗2HBe)

干扰素(IFN)

白细胞介素(IL)

肿瘤坏死因子(T NF)

自然杀伤细胞(N K细胞)