瞳孔评估技术规范

瞳孔评估技术规范

一、操作目的

1、了解患者中枢神经系统、中毒性疾病、眼睛疾患的情况。

2、正确评估患者的瞳孔变化，为治疗和护理提供可靠的依据。

二、评估要点

1、评估瞳孔的大小、双侧瞳孔的形状。

2、评估瞳孔对光反射的情况。

三、物品准备

1、手电筒；

2、瞳孔测量尺。

四、操作要点

1、核对床号、姓名、住院号。

2、评估瞳孔的大小：评估者一手拇指、食指拨开患者上下眼睑，另一手持瞳孔测量尺，患者瞳孔与测量尺的黑圆点数值对比。

3、评估瞳孔对光反射的情况：将光源移向一侧瞳孔中央并迅速移开，瞳孔感光后迅速缩小为直接对光反射灵敏，同样的方法观察另一侧瞳孔的对光反射，未被直接照射的另一侧瞳孔同时也缩小为间接对光反射灵敏。

4、注意观察瞳孔变化提供的病情信息：1）发现突然意识丧失，一侧瞳孔散大，伴有烦躁不安、呕吐、呼吸深慢、脉搏慢、血压高，提示有脑疝形成，需要立即降颅压处理。2）发现双瞳缩小，考虑有蛛网膜下腔出血、有机磷农药中毒或使用吗啡类及冬眠类药物。3）发现针尖样瞳孔，考虑脑桥损伤、冬眠类药物中毒。动眼神经麻痹或损害时，直接对光反射、间接对光反射均消失；视神经完全性损害时，直接对光反射消失，间接对光反射存在。

5、记录：在护理记录单上准确记录瞳孔的大小、形状、对光反射等情况。

6、操作速度：完成时间5分钟以内。

五、指导要点

1、向患者或家属解释观察瞳孔的目的及意义。

2、告知患者或家属操作方法，指导患者配合。

六、注意事项

1、眼科疾病、中枢神经系统疾病、心肺复苏、大手术后、中毒、病情变化、使用麻醉镇静类或阿托品等特殊药物者，随时评估。

2、听取患者主诉，有无视物模糊，有无使用影响瞳孔的药物，如吗啡、氯丙嗪、阿托品、颠茄等药物。有无白内障、人工晶体植入等情况。

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