【人卫第九版普外科】第十二章 创伤
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（二）体格检查
1. 初步检查（初次评估）：一般按照“ABCDEF”的顺序进行检查。
2. 详细检查（二次评估）：可按照“CRASH PLAN”的检诊程序，心脏（C）、 呼吸（R）、腹部（A）、脊柱（S）、头部（H）、骨盆（P）、肢体（L）、动脉 （A）、检诊程序神经（N） 。 3. 伤口检查：伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、 异物存留及伤道位置等。
分值越大，创伤越重
分值越大，创伤越重 分值越小，创伤越重 分值越小，创伤越重 分值越小，创伤越重 分值越大，创伤越重 分值越大，创伤越重
院内 评分
解剖要点评分（AP） 生存概率（Ps）
急性生理与既往健康状况评估 （APACHE）
解剖部位+损伤性质
分值越大，创伤越重
解剖部位+生理指标+年龄/ 分值越小，创伤越重 损伤类型
第十二章
创伤
作者 : 肖南 宗兆文 刘道城
单位 : 陆军军医大学第三附属医院
第一节 创伤概论 第二节 创伤的诊断与治疗 第三节 战伤救治原则
重点难点
掌握 1.创伤愈合的基本过程及影响创伤愈合的因素 2.创伤和战伤常见并发症 3.创伤救治基本流程 4.创伤急救基本技术
熟悉 创伤后全身反应
了解 1.创伤评分 2.战伤救治基本原则和救治流程
⑤ 取出游离污染的碎骨片 注意：与骨膜相连的大骨片应保留
外科学（第9版）
⑥ 彻底止血后，用生理盐水反复冲洗伤腔
⑦ 骨折对位
外科学（第9版）
⑧ 缝合筋膜
⑨ 缝合伤口，并置引流条 注意：此方法仅适于平时创伤清创
如伤口张力大，可行减张缝合
外科学（第9版）
战伤伤口不行一期缝合，可用疏松填塞和（或）放置引流条 注意：头、手、面和会阴部伤口可行一期缝合
清洗周围皮肤，取出明显可 见的异物、血块及脱落的组 织碎片，常规消毒铺巾
外科学（第9版）
② 沿原伤口切除创缘皮肤1~2mm，必要 时可扩大 注意：肢体部位应沿纵轴切开 经关节的切口应作S形切开
③ 切开深筋膜
外科学（第9版）
④ 切除失活组织, 清除血肿、凝血块 和异物，对损伤的肌腱和神经可酌 情进行修复或仅用周围组织掩盖
生理指标+年龄+既往健康 分值越大，创伤越重
外科学（第9版）
二、创伤病理
（一）创伤反应
1. 局部反应：炎症反应 2. 全身反应：非特异性应激反应
（二）伤口愈合
1.一期愈合：清洁伤口的愈合 2.二期愈合：感染伤口的愈合
外科学（第9版）
一期愈合伤口 （瘢痕组织少，多见于清洁伤口愈合）
二期愈合伤口 （特点是瘢痕组织多，多见于感染伤口愈合）
单人搬运
外科学（第9版）
（二）进一步救治
二、创伤的处理
1. 判断伤情：①致命性创伤, 手术治疗
②平稳伤员，观察或复苏，作好手术准备
③潜在性创伤，密切观察，进一步检查
2. 呼吸支持: 胸腔穿刺排气或闭式引流；供氧
3. 循环支持: 积极抗休克
4. 镇静止痛：哌替啶75～100mg 或盐酸吗啡5～10mg
外科学（第9版）
二、创伤的处理
（四）损害控制外科策略
损害控制外科（damage control surgery， DCS）策略，其是针对严重创伤病人处于生 理极限时采用的早期简化手术、复苏待病人 生理紊乱得到适当纠正、全身情况改善后再 行确定性手术的救治策略。
低温
二次打 击
凝血 障碍
代谢性 酸中毒
外科学（第9版）
（三）创伤并发症
感染 休克 脂肪栓塞综合征 应激性溃疡 凝血功能障碍 器官功能障碍 创伤后应激障碍
第二节
创伤的诊断与治疗
外科学（第9版）
（一）受伤史
一、创伤的诊断
1. 受伤情况：致伤原因 受伤的时间和地点 受伤时的体位
2. 伤后表现及其演变过程
3. 伤前情况
外科学（第9版）
一、创伤的诊断
胸外心脏按压
外科学（第9版）
2.通气 呼吸道阻塞原因 ①异物阻塞：多见于颌面部及颈部伤 ②血肿压迫：多见于颈部血管伤 ③气管受损：多见于颈部伤 ④伤员昏迷：多见于颅脑伤 ⑤喉及气道黏膜水肿：多见于吸入性烧伤 ⑥肺出血或支气管损伤：多见于肺爆震伤
外科学（第9版）
提 颏 法 通 气
托 下 颌 法 通 气
外科学（第9版）
思考题答案
1.创伤的分类 一是按致伤机制分类，可分为挫伤、擦伤、刺伤、切割伤、挤压伤、撞击伤、火器伤等； 二是按受伤部位分类，可分为头部伤、颌面部伤、颈部伤、胸(背)部伤、腹(腰)部伤、骨 盆伤、脊柱脊髓伤、四肢伤和多发伤； 三是根据伤后皮肤有没有伤口，分为闭合伤和开放伤。 2.创伤急救的技术 通气，止血，包扎，固定，搬运，后送，心肺复苏。
外科学（第9版）
一、创伤的诊断
（三）辅助检查
1. 实验室检查：常规检查，电解质检查 2. 穿刺和导管检查 3. 影像学检查：X线平片、MRI、CT
外科学（第9版）
一、创伤的诊断
（四）创伤检查的注意事项
1. 首先抢救危重情况（窒息、大出血、心搏骤停等） 2. 检查步骤尽量简捷，勿因检查而加重损伤 3. 重视症状明显的部位 4. 接收批量伤员时，不可忽视异常安静的病人 5. 密切观察，争取尽早确诊 6. 生命体征相对平稳，进行影像学检查
第三节
战伤救治原则
外科学（第9版）
一、战伤救治特点
大批伤员 野战环境（气候，地形，常需转移） 资源有限（人员，物资缺乏） 分级救治（伤员需多次转运）
外科学（第9版）
二、火器伤处理原则
（一）组织损伤分区
外科学（第9版）
一、火器伤处理原则
（二）处理策略
全面了解伤情 优先处理危及生命的损伤 积极抗休克 早期抗感染 伤口处理：早期清创，延期缝合
闭合伤—挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、 闭合性骨折、闭合性内脏伤等。 开放伤—擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤。
（四）按伤情轻重
轻度、中度、重度伤
外科学（第9版）
根据伤口（伤道）情况可分为： 切线伤：体表切线方向沟槽伤道 贯通伤：有入口和出口 盲管伤：有入口无出口（也称穿透伤） 反跳伤：入口和出口集中于一点
外科学（第9版）
二、创伤的处理
（一）急救
1. 复苏：用于心跳、呼吸骤停时
胸外心脏按压：一手掌根部置于伤员胸骨中、下1/3交 界处，另一手掌呈直角交叉压于其上，前臂与伤员胸部 垂直，以上身前倾的力量向脊柱方向按压。速度为每分 钟大于100次，按压/松开时间1：1，每按压30次，行 人工呼吸2次。 必要时行电击除颤。
外科学（第9版）
5.创伤急救程序
评估有无威胁 生命的状态？
无
1.CT等评估有 无内脏损伤？ 2. 完善评估
和诊断。
无
有 处理休克等威胁生命的状况
有
处理内脏伤，二期处理骨盆骨折
并发症预防和处理；损伤的确定性治疗
外科学（第9版）
6.大批伤员救治时应注意 需要将有限的资源首先用于最需要救治和救治效果最显著的伤员，使绝大多 数伤员获益；检伤分类；紧急救治前移。
外科学（第9版）
3.清创步骤 覆盖伤口；切除创缘，切开深筋膜；切除失活组织, 清除血肿、凝血块和异物；取出游离 污染的碎骨片；彻底止血后，冲洗伤腔；骨折对位；缝合筋膜；缝合伤口，并置引流条。 4.平时创伤清创与战伤伤口清创的区别 战伤伤口不行一期缝合，可用疏松填塞和（或）放置引流条（注意：头、手、面和会阴部 伤口可行一期缝合）。
外科学（第9版）
二、创伤的处理
（五）软组织闭合性创伤的治疗
1. 临床表现：局部疼痛、肿胀、触痛，或有皮肤发红
继而转为皮下青紫瘀斑
2. 治疗:
常用物理疗法（初期局部冷敷，后期热敷或理疗）
挫伤后有血肿形成时，可加压包扎
强大暴力所致挫伤，检查深部组织器官有无损伤
闭合性骨折和脱位应予以复位后固定制动
重要部位闭合性创伤，须仔细检查诊断、治疗
第一节
创伤概论
外科学（第9版）
（一）按致伤机制
挫伤 擦伤 刺伤 切割伤 挤压伤 撞击伤 火器伤
一、创伤分类
外科学（第9版）
（二）按受伤部位
头部伤 颌面部伤 颈部伤 胸（背）部伤 腹（腰）部伤 骨盆伤 脊柱脊髓伤 四肢伤 多发伤
一、创伤分类
外科学（第9版）
一、创伤分类
（三）按伤后皮肤或黏膜完整性
创伤的概念和分类，致伤因子致伤作用机制， 创伤愈合的类型； 创伤病史和临床表现； 创伤救治基本流程； 战伤的救治原则和组织。
外科学（第9版）
思考题Fra Baidu bibliotek
1. 简述创伤的分类。 2. 创伤急救的技术有哪些？ 3. 简述清创步骤。 4. 平时创伤清创与战伤伤口清创的区别。 5. 创伤急救程序如何？ 6. 大批伤员救治时应注意什么？
根据伤口（伤道）情况分类
外科学（第9版）
评分 类型
评分方法
创伤指数（TI）
院前 评分
院前指数（PHI） 创伤积分（TS） 修正创伤积分（RTS） CRAMS评分 简明损伤定级（AIS） 损伤严重度评分（ISS）
评分依据
判断依据
生理指标+损伤部位+损伤 类型 生理指标+损伤类型 生理指标 生理指标 生理指标+损伤部位 解剖部位+损伤性质 解剖部位+损伤性质
外科学（第9版）
二、创伤的处理
（六）开放性创伤的处理
1. 清洁伤口： 无菌手术切口，可以直接缝合
2. 2. 污染伤口: 细菌污染但尚未构成感染
3.
清创后一期缝合或二期缝合
4. 3. 感染伤口: 伤口已发生感染
5.
先引流，再作其他处理
外科学（第9版）
（七）清创术
二、创伤的处理
1. 时机：伤后6~8小时内，越早越好 2. 2. 步骤①：先用无菌敷料覆盖伤口，
5. 防治感染：破伤风抗毒素, 抗生素
6. 密切观察：监测和进一步检查
7. 支持治疗：维持水、电解质和酸碱平衡，营养支持
外科学（第9版）
二、创伤的处理
（三）批量伤员的救治
伤员分类
轻度伤
归队
中、重度伤
必要的紧急救治，稳定伤情 后 送
进一步分类
批量伤员的救治
外科学（第9版）
检伤分类 • 第一类 红色 伤势严重，威胁生命，需紧急救治 • 第二类 黄色 伤势较重，暂无生命危险 • 第三类 绿色 伤势较轻，独自处理，自行转院 • 第四类 黑色 已死亡或无法救治
口咽通气管通气
外科学（第9版）
喉罩通气
环甲膜穿刺通气
外科学（第9版） 3.止血
指压止血法 （用于动脉出血的临时止血）
外科学（第9版） 4.包扎
三角巾头部包扎法
三角巾风帽式包扎法
外科学（第9版） 5.固定
卷式可塑性夹板固定方法 （该方法一般作为现场临时固定，到达医院后应改用制式固定）
外科学（第9版） 6.搬运
1. 初步检查（初次评估）：一般按照“ABCDEF”的顺序进行检查。
2. 详细检查（二次评估）：可按照“CRASH PLAN”的检诊程序，心脏（C）、 呼吸（R）、腹部（A）、脊柱（S）、头部（H）、骨盆（P）、肢体（L）、动脉 （A）、检诊程序神经（N） 。 3. 伤口检查：伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、 异物存留及伤道位置等。
分值越大，创伤越重
分值越大，创伤越重 分值越小，创伤越重 分值越小，创伤越重 分值越小，创伤越重 分值越大，创伤越重 分值越大，创伤越重
院内 评分
解剖要点评分（AP） 生存概率（Ps）
急性生理与既往健康状况评估 （APACHE）
解剖部位+损伤性质
分值越大，创伤越重
解剖部位+生理指标+年龄/ 分值越小，创伤越重 损伤类型
第十二章
创伤
作者 : 肖南 宗兆文 刘道城
单位 : 陆军军医大学第三附属医院
第一节 创伤概论 第二节 创伤的诊断与治疗 第三节 战伤救治原则
重点难点
掌握 1.创伤愈合的基本过程及影响创伤愈合的因素 2.创伤和战伤常见并发症 3.创伤救治基本流程 4.创伤急救基本技术
熟悉 创伤后全身反应
了解 1.创伤评分 2.战伤救治基本原则和救治流程
⑤ 取出游离污染的碎骨片 注意：与骨膜相连的大骨片应保留
外科学（第9版）
⑥ 彻底止血后，用生理盐水反复冲洗伤腔
⑦ 骨折对位
外科学（第9版）
⑧ 缝合筋膜
⑨ 缝合伤口，并置引流条 注意：此方法仅适于平时创伤清创
如伤口张力大，可行减张缝合
外科学（第9版）
战伤伤口不行一期缝合，可用疏松填塞和（或）放置引流条 注意：头、手、面和会阴部伤口可行一期缝合
清洗周围皮肤，取出明显可 见的异物、血块及脱落的组 织碎片，常规消毒铺巾
外科学（第9版）
② 沿原伤口切除创缘皮肤1~2mm，必要 时可扩大 注意：肢体部位应沿纵轴切开 经关节的切口应作S形切开
③ 切开深筋膜
外科学（第9版）
④ 切除失活组织, 清除血肿、凝血块 和异物，对损伤的肌腱和神经可酌 情进行修复或仅用周围组织掩盖
生理指标+年龄+既往健康 分值越大，创伤越重
外科学（第9版）
二、创伤病理
（一）创伤反应
1. 局部反应：炎症反应 2. 全身反应：非特异性应激反应
（二）伤口愈合
1.一期愈合：清洁伤口的愈合 2.二期愈合：感染伤口的愈合
外科学（第9版）
一期愈合伤口 （瘢痕组织少，多见于清洁伤口愈合）
二期愈合伤口 （特点是瘢痕组织多，多见于感染伤口愈合）
单人搬运
外科学（第9版）
（二）进一步救治
二、创伤的处理
1. 判断伤情：①致命性创伤, 手术治疗
②平稳伤员，观察或复苏，作好手术准备
③潜在性创伤，密切观察，进一步检查
2. 呼吸支持: 胸腔穿刺排气或闭式引流；供氧
3. 循环支持: 积极抗休克
4. 镇静止痛：哌替啶75～100mg 或盐酸吗啡5～10mg
外科学（第9版）
二、创伤的处理
（四）损害控制外科策略
损害控制外科（damage control surgery， DCS）策略，其是针对严重创伤病人处于生 理极限时采用的早期简化手术、复苏待病人 生理紊乱得到适当纠正、全身情况改善后再 行确定性手术的救治策略。
低温
二次打 击
凝血 障碍
代谢性 酸中毒
外科学（第9版）
（三）创伤并发症
感染 休克 脂肪栓塞综合征 应激性溃疡 凝血功能障碍 器官功能障碍 创伤后应激障碍
第二节
创伤的诊断与治疗
外科学（第9版）
（一）受伤史
一、创伤的诊断
1. 受伤情况：致伤原因 受伤的时间和地点 受伤时的体位
2. 伤后表现及其演变过程
3. 伤前情况
外科学（第9版）
一、创伤的诊断
胸外心脏按压
外科学（第9版）
2.通气 呼吸道阻塞原因 ①异物阻塞：多见于颌面部及颈部伤 ②血肿压迫：多见于颈部血管伤 ③气管受损：多见于颈部伤 ④伤员昏迷：多见于颅脑伤 ⑤喉及气道黏膜水肿：多见于吸入性烧伤 ⑥肺出血或支气管损伤：多见于肺爆震伤
外科学（第9版）
提 颏 法 通 气
托 下 颌 法 通 气
外科学（第9版）
思考题答案
1.创伤的分类 一是按致伤机制分类，可分为挫伤、擦伤、刺伤、切割伤、挤压伤、撞击伤、火器伤等； 二是按受伤部位分类，可分为头部伤、颌面部伤、颈部伤、胸(背)部伤、腹(腰)部伤、骨 盆伤、脊柱脊髓伤、四肢伤和多发伤； 三是根据伤后皮肤有没有伤口，分为闭合伤和开放伤。 2.创伤急救的技术 通气，止血，包扎，固定，搬运，后送，心肺复苏。
外科学（第9版）
一、创伤的诊断
（三）辅助检查
1. 实验室检查：常规检查，电解质检查 2. 穿刺和导管检查 3. 影像学检查：X线平片、MRI、CT
外科学（第9版）
一、创伤的诊断
（四）创伤检查的注意事项
1. 首先抢救危重情况（窒息、大出血、心搏骤停等） 2. 检查步骤尽量简捷，勿因检查而加重损伤 3. 重视症状明显的部位 4. 接收批量伤员时，不可忽视异常安静的病人 5. 密切观察，争取尽早确诊 6. 生命体征相对平稳，进行影像学检查
第三节
战伤救治原则
外科学（第9版）
一、战伤救治特点
大批伤员 野战环境（气候，地形，常需转移） 资源有限（人员，物资缺乏） 分级救治（伤员需多次转运）
外科学（第9版）
二、火器伤处理原则
（一）组织损伤分区
外科学（第9版）
一、火器伤处理原则
（二）处理策略
全面了解伤情 优先处理危及生命的损伤 积极抗休克 早期抗感染 伤口处理：早期清创，延期缝合
闭合伤—挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、 闭合性骨折、闭合性内脏伤等。 开放伤—擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤。
（四）按伤情轻重
轻度、中度、重度伤
外科学（第9版）
根据伤口（伤道）情况可分为： 切线伤：体表切线方向沟槽伤道 贯通伤：有入口和出口 盲管伤：有入口无出口（也称穿透伤） 反跳伤：入口和出口集中于一点
外科学（第9版）
二、创伤的处理
（一）急救
1. 复苏：用于心跳、呼吸骤停时
胸外心脏按压：一手掌根部置于伤员胸骨中、下1/3交 界处，另一手掌呈直角交叉压于其上，前臂与伤员胸部 垂直，以上身前倾的力量向脊柱方向按压。速度为每分 钟大于100次，按压/松开时间1：1，每按压30次，行 人工呼吸2次。 必要时行电击除颤。
外科学（第9版）
5.创伤急救程序
评估有无威胁 生命的状态？
无
1.CT等评估有 无内脏损伤？ 2. 完善评估
和诊断。
无
有 处理休克等威胁生命的状况
有
处理内脏伤，二期处理骨盆骨折
并发症预防和处理；损伤的确定性治疗
外科学（第9版）
6.大批伤员救治时应注意 需要将有限的资源首先用于最需要救治和救治效果最显著的伤员，使绝大多 数伤员获益；检伤分类；紧急救治前移。
外科学（第9版）
3.清创步骤 覆盖伤口；切除创缘，切开深筋膜；切除失活组织, 清除血肿、凝血块和异物；取出游离 污染的碎骨片；彻底止血后，冲洗伤腔；骨折对位；缝合筋膜；缝合伤口，并置引流条。 4.平时创伤清创与战伤伤口清创的区别 战伤伤口不行一期缝合，可用疏松填塞和（或）放置引流条（注意：头、手、面和会阴部 伤口可行一期缝合）。
外科学（第9版）
二、创伤的处理
（五）软组织闭合性创伤的治疗
1. 临床表现：局部疼痛、肿胀、触痛，或有皮肤发红
继而转为皮下青紫瘀斑
2. 治疗:
常用物理疗法（初期局部冷敷，后期热敷或理疗）
挫伤后有血肿形成时，可加压包扎
强大暴力所致挫伤，检查深部组织器官有无损伤
闭合性骨折和脱位应予以复位后固定制动
重要部位闭合性创伤，须仔细检查诊断、治疗
第一节
创伤概论
外科学（第9版）
（一）按致伤机制
挫伤 擦伤 刺伤 切割伤 挤压伤 撞击伤 火器伤
一、创伤分类
外科学（第9版）
（二）按受伤部位
头部伤 颌面部伤 颈部伤 胸（背）部伤 腹（腰）部伤 骨盆伤 脊柱脊髓伤 四肢伤 多发伤
一、创伤分类
外科学（第9版）
一、创伤分类
（三）按伤后皮肤或黏膜完整性
创伤的概念和分类，致伤因子致伤作用机制， 创伤愈合的类型； 创伤病史和临床表现； 创伤救治基本流程； 战伤的救治原则和组织。
外科学（第9版）
思考题Fra Baidu bibliotek
1. 简述创伤的分类。 2. 创伤急救的技术有哪些？ 3. 简述清创步骤。 4. 平时创伤清创与战伤伤口清创的区别。 5. 创伤急救程序如何？ 6. 大批伤员救治时应注意什么？
根据伤口（伤道）情况分类
外科学（第9版）
评分 类型
评分方法
创伤指数（TI）
院前 评分
院前指数（PHI） 创伤积分（TS） 修正创伤积分（RTS） CRAMS评分 简明损伤定级（AIS） 损伤严重度评分（ISS）
评分依据
判断依据
生理指标+损伤部位+损伤 类型 生理指标+损伤类型 生理指标 生理指标 生理指标+损伤部位 解剖部位+损伤性质 解剖部位+损伤性质
外科学（第9版）
二、创伤的处理
（六）开放性创伤的处理
1. 清洁伤口： 无菌手术切口，可以直接缝合
2. 2. 污染伤口: 细菌污染但尚未构成感染
3.
清创后一期缝合或二期缝合
4. 3. 感染伤口: 伤口已发生感染
5.
先引流，再作其他处理
外科学（第9版）
（七）清创术
二、创伤的处理
1. 时机：伤后6~8小时内，越早越好 2. 2. 步骤①：先用无菌敷料覆盖伤口，
5. 防治感染：破伤风抗毒素, 抗生素
6. 密切观察：监测和进一步检查
7. 支持治疗：维持水、电解质和酸碱平衡，营养支持
外科学（第9版）
二、创伤的处理
（三）批量伤员的救治
伤员分类
轻度伤
归队
中、重度伤
必要的紧急救治，稳定伤情 后 送
进一步分类
批量伤员的救治
外科学（第9版）
检伤分类 • 第一类 红色 伤势严重，威胁生命，需紧急救治 • 第二类 黄色 伤势较重，暂无生命危险 • 第三类 绿色 伤势较轻，独自处理，自行转院 • 第四类 黑色 已死亡或无法救治
口咽通气管通气
外科学（第9版）
喉罩通气
环甲膜穿刺通气
外科学（第9版） 3.止血
指压止血法 （用于动脉出血的临时止血）
外科学（第9版） 4.包扎
三角巾头部包扎法
三角巾风帽式包扎法
外科学（第9版） 5.固定
卷式可塑性夹板固定方法 （该方法一般作为现场临时固定，到达医院后应改用制式固定）
外科学（第9版） 6.搬运