常见危急重症的快速识别及处理a

常见急症对应的危重病及死亡风 险
呕血、便血——肝硬化、消化性溃疡、 肿瘤、憩室、肠系膜血管栓塞等
死亡风险：窒息、休克 咯血——结核、肿瘤、支气管扩张等
死亡风险：窒息
常见急症对应的危重病及死亡风 险
严重乏力——低钾、低钠、糖尿病急症、 甲亢或甲减危象、垂体危象、脑血管意外、 运动性神经元病、格林巴利综合征等。
向会阴部放射，伴排尿困难。（左输尿管结 石）——急而不危
危急重症的含义
举例（风险巨大）： 2、男性，35岁，一周前突发左侧胸痛，向左
上臂及肩胛区放射，休息后缓解。本次再发 就诊。来时已缓解。心电图示：II、III、avF 导联ST段压低。输液中突发胸闷、大汗、呕 吐。ECG：AMI（ACS）——危而不急（医 生视而不见）
常见危急重症的快速识别及处理a
提高对急危重前症的言识别与应急 救治水平是我们的神圣职责，时 代的要求、医患的共同需要。从 疾病角度何以威胁生命？何为死 亡？何以救治？
何以威胁生命？ ------脑干的病变 ------心血管病变 ------呼吸系统病变 ------ 休克等等
何为死亡？ -----脑死亡 -----心脏永久停跳 -----------------？？？？？？
危急重症评分方法应用举例
病例1 女性，65岁，因胸闷、咯血1天就诊。 半月前因股骨骨折曾在平乐骨伤科医院住院
手术治疗，卧床数天。1天前出现胸闷、咯血。 心电监护：HR107次/分; BP123/67mmHg; SpO2 94%；D-二聚体明显升高；下肢静脉 彩超：深静脉血栓形成
病例2 女，64岁，因发热1天入院。 18天前因宫颈癌在外院手术，其后化疗。有卧
脉搏较弱 5、异位妊娠：LMP,PMP,下腹部疼痛，阴道流血等 6、严重的胃肠炎：发热，绞痛，肠鸣音增强，恶心，呕吐，腹泻，脱
水等 7、AMI：不寻常的时间，不寻常的疼痛类型，无胃肠道症状，ECG 8、嵌顿疝或睾丸扭转：体查 9、高血糖：脱水，腹软，糖尿病史，查血糖
识别举例
背痛
1、急性创伤：骨触痛，全范围活动受限，四肢 麻木
处理 ５、相关症状：咳嗽，咳痰－肺部感染； 6、排尿困难，血尿－尿路感染； 7、头痛，精神状态改变，颈部僵硬－中枢神经系统感
染； 8、腹部压痛，反跳痛－腹膜炎； 9、胸痛，心脏杂音－亚急性心内膜炎，心肌炎； 10、急性声音嘶哑，咽喉疼痛－急性会厌炎
识别举例
基于系统的方法：
眩晕：可能引起的相关系统有心血管；神经；胃 肠消化系统．．．
床数天。心电监护：HR134次/分; BP76/46mmHg; R 32次/分; SpO2 93%。D-二 聚体明显升高。下肢深静脉彩超：深静脉血栓 形成。
危急重症的快速识别
类选者通常需要发挥自己的经验和本 能感觉病人的严重程度，来识别那些 看起来没有或并没有诉说自己很不舒 服的潜在危重症患者。对病人的类选， 尽量不要降低其类选级别，即在两个 级别之间难以界定的时候，尽量类选 为比较严重的那一个级别。
危急重症的快速识别
快速识别的方法： ✓ 直觉、经验、症状、体征、监护、床旁检查
T（体温）、P（脉搏）、R（呼吸）、BP（血 压）；C（神志）、A（瞳孔）、U（尿量）、S （皮肤粘膜） 准确识别的方法： ✓ 急诊相关评分
危急重症的快速识别
危急重症的直觉判断： 血压过高、过低；体温过高；心率过 快、过缓；呼吸过快、过慢；心率/体 温不匹配；血压/心率不匹配；精神状 态严重萎靡；极度烦躁；SpO2明显异 常（＜85%）无法用已知基础疾病解 释或快速变化至低于ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ5%。
危急重症的严重程度分级
加拿大急诊类选分级是目前公认的急危重症分级标准， 为全世界大多数急诊医师认可和实施。
Ⅰ级（Resuscitation） —— 濒临死亡 Ⅱ级（emergency） —— 现实危重症 Ⅲ级（urgent） —— 潜在危重症 Ⅳ级（semi urgent） ——风险危重症 Ⅴ级（non urgent） ——急而不危重症
消化系统 识别举例
恶心，呕吐（频率，颜色） 胃肠习惯，最后一次大便情况 腹泻（频率，颜色） 咖啡样物，黑便？ 腹痛，部位？ 腹部（软，腹胀，腹肌紧张，触痛或无？） 肠鸣音有或无？ 过去是否有腹部手术史？ 其他
腹痛——胰腺炎、肠梗阻、宫外孕、脏器破裂 死亡风险：低容量性循环衰竭
常见急症对应的危重病 及死亡风险
呼吸困难——左心衰、气胸、肺栓塞、中毒、 哮 喘、气道梗阻、严重颅内疾
病 死亡风险：严重低氧血症
常见急症对应的危重病 及死亡风险
意识障碍——中毒、脑病、全身内分泌、代谢性 疾病、哮喘或慢阻肺、低钠血症 死亡风险：脑水肿、低氧、休克
危急重症的快速识别
主观感觉：精神萎靡、面色异常、意 识障碍、行为异常、呼吸困难、疼痛、 便血、高热。
客观体征：生命体征、意识状态、皮 肤、眼、肺、心脏、腹部、四肢、 SpO2 。
实验室极端值：血常规、电解质、血 气、心肌损伤标志物、BNP、PCT、
危急重症的快速识别
影像学资料：头颅、肺CT 彩超：心脏、腹部、盆腔 心电图、X线、内镜、DSA 心电监护
危急重症的严重程度分级
Ⅰ级（Resuscitation） —— 濒临死亡 病人面临死亡马上来临的危险或呼吸心跳已经
停止，医生必须立即接诊病人，并采取强力措 施抢救病人的生命。 Ⅰ级最典型的表现为： 无反应 生命体征消失或不稳定
危急重症的严重程度分级
Ⅰ级常见表现： 1. 较大的创伤。 2．头部创伤GCS<10；重度烧伤（>25%TBS或呼吸道受
2、AAA：无损伤史，全范围活动正常，无骨触 痛
3、急性肾盂肾炎：发热，双肾区叩痛，无背痛 病史
4、AMI：无常规时间，疼痛不典型，无消化道 症状，ECG
识别举例
发热
1、脓毒血症：休克体征；寒战或肢体僵硬；持续发热 伴起伏热型；发热伴出疹；免疫抑制状态
2、惊厥：惊厥病史，近期发病史 3、空气传播传染病：麻疹，水痘等 4、飞沫传播传染病：Ｈ１Ｎ１，ＦＴＯＣＣ，负压房
腹痛：可能引起的相关系统有心血管；消化；妇 产科等
心血管系统识别举例
1、胸痛，放射性 2、心悸 3、呼吸急促，流汗 4、恶心 5、颈静脉压？水肿？部位？ 6、硝甘？时间？ 7、外周血管搏动质量，四肢搏动情况 8、心脏杂音+/9、其他
心血管系统血流动力学 不稳定症状及体征
严重头晕 面色苍白伴流汗 呼吸急促 静息时胸痛 心悸 双侧捻发音 血压下降（病情已经很严重了）
呼吸系统 识别举例
气促，流汗 呼吸频率，呼吸功？ 可听见的喘鸣wheeze/ stridor 胸部扩张，对称否？ 触痛，部位？ 咳嗽，痰液颜色 呼吸音，气道通畅？呼吸音相等？ Wheeze or
crep
神经系统 识别举例
精神状态（清醒，不清醒，意识模糊，不合作，昏睡， 易激惹，竭斯底里，时间地点定向力的改变）---情绪/ 行为；认知/记忆
症状在1-2小时后处理可得到改善 。医生诊治 病人的时间在1小时之内。 年龄是病情危重的 独立因素。多种疾病合并存在风险易被忽视。
危急重症的严重程度分级
Ⅴ级（non urgent） ——急而不危重症 病人可能急性发作，但情况并不紧急或是慢性
发作，没有证据显示有可能恶化的倾向，这些 情况可能延迟处理或指派病人到其他地方就 诊 。医生处理病人的时间在2小时之内。
语言（连贯，不连贯，沉默，含糊不清，象婴儿一样 哭）
失去意识，逆行性遗忘 AVPU/ＧＣＳ 头痛（频率，类型），血肿位置 眩晕，恶心，呕吐 步态（稳定与否？）
精神状态---脑功能评估
表现：整洁，言行适当否？ 行为：沉默，自我破坏，暴力否？ 定向力：时间，地点，人物 判断力：感觉，记忆 言语：清晰，含糊 影响：情绪状态 语言：与年龄符合？
危急重症的快速识别
临床常见化验危急值： 血常规：HB、WBC 、 PLT 电解质：K+ 、 Na + 、Ca + + PCT、超敏感肌钙蛋白、BNP、CHE、凝 血四项
危急重症的快速识别
临床常见辅助检查危急报告： CT：脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出
血、硬膜下血肿、脑水肿、脑疝、内 脏破裂 心电图：急性心肌梗死、室性心律失 常、快速房颤、室上性心动过速、III 度房室传导阻滞
危急重症的快速识别
危急重症的直觉判断：
表情淡漠或极度惊恐、痛苦；面色苍 白、潮红、黄疸、灰暗、大汗淋漓、 张口叹息样呼吸；突发剧烈头痛、颈 背痛、胸痛、胸腹痛、胸腰背疼无法 缓解；女性下腹痛；腹痛剧烈无法定 位。
危急重症的识别
危急重症的直觉判断： 无特殊病史、起病急、进展快、异常
指标多、单一常见疾病难以解释。
影响）；胸腹部创伤出现以下任一情况：精神状态的改 变、低血压、心动过速、严重的疼痛、有呼吸困难的症 状或体征。 3．休克状态： 4．意识不清： 5．严重的呼吸困难：
危急重症的严重程度分级
Ⅱ级（emergency） —— 现实危重症 病人生命体征不平稳，有现实的生命危险，医
生必须在15分钟以内接诊病人。若不立即处理， 可能在短时间内出现生命危险。
重症肺炎。欠费出院未结帐，滞留抢 救室。家属签字拒绝检查及转他院。 要求做一般对症处理，对预后有清楚 认识，对医院、医生无要求。——危 而不急（医生、家属对预后达成一致 认识）
危急重症的含义
举例（风险巨大）： 5、女性，27岁，孕27周。在常规产检
时突发剧烈腹痛，血压测不到。送急 诊扩容后血压正常，但疼痛不缓解， 病人烦躁不安。确诊后转省人民医院 手术，患者至今植物状态。（主动脉 夹层）——既危且急
识别举例
胸痛 １、绞痛：疼痛的形式， ＋／－ＥＣＧ ２、气胸：疼痛的形式， ３、外伤：疼痛或压痛，挫伤，外伤史 ４、肺栓塞：发热，心率过速，ＡＦ，腓肠肌疼
痛，吸毒者 ５、肺部感染：咳嗽，咳痰，气促，发热的类型，
TOCC等
识别举例
腹痛 1、器官破裂：疼痛类型，持续锐痛，拒按，标志性触痛，肠鸣音减弱 2、脏器感染：发热，疼痛加重，消化道症状 3、肠梗阻：腹胀，恶心，呕吐，便秘，持续腹痛，腹部手术史 4、AAA：腹部可见A搏动；背部放射性疼痛；两侧脉搏强弱不等；外周
何以救治？ -------早识别，早处理
危急重症的含义
通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病 症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者 身体产生重度伤害或导致死亡。
往往存在呼吸、循环、神经、肝肾功能衰竭。
危急重症的含义
危：危及生命；危及脏器功能。分可逆转或不 可逆转。分现实危险和潜在危险。分病人能否 感受到或医生能否认识到的危险。
急：真急，还是假急？真急者有无危险？ 重：不危不急；危急；危而不急
危急重症的含义
急不一定危，但急里隐藏着危。 主观感觉；客观表现
危不一定表现为急，但危一定要急。 病人感受不到危险正在来临或时刻发生（医学 常识）；医生可能视而不见（经验、责任心）。
危急重症的含义
举例（风险不大） ： 1、男性，25岁，突发左持续下腹剧烈绞痛，
危急重症的严重程度分级
Ⅲ级（urgent） —— 潜在危重症 病人有潜在生命危险，但是生命体征平稳 。
医生可在半小时内接诊。 若未及时干预，发 现风险和去除疾病因素，原有症状可能加重或 出现新的危及生命的情况。
危急重症的严重程度分级
Ⅳ级（semi urgent） ——风险危重症 病人的情况与年龄相关，有潜在恶化的可能，
危急重症的快速识别
临床常见辅助检查危急报告： 彩超：胸腹腔大量积液、心包中量以
上积液、异位妊娠、黄体破裂、肿瘤 蒂扭转、主动脉夹层、实质内脏破裂 X线：多发骨折、血气胸、肠梗阻
常见急症对应的危重病举例及死亡风 险
头痛——脑血管意外、颅内感染、头颅创伤 死亡风险：中枢性呼吸循环抑制
胸痛——急性心肌梗死、主动脉夹层、心肌 （包）炎 死亡风险： 心律失常、休克
危急重症的含义
举例（风险巨大）： 3、男性，65岁，胸痛半天自行缓解就
诊。心电图示下璧心肌梗死。因病人 无症状拒绝住院治疗，拒绝联系家属。 再三说服收心内科2小时后死亡。（急 性心肌梗死）——危而不急（病人主 观感觉不到）
危急重症的含义
举例（风险不大） ： 4、女性，21岁，白血病M4，未化疗，