【人卫第九版普外科】第十二章 创伤

根据伤口（伤道）情况分类
外科学（第9版）
评分 类型
评分方法
创伤指数（TI）
院前 评分
院前指数（PHI） 创伤积分（TS） 修正创伤积分（RTS） CRAMS评分 简明损伤定级（AIS） 损伤严重度评分（ISS）
评分依据
判断依据
生理指标+损伤部位+损伤 类型 生理指标+损伤类型 生理指标 生理指标 生理指标+损伤部位 解剖部位+损伤性质 解剖部位+损伤性质
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二、创伤的处理
（六）开放性创伤的处理
1. 清洁伤口： 无菌手术切口，可以直接缝合
2. 2. 污染伤口: 细菌污染但尚未构成感染
3.
清创后一期缝合或二期缝合
4. 3. 感染伤口: 伤口已发生感染
5.
先引流，再作其他处理
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（七）清创术
二、创伤的处理
1. 时机：伤后6~8小时内，越早越好 2. 2. 步骤①：先用无菌敷料覆盖伤口，
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3.清创步骤 覆盖伤口；切除创缘，切开深筋膜；切除失活组织, 清除血肿、凝血块和异物；取出游离 污染的碎骨片；彻底止血后，冲洗伤腔；骨折对位；缝合筋膜；缝合伤口，并置引流条。 4.平时创伤清创与战伤伤口清创的区别 战伤伤口不行一期缝合，可用疏松填塞和（或）放置引流条（注意：头、手、面和会阴部 伤口可行一期缝合）。
⑤ 取出游离污染的碎骨片 注意：与骨膜相连的大骨片应保留
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⑥ 彻底止血后，用生理盐水反复冲洗伤腔
⑦ 骨折对位
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⑧ 缝合筋膜
⑨ 缝合伤口，并置引流条 注意：此方法仅适于平时创伤清创
如伤口张力大，可行减张缝合
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战伤伤口不行一期缝合，可用疏松填塞和（或）放置引流条 注意：头、手、面和会阴部伤口可行一期缝合
第一节
创伤概论
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（一）按致伤机制
挫伤 擦伤 刺伤 切割伤 挤压伤 撞击伤 火器伤
一、创伤分类
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（二）按受伤部位
头部伤 颌面部伤 颈部伤 胸（背）部伤 腹（腰）部伤 骨盆伤 脊柱脊髓伤 四肢伤 多发伤
一、创伤分类
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一、创伤分类
（三）按伤后皮肤或黏膜完整性
分值越大，创伤越重
分值越大，创伤越重 分值越小，创伤越重 分值越小，创伤越重 分值越小，创伤越重 分值越大，创伤越重 分值越大，创伤越重
院内 评分
解剖要点评分（AP） 生存概率（Ps）
急性生理与既往健康状况评估 （APACHE）
解剖部位+损伤性质
分值越大，创伤越重
解剖部位+生理指标+年龄/ 分值越小，创伤越重 损伤类型
创伤的概念和分类，致伤因子致伤作用机制， 创伤愈合的类型； 创伤病史和临床表现； 创伤救治基本流程； 战伤的救治原则和组织。
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思考题
1. 简述创伤的分类。 2. 创伤急救的技术有哪些？ 3. 简述清创步骤。 4. 平时创伤清创与战伤伤口清创的区别。 5. 创伤急救程序如何？ 6. 大批伤员救治时应注意什么？
单人搬运
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（二）进一步救治
二、创伤的处理
1. 判断伤情：①致命性创伤, 手术治疗
②平稳伤员，观察或复苏，作好手术准备
③潜在性创伤，密切观察，进一步检查
2. 呼吸支持: 胸腔穿刺排气或闭式引流；供氧
3. 循环支持: 积极抗休克
4. 镇静止痛：哌替啶75～100mg 或盐酸吗啡5～10mg
闭合伤—挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、 闭合性骨折、闭合性内脏伤等。 开放伤—擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤。
（四）按伤情轻重
轻度、中度、重度伤
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根据伤口（伤道）情况可分为： 切线伤：体表切线方向沟槽伤道 贯通伤：有入口和出口 盲管伤：有入口无出口（也称穿透伤） 反跳伤：入口和出口集中于一点
口咽通气管通气
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喉罩通气
环甲膜穿刺通气
外科学（第9版） 3.止血
指压止血法 （用于动脉出血的临时止血）
外科学（第9版） 4.包扎
三角巾头部包扎法
三角巾风帽式包扎法
外科学（第9版） 5.固定
卷式可塑性夹板固定方法 （该方法一般作为现场临时固定，到达医院后应改用制式固定）
外科学（第9版） 6.搬运
5. 防治感染：破伤风抗毒素, 抗生素
6. 密切观察：监测和进一步检查
7. 支持治疗：维持水、电解质和酸碱平衡，营养支持
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二、创伤的处理
（三）批量伤员的救治
伤员分类
轻度伤
归队
中、重度伤
必要的紧急救治，稳定伤情 后 送
进一步分类
批量伤员的救治
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检伤分类 • 第一类 红色 伤势严重，威胁生命，需紧急救治 • 第二类 黄色 伤势较重，暂无生命危险 • 第三类 绿色 伤势较轻，独自处理，自行转院 • 第四类 黑色 已死亡或无法救治
（二）体格检查
1. 初步检查（初次评估）：一般按照“ABCDEF”的顺序进行检查。
2. 详细检查（二次评估）：可按照“CRASH PLAN”的检诊程序，心脏（C）、 呼吸（R）、腹部（A）、脊柱（S）、头部（H）、骨盆（P）、肢体（L）、动脉 （A）、检诊程序神经（N） 。 3. 伤口检查：伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、 异物存留及伤道位置等。
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二、创伤的处理
（一）急救
1. 复苏：用于心跳、呼吸骤停时
胸外心脏按压：一手掌根部置于伤员胸骨中、下1/3交 界处，另一手掌呈直角交叉压于其上，前臂与伤员胸部 垂直，以上身前倾的力量向脊柱方向按压。速度为每分 钟大于100次，按压/松开时间1：1，每按压30次，行 人工呼吸2次。 必要时行电击除颤。
清洗周围皮肤，取出明显可 见的异物、血块及脱落的组 织碎片，常规消毒铺巾
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② 沿原伤口切除创缘皮肤1~2mm，必要 时可扩大 注意：肢体部位应沿纵轴切开 经关节的切口应作S形切开
③ 切开深筋膜
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④ 切除失活组织, 清除血肿、凝血块 和异物，对损伤的肌腱和神经可酌 情进行修复或仅用周围组织掩盖
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二、创伤的处理
（四）损害控制外科策略
损害控制外科（damage control surgery， DCS）策略，其是针对严重创伤病人处于生 理极限时采用的早期简化手术、复苏待病人 生理紊乱得到适当纠正、全身情况改善后再 行确定性手术的救治策略。
低温
二次打 击
凝血 障碍
代谢性 酸中毒
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一、创伤的诊断
（三）辅助检查
1. 实验室检查：常规检查，电解质检查 2. 穿刺和导管检查 3. 影像学检查：X线平片、MRI、CT
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一、创伤的诊断
（四）创伤检查的注意事项
1. 首先抢救危重情况（窒息、大出血、心搏骤停等） 2. 检查步骤尽量简捷，勿因检查而加重损伤 3. 重视症状明显的部位 4. 接收批量伤员时，不可忽视异常安静的病人 5. 密切观察，争取尽早确诊 6. 生命体征相对平稳，进行影像学检查
生理指标+年龄+既往健康 分值越大，创伤越重
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二、创伤病理
（一）创伤反应
1. 局部反应：炎症反应 2. 全身反应：非特异性应激反应
（二）伤口愈合
1.一期愈合：清洁伤口的愈合 2.二期愈合：感染伤口的愈合
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一期愈合伤口 （瘢痕组织少，多见于清洁伤口愈合）
二期愈合伤口 （特点是瘢痕组织多，多见于感染伤口愈合）
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5.创伤急救程序
评估有无威胁 生命的状态？
无
1.CT等评估有 无内脏损伤？ 2. 完善评估
和诊断。
无
有 处理休克等威胁生命的状况
有
处理内脏伤，二期处理骨盆骨折
并发症预防和处理；损伤的确定性治疗
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6.大批伤员救治时应注意 需要将有限的资源首先用于最需要救治和救治效果最显著的伤员，使绝大多 数伤员获益；检伤分类；紧急救治前移。
第十二章
创伤
作者 : 肖南 宗兆文 刘道城
单位 : 陆军军医大学第三附属医院
第一节 创伤概论 第二节 创伤的诊断与治疗 第三节 战伤救治原则
重点难点
掌握 1.创伤愈合的基本过程及影响创伤愈合的因素 2.创伤和战伤常见并发症 3.创伤救治基本流程 4.创伤急救基本技术
熟悉 创伤后全身反应
了解 1.创伤评分 2.战伤救治基本原则和救治流程
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（三）创伤并发症
感染 休克 脂肪栓塞综合征 应激性溃疡 凝血功能障碍 器官功能障碍 创伤后应激障碍
第二节
创伤的诊断与治疗
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（一）受伤史
一、创伤的诊断
1. 受伤情况：致伤原因 受伤的时间和地点 受伤时的体位
2. 伤后表现及其演变过程
3. 伤前情况
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一、创伤的诊断
胸外心脏按压
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2.通气 呼吸道阻塞原因 ①异物阻塞：多见于颌面部及颈部伤 ②血肿压迫：多见于颈部血管伤 ③气管受损：多见于颈部伤 ④伤员昏迷：多见于颅脑伤 ⑤喉及气道黏膜水肿：多见于吸入性烧伤 ⑥肺出血或支气管损伤：多见于肺爆震伤
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提 颏 法 通 气
托 下 颌 法 通 气
第三节
战伤救治原则
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一、战伤救治特点
大批伤员 野战环境（气候，地形，常需转移） 资源有限（人员，物资缺乏） 分级救治（伤员需多次转运）
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二、火器伤处理原则
（一）组织损伤分区
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一、火器伤处理原则
（二）处理策略
全面了解伤情 优先处理危及生命的损伤 积极抗休克 早期抗感染 伤口处理：早期清创，延期缝合
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思考题答案
1.创伤的分类 一是按致伤机制分类，可分为挫伤、擦伤、刺伤、切割伤、挤压伤、撞击伤、火器伤等； 二是按受伤部位分类，可分为头部伤、颌面部伤、颈部伤、胸(背)部伤、腹(腰)部伤、骨 盆伤、脊柱脊髓伤、四肢伤和多发伤； 三是根据伤后皮肤有没有伤口，分为闭合伤和开放伤。 2.创伤急救的技术 通气，止血，包扎，固定，搬运，后送，心肺复苏。
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二、创伤的处理
（五）软组织闭合性创伤的治疗
1. 临床表现：局部疼痛、肿胀、触痛，或有皮肤发红
继而转为皮下青紫瘀斑
2. 治疗:
常用物理疗法（初期局部冷敷，后期热敷或理疗）
挫伤后有血肿形成时，官有无损伤
闭合性骨折和脱位应予以复位后固定制动
重要部位闭合性创伤，须仔细检查诊断、治疗