幽门螺旋杆菌与胃病

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HP感染在消化性溃疡中的致病机制
3、六因素假说：
Soll提出，六因素：胃酸/胃蛋白酶、胃化生、十二指肠炎、Hp感染、高胃 泌素血症、十二指肠碳酸氢盐分泌。
胃窦部Hp感染、遗传因素等引起高胃酸分泌，高酸直接损伤上皮或引起继 发性炎症使十二指肠黏膜发生胃化生，为Hp在十二指肠黏膜定植创造条件。十 二指肠Hp感染加重了局部炎症（十二指肠炎），炎症又促进了胃化生。这一恶 性循环使十二指肠黏膜持续处于炎症和损伤状态，局部碳酸氢盐分泌减少，削弱 了十二指肠黏膜的防御因素；而Hp感染所致的高胃泌素血症刺激胃酸分泌，增 强了侵袭因素，侵袭因素的增强和防御因素的削弱导致溃疡形成。
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HP感染和胃癌
• （一）HP与胃癌的流行病学：
1、胃癌高发区或国家人群Hp感染率较高 2、Hp与胃癌具有共同的流行病学特点；二者都随年
龄的增长而增加； 3、在胃癌高发地，Hp的感染较早出现。
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HP感染和胃癌
（二）HP与胃癌的相关性研究 1、 胃癌患者Hp感染率高 2、 Hp感染与胃癌发生的时间序贯性 3、 Hp感染与癌前相关性病变： 慢性胃炎---萎缩性胃炎---肠化生---异型增生---胃癌 萎缩性胃炎、肠化生、异型增生患者Hp检出率高。 4、 Hp与胃癌发生的剂量—效应关系 胃癌患者血清抗体滴度较高； 胃癌高发区血清抗体滴度较高。 5、 胃癌患者感染Hp菌株特异性 具有CagA基因Hp感染者发展成萎缩性胃炎和胃癌的危险性较CagA阴性菌株感染 者大。
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抗HP治疗的指证
专家共识 1、Hp相关的胃、十二指肠溃疡者无论是初次发病还是复发，无论活动或是静止，无
论有无并发症，均需抗Hp治疗。 2、慢性活动性胃炎特别是有糜烂、萎缩、肠化生者需做Hp根除治疗。 3、Hp感染相关MALT淋巴瘤患者必须根除Hp治疗。 4、需长期服用NSAIDs的Hp阳性者可予以治疗，但不推荐对这类患者普查Hp。 5、目前不推荐出于预防胃癌目的而作Hp的根除治疗，但早期胃癌术后或有家族史
非洲 70-90%
澳大利亚 20%
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幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关
所有的HP感染者均会发展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎 15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡 HP感染者发生胃癌和粘膜相关性淋巴瘤（MALT）的风险较未感染 人群增高了2-6倍
世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南——发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学. 2007;12(1):40-52.
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幽门螺杆菌的发现
为了获得这种细菌致病的证据，马歇尔和一位 名叫莫里斯的医生，甚至自愿进行人体试验。 他们在服食培养的细菌后，都发生了胃炎。虽 然马歇尔很快就痊愈了，但莫里斯则费了好几 年时间才治好。接下来，沃伦和马歇尔又用内 窥镜对100例肠胃病病人进行研究。他们发现， 所有十二指肠溃疡病人胃内都有这种细菌。
②提高胃内PH，增加抗生素的抗菌活性。③胃内PH提高后不再适合Hp定居。 7、铋剂 CBS在体内外均有明显杀Hp作用，且能阻止Hp在胃上皮粘附，促进粘液合
成和分泌，保护胃肠粘膜，促进粘膜再生。不受PH影响，不产生耐药性，不会 抑制正常肠道菌群，因此常与抗生素合用治疗Hp感染。
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常用药物
– 快速尿素酶试验(RUT)
– 胃黏膜直接涂片染色镜检
– 胃黏膜组织切片染色镜检（如W-S银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染 色、免疫组化染色）
– 细菌培养
– 基因检测方法(如PCR、寡核苷酸探针杂交等)
– 免疫检测尿素酶 (IRUT)
– (内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染)
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Hp感染的诊断方法：非侵入性方法
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HP感染和胃癌
（三）HP感染导致胃癌发生的可能机制 三种假设
1、细菌的代谢产物直接转化黏膜 2、类似病毒的致病原理，Hp的DNA整合入宿主 胃黏膜细胞DNA，引起转化； 3、Hp引起炎症反应，而此反应有基因毒作用。
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HP感染与胃黏膜相关性淋巴瘤（MALT）
MALT患者Hp检出率高，大多数患者在发病前 存在Hp感染，根除Hp后可出现消退现象（胃 原发低度恶性B细胞MALT约70%）。
使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查 血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中
Hp抗体检测适用于儿童Hp感染的流行病学调查, 血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消
化性溃疡出血、MALT淋巴瘤 基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养
及药敏试验
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HP感染的治疗
14C尿素呼气试验(UBT)(病人依从性较好)
清晨空腹或进食2小时后 先收集第一呼气样本:平静呼出一口气收集袋内，以作对照； 服下已准备好的溶液，等候30分钟，在此时间内不能喝或吃任何东西，
请勿剧烈运动，可以散步。 最后再平静呼出到另一收集袋内，将收集到气体在特定的仪器上分析，
即可得到有无HP存在的结果。 简便、快速、准确、无痛苦、无创伤、无交叉感染的风险，适用于任何
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HP感染与慢性胃炎
（一）所有Hp阳性者都证实有胃窦炎；慢性活动性胃炎 检出率明显高于非活动者
（二）Hp相关性胃炎经根除Hp治疗后胃炎可消退 （三）动物实验复制出慢性胃炎的病损 （四）人类实验证实
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HP感染与消化性溃疡
（一）消化性溃疡患者中Hp感染率高；国外报道，十二指肠溃疡病 人Hp检出率90-100%，胃溃疡病人Hp检出率为85-90%。
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幽门螺旋杆菌感染和胃癌
HP感染
慢性胃炎
萎缩型胃炎
肠上皮化生
不典型增生
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胃癌
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胃炎
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胃溃疡
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球部溃疡
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胃癌
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MAIT淋巴瘤
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Hp感染的诊断
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Hp感染的诊断方法：侵入性方法
侵入性检测方法:依赖于胃镜活检
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Hp根除治疗方案
鉴于Hp耐药菌株增加，三联疗法对Hp的根除率下降，建议在克拉霉素耐药 率高于15％-20％，或甲硝唑耐药率高于40％的地区，有条件的单位进行药 敏试验，或直接用含铋剂的四联方案；
文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于7天，14天优于10天， 可根据情况适当延长疗程
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幽门螺杆菌的发现
英国权威医学期刊《柳叶刀》报道其成果后， 全世界掀起了一股研究热潮。沃伦和马歇尔发 现的这种细菌被定名为幽门螺杆菌。世界各大 药厂陆续投巨资开发相关药物，专业刊物《螺 杆菌》杂志应运而生，世界性螺杆菌大会定期 召开，有关螺杆菌的研究论文不计其数。
幽门螺杆菌的发现在消化界是非常大的一个里 程碑，一些疾病以前根本上治不好，现在可以 治愈，而且复发率非常低。
会吹气的儿童
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Hp感染诊断标准
细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用 单克隆抗体的粪便Hp抗原检测中任一项阳性者
Hp形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、免 疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便Hp抗原检测）、 基因检测任二项阳性者
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Hp诊断注意事项
8、雷尼替丁枸掾酸铋 雷尼替丁加铋剂和枸 掾酸复合物形成的一种新盐类。能降低Hp产 生耐药的敏感性，减少NIR菌株，还有抗分泌、 抗胃蛋白酶和保护胃粘膜的作用。
9、硫糖铝 使胃粘膜Hp密度减少70%，抑制 尿素酶活性，和抗生素合作增强其作用。如甲 硝唑增强1.5倍，阿莫西林2倍，四环素3倍， 克拉霉素10倍。
幽门螺杆菌与胃病
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幽门螺杆菌的发现
1979年4月，澳大利亚珀斯皇家医院42岁的研究人员 沃伦在一份胃黏膜活体标本中，意外地发现一条奇怪 的蓝线，他用高倍显微镜观察，发现是无数细菌紧粘 着胃上皮。接下来，沃伦又在其他活体标本中找到这 种细菌。由于这种细菌总是出现在慢性胃炎标本中， 沃伦意识到，这种细菌和慢性胃炎等疾病可能有密切 关系
（二）根除HP对消化性溃疡愈合和复发的影响 1、根除Hp促进溃疡愈合； 2、根除Hp显著降低溃疡病复发率； 3、根除Hp显著降低溃疡并发症。
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HP感染在消化性溃疡中的致病机制
1、“漏屋顶”假说（“Leaking roof” hypothesis）： Goodwin提出，HP损害胃黏膜屏障（形成“漏屋顶”）造
✓
早期胃癌术后
✓
萎缩性胃炎
✓
胃癌家族史
✓
不明原因的儿童缺铁性贫血
✓
特发性血小板减少性紫癜
✓
胃炎伴明显异常
✓
无危险因素的个人希望治疗者
✓
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注：消化性溃疡：不论活动与否及有无并发症
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Hp感染根除的诊断标准
推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少 4周后进行：
– 13C或14C尿素呼气试验阴性者 – 单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者 – 基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性
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幽门螺杆菌的发现
然而，这项发现并不符合当时“正统”的医学理念。 当时的医学界认为，健康的胃是无菌的，因为胃酸会 将人吞入的细菌迅速杀灭。同行的质疑没有动摇沃伦 的决心。1981年，一位名叫巴里·马歇尔的珀斯皇家 医院消化科医生出现在沃伦面前。马歇尔最初对沃伦 的工作不感兴趣，只是碍于情面为沃伦提供了一些胃 黏膜活体样本，并进行了相关试验。但他惊讶地发现， 沃伦坚持的观点是正确的。
者百度文库
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Hp根除治疗方案
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在我国Hp对抗生素耐药情况
在我国Hp对抗生素耐药情况
–甲硝唑的耐药率>70% –克拉霉素的耐药率>20% –阿莫西林的耐药率为2.7%
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2005年-2006年由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组组织 进行的全国Hp对抗生素耐药菌株流行病学调查结果
3、有些人认为还与心血管系统疾病、血液系统 疾病及结缔组织疾病等有关。
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HP的传播途径
1、有很多的研究证明，主要还是通过口来传播，跟 甲型肝炎相似。
2、平常我们普通的吃饭、碗筷的接触有可能产生交叉感 染，因为有人在牙斑中把这种细菌分离出来过。
3、但在日常的吃饭、饮食，碗筷的接触当中，没有必要 特别注意隔离措施，因为接近一半的人都有这种细菌， 说不定吃饭一家人可能都有了，但是感染了以后不一 定得病，因此不用像甲型肝炎病毒那样防范，细菌感 染以后不一定得病。
成H+反弥散（形成“泥浆水”），导致黏膜损伤和溃疡形成。 2、胃泌素关联学说（gastrin-link hypothesis）：
Levi提出，胃窦胃泌素释放增多，促进胃酸分泌，同时因Hp 尿素酶水解产生的氨提高了黏液层PH，从而干扰了胃酸对胃泌 素释放的反馈抑制而增加了胃酸的分泌，进而促进了溃疡形成。
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传播
HP的传播方式：（1）粪-口传播 （2）水源传播 （3）口-口传播 （4）医源性传播
Hp非常顽固，一旦感染，不治疗将终身受累，自愈率近零。
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世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率
美国/加拿大 30-40%
拉丁美洲 70-90%
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西欧 30-50%
东欧 70-90%
亚洲 70-80%
Hp阳性患者可予以抗Hp治疗。 6、FUD伴Hp感染者是否需作Hp根除治疗，尚未达成共识。
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幽门螺杆菌感染根除治疗指征
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幽门螺旋杆菌根除治疗指征
（2007年MaastrichtIII共识）
疾病
强烈推荐
一般推荐
消化性溃疡
✓
胃MALT淋巴瘤
✓
计划长期服用NSAID
✓
功能性消化不良
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认识幽门螺杆菌
1、HP是存在于胃粘膜的粘液层的一种螺旋状的微生物， 它是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、弯曲、微需氧的 革兰氏阴性杆菌。
2、HP是许多慢性胃病发生发展中的一个重要病 因子。HP与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌和 胃粘膜相关性淋巴样组织（malt）淋巴瘤密切 相关
理想治疗方案标准：
（1）Hp根除率≥90%； （2）疗程短； （3）副作用小 （4）病人依从性好 （5）治疗简单 （6）不产生耐药性。
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常用药物
1、阿莫西林 耐药极少，需皮试 2、克拉霉素 可使Hp根除率提高10%以上 3、甲硝唑 胃酸下高稳定、高活性，Hp耐药率高 4、四环素 疗效较好，已发现耐药菌株 5、呋喃唑酮 不易耐药 6、质子泵抑制剂（PPI） 抗Hp作用机制：①抑制Hp尿素酶活性，进而抑制Hp繁殖。