护理安全警示教育PPT

l案例介绍： l 2008年9月3日起，西安交大医学院第一附院新生儿科9名新生儿相继 出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿9月5日— 15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。 卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组 赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。 专家调查分析结论：
护理安全警示
• “病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚 恐，如临深渊，如履薄冰。”
• ——著名内科专家、医学教育家张孝骞
安全是一种责任
• 1、安全是一种责任，作为一名护理工作 者，病人的安全就是我们自己的安全， 面对当今医疗纠纷频发的形势，我们就 是工作在风口浪尖上的人。
• 2、护理安全警示，心中长鸣。
3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静 脉点滴，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。 女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外 一位护士发现女孩的点滴没扎上，负责任的为女孩扎上 了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩， 一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑 紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着 呢。从此，女孩失去了右手。 4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后
l案例简介：责任护士未及时将临时输液添加在输液执行单上 并告知患者，输液完毕后，家属自行拔针。责任护士巡视病 房时发现，向患者及家属道歉，做好解释工作取得谅解，重 新给予输液。 l事件原因分析：
1、责任护士未执行操作流程，把临时医嘱添加在输液执行 单上。
2、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导致 因未及时治疗而造成患者的不满。
提示：在青霉素过敏试验结果阴性 的人群当中，仍然有7%的人有发生过敏 性休克的可能。
事件6：一位个体医生，用挺便宜的价格 买了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了， 他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点 他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一 会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在 床上没动静，走进一看：已经死了。结果：个 体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号” 安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是 “先锋霉素5号”。
（M玉用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，患者无不良反应。）
患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部活动功能受 限3d入院。入院后第3天，主班护士（护理师职称） 于11：00将两盒头孢拉定发给了患者，患者及时 提出质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需服用 口服药，后经查实，发现药是邻床患者的。
根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题中占 首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问 题出现的原因主要是查对制度执行不好。不认真执 行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表 现在用药查对不严，在给病人输液、输血时未能将 液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、 输血单认真核对，而造成差错。
提示：护士有职业护士证不假， 但是，当不知道药物的确切来源时，千 万不要随便为别人注射药物，出事就糟 糕了。
保护自己是最重要的。
事件7：有个鼻中隔术后患者，主班护 士处理术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡， 而未按医嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱 已核对过了，第二天，第三天是休息日，主 班都未按常规核对医嘱，致使患者两天未用 止血药，她们执行的仍然是术前的长期医嘱！ 好在患者并未出现切口出血的情况。
lM玉和N玉二位患者同名不同姓，即两位患者名字仅 一字之差。护士将患者M玉的电脑治疗单误打成N玉， 并将治疗单贴在N玉输液患者的输液瓶上，正准备给N 玉配药时因其他患者呼叫拔针而离开。某实习生未严 格查对，按照错误的治疗单加药后，将M玉的药输给 了N玉。约10分钟左右患者发现药物不对，护士立即 拔针，患者无反应。
l案例介绍： 患者，女，84岁，于2012年11月11日，因言
语不清伴左侧肢体活动障碍5天入院，小便失禁， 给予保留导尿，导尿管标识齐全。家属陪护一人。 患者于11月13日7:20突发烦躁，自行将导尿管拔 出。
事件原因分析： （1）患者突发烦躁，未及时采取措施。 （2）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐 患。 （3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。
新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分 新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范 地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部 分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿 暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺 炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。
海恩法则强调两点：一是事故的发生是量 的积累的结果；二是再好的技术，再完美 的规章，在实际操作层面，也无法取代人 自身的素质和责任心。
1、2010年6月29日上午， 常州一家医院一名护士在给 病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入 了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而 亡。护士未做好三查七对。 2、有一位高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。一 日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。 一位年资高的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。 医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是 医生！！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注 射。结果病人血压下降，再也没升上来。
病例介绍；
患者A，女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性休克在 家神志不清，由“120”接急诊室抢救。在抢救过程中患者 出现间断性呕吐鲜血200ml，给予胃肠减压引出600ml血 性胃内容物，根据病情扩容输入红细胞悬液，据医嘱查血常 规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另一位低血糖休 克的B患者，也抽了血常规标本未及时送检。一实习护士匆 忙之中取错标本将B患者的标本给A患者检验，因检验结果 与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电话通知当班护士， 经查对发现送错标本，后给A患者重抽血检验避免了一起差 错事件的发生。
真实案例：新生婴儿洗澡被烫伤
事发在广东省深圳市龙岗坂田雪象医院， 新生儿父母称儿子刚出生不到一天，被护士抱 去洗澡时不慎烫伤严重，目前正在市二医院重 症监护室治疗。
烫伤面积为7% 两侧均被严重烫伤
小婴儿的屁股
一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输 血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这 个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用 的A型血液输给了本来是B型血的该患者，当这位 护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果 该患者因急性肾功能衰竭16天之后死亡。
教训：1.处理医嘱时要养成好习惯， 执行单双人核对后再签字。2.任何时候 不要有侥幸心理，查对制度不能走过场。
海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德 国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞 行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严 重事故的背后，必然有29次轻微事故和 300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
护理安全概念
• 护理安全是指患者在接受护理的过程中， 不发生法律和法定的规章制度允许范围 以外的心理、机体结构或功能上的损害、 障碍、缺陷或死亡。
认识护理安全
• 护理安全是护理高质量的基础， 是优质护理服务的关键。
何为护理不良事件
• 因护士责任心不强、不执行操作规程、 不执行核心制度，给病人未造成伤害、 造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或 未引发投诉纠纷的事件。
事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染 病病房，入院后两名护士给予入院介 绍，并告知紫外线灯的开关不能随意 打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫 外线灯开着，赶紧关了，并问了一句： 什么时间打开了？事后，患儿和陪人 发生了不同程度的不良反应，多次到 医院要求赔偿。
分析原因：
1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强。
婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。
5、一病人请假到时间了未归，护士没有及时催返， 病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没 有采取任何措施。
6、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方 成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式”， 只用手掌未用手肘试水温，铸成大错。采取的改正 措施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训 及监督年资较浅护理人员。
事件2：一患者做B超检查显示有 尿，但患者自述排不出，于早晨7 点行导尿术。晨会8点护士交班说： 患者行导尿术后无尿液排出。交 班后到患者床前查看，发现尿管 和尿袋内无尿液。检查后发现导 尿管的管道堵头未拔，拔出后， 尿液顺利源自文库出。
分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应 查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该 报告医生，及时处理，应考虑患者 病情异常。
2、未及时巡视病房。
事件5：有一位年过花甲的男性病人，到一个职 工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规 程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病 人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受， 呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急 检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。 家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病 人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、 护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。 假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救， 病人有可能免于死亡。
l病例介绍：
患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗， 在住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程 中静脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性 性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。 l专家意见及点评：
这是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理过 程中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与 皮肤粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿 胶布后轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下， 皮肤受伤后难以愈合。
专家意见及点评： 此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。 虽经检验人员的质疑后未发生严重的后果，但通过重 新抽血也给患者带来了痛苦。 此案例存在两方面的问题： （1）实习学生未严格履行查对制度，查对的概念未 在脑中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、 检验项目匆匆送走了标本。 （2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自 操作，未做到带教工作“放手不放眼”的原则，违反 <中华人民共和国护士管理办法>第四章第十九条： “护理专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部的 有关规定在护士的指导下进行。”
对姓名、床号，进行输液操作，在巡视 卡上签名，注明时间 → 护士更换液体， 每瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看 巡视卡，拔针。
事件4：一位甲状腺术后的病人， 感觉憋闷，医生吩咐护士带其去 走廊活动，次日清晨，病人窒息 死于床上。护士承担所有的责任。
分析原因: 1、护士首先执行了口头的 错误的医嘱。
事件3： 患者常规输液，液体未滴完， 护士拔了针（情况一患者未挂输液卡， 情况二患者悬挂输液卡），发现还有 液体后给患者解释，并重新进行输液。
分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士 处理医嘱并与治疗班护士查对医嘱 → 护 士打印输液核对卡 →治疗班护士查对姓 名、药物，配制药液 → 责任护士再次查
案例介绍： 患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术 前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注 明“急查”字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造 成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结 果发放延迟导致手术不得不推迟。 专家点评 （1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士 都有关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷在 先，护理差错在后，为医护耦合性差错。 （2）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错 误与护士无关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否则 将承担连带责任。