医联体与基层医院双向转诊单

中煤矿建总医院双向转诊单（下转单存根）编号：患者姓名：性别年龄健康档案号

转往医疗机构：联系电话：

患者费别：□城镇职工□城镇居民□新农合□自费□其他：

转诊原因：

下转时病情：□好转□其它：

转诊医师签名：___________ 年月日

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中煤矿建总医院双向转诊单（下转单）编号：患者姓名：性别年龄健康档案号

转往医疗机构：联系电话：

患者费别：□城镇职工□城镇居民□新农合□自费□其他：

转诊原因：□病情好转□其它原因：

下转时情况：□痊愈□好转□其它

（科室业务章）转诊医师签名___________ 科室负责人签字：年月日

中煤矿建总医院双向转诊单（上转单存根）编号：患者姓名：性别年龄健康档案号

上转医疗机构：中煤矿建总医院联系电话： 120或3326955 患者费别：□城镇职工□城镇居民□新农合□自费□其他：

转诊原因______________________________________ 转回日期

病情转归：痊愈好转死亡

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中煤矿建总医院双向转诊单（上转单）编号：患者姓名：性别年龄健康档案号

患者费别：□城镇职工□城镇居民□新农合□自费□其他：

上转医疗机构：中煤矿建总医院联系电话： 120或3326955 转诊原因：□需进一步诊治□疑难□危重□其它：

拟转往诊治科室：是否指定接诊医师：上级医师电话：