人工流产(负压吸宫、钳刮)手术记录表

人工流产（负压吸宫、钳刮）手术记录表

姓名年龄岁职业就诊日期年月日

住址电话邮编身份证号

主诉：

月经史：初潮年龄岁经期天周期天经量：多中少

痛经：无轻重末次月经年月日

婚育史:未婚已婚孕次产次现有子女男女哺乳：否是（个月）

末次妊娠终止日期年月日末次妊娠结局

避孕史：末次避孕方法避孕失败原因

既往病史：药敏史：

体格检查：体温℃呼吸次/分脉博次/分血压 / mmHg 心肺肝脾其他

妇科检查：外阴阴道宫颈

子宫位大小软硬度活动度

附件腹部压痛（如：有，部位）其他

辅助检查：血常规

出血时间凝血时间

白带常规：滴虫念珠菌性清洁度度尿妊娠试验 B超胚囊平均直径 mm其他

诊断：

医生签名：年月日

手术日期：年月日手术名称：负压吸宫术钳刮术

手术情况：子宫位子宫大小孕周宫腔深度：术前 cm，术后 cm

宫颈：扩张未扩号至号吸管号：负压： mmHg

吸出物：绒毛（有无）胚囊（有无）约大小（新鲜坏死）

出血量： ml 刮宫：未是

术中用药: 术中特殊情况及采取措施：

术后处理：药物：

人工流产后放置IUD：种类型号生产企业

告知术后注意事项（是否），预约随访日期：年月日

手术医生签名：

年月日