非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南

具体疾病的评估-心衰，心肌病
• 心衰 • 非心脏手术时心衰与预后不良有关 • 找出心衰的原因并提供最佳的药物治疗。 • BNP
• 心肌病 • 缺乏循证医学证据 • 手术前明确心肌病病因，以助于静脉内输液的处理。 • 术前应用二维彩超进行左室功能的评估
具体疾病的评估-瓣膜性心脏病
• 严重主动脉瓣狭窄极度危险，其手术死亡率约为10%。 • 如果有症状，择期非心脏手术通常应取消或推迟 • 对于非做不可的非心脏手术，择期手术前患者应行主动脉
临床特征分级
手术 危险 程度
高危
中危 功能评价
差
好
低危 功能评价
差
好
高危 取消延缓手术进一步检查 进一步检查 进一步检查 不需检查手术
中危 取消延缓手术进一步检查 不需检查手wenku.baidu.com不需检查手术 不需检查手术
低危 取消延缓手术可能检查 不需检查手术不需检查手术 不需检查手术
具体疾病的评估-冠心病
• 明确冠心病 • 心肌缺血的阈值大小 • 患者的心室功能如何 • 患者是否得到最佳的药物治疗
Clinical risk factors： ischemic heart disease, compensated or prior heart failure diabetes mellitus renal insufficiency, cerebrovascular disease
不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危险性评估
手术种类与危险程度分级
高危 (心脏事件5%)
急诊大手术,尤其老年人
主动脉、大血管及外周血 管手术 伴大量失血和液体丢失的 手术
中危 (心脏事件1%<5%) 胸腹腔内手术
颈动脉内膜剥脱术
头颈手术
骨科手术
前列腺手术
低危 (心脏事件<1%) 内镜手术
活检手术
白内障手术
乳腺手术
MET-代谢当量
• 40岁70kg男性 • 安静状态 • 1MET
心血管疾病临床危险因素分级
高危 不稳定性心绞痛
中危 稳定性心绞痛
低危 高龄、高血压和卒中史
急性（<1周）或 近期（<1月）心肌梗死
超过一个月的心肌梗死
左束支传导阻滞
失代偿性心力衰竭 有临床意义的心律失常 严重瓣膜疾病
充血性心力衰竭病史
非特异性的S-T段改变
糖尿病（尤需胰岛素治疗者） 有CAD倾向者
慢性肾功能不全（血肌酐200 >mol/L)
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围手术期治疗
• 如下情况手术前冠脉血管重建（CABG或PCI）有益（IA） 严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者 三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF＜0.50者 获益更大 二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF＜ 0.50， 或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心 绞痛患者 高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗 急性ST抬高的心梗
瓣置换术 • 经皮穿刺球囊主动脉瓣扩张术可作为过渡性方法 • 二尖瓣狭窄（轻中度）应控制围手术期心率，非心脏手术
前用外科手术纠正二尖瓣狭窄并无指征 • 二尖瓣狭窄（重度）病人可能从高风险手术前行二尖瓣球
囊扩张术或开胸外科修复术中获益 • 主动脉瓣返流推荐应注意容量控制和减轻后负荷
具体疾病的评估-心律失常和传导阻滞
• 无症状的室性心律失常，并不增加术后心脏并发症 • 通常不需要治疗，除非危及患者血流动力学 • 房颤和室上性心律失常尽管相对良性，但可能掩盖潜在的心脏问题，
例如导致心肌缺血；伴有旁路的房颤其快速心律可能恶化为室颤 • 完全性房室传导阻滞，必须行永久或临时经静脉起搏
• 起搏器患者是否有依赖 • 明确起搏器的程控调整（VOO）和电池状态 • 埋藏式心律转复除颤器（ICD）应在手术前关闭
围手术期治疗
• 双重抗血小板治疗：不能耐受 12 个月噻酚吡啶者避免 DES， 行外科手术者 考虑植入 BMS 或仅球囊扩张。
• β 受体阻滞剂：
– 接受 β 受体阻滞剂的心绞痛、 有症状心律失常、 高血压或其他 ACC/AHA 指南 I 类推荐 指征 者行外科手术继续 （Ⅰ， C）
– 术前有缺血证据的高危心脏风险者行血管外科手术给予 β 受体阻滞剂 （Ⅰ， B） 。
• 他汀（Ⅱa，B ）服用他汀并计划行非心脏手术者继续（I，B）。
PCI后外科手术时机
冠脉造影方法途径
• 股动脉
桡动脉
冠状动脉造影适应症
• 1.已知或怀疑冠心病的情况 • 2.稳定性心绞痛 • 3.不稳定性心绞痛/非ST段抬高型心肌梗塞 • 4. 急性心肌梗死 • 5.非心脏手术术前评估 • 6.心脏瓣膜病：主动脉狭窄，其他瓣膜病
冠状动脉造影
• 时间？10分钟左右 • 辐射？<<冠脉CT 5 vs 15 • 造影剂？<<冠脉CT 30ml vs 80ml • 影响外科手术？时间，肝素 • 依从性？ 桡动脉途径 vs 股动脉途径 • 诊断价值？ 金标准
具体疾病的评估-高血压
• 1级或2级高血压不是围手术期心血管并发症的独立危险因素 • 抗高血压的药物在围手术期应继续使用 • β-受体阻滞剂特别适合术前高血压的治疗 • 3级高血压应权衡降压推迟手术的潜在益处与风险 • 术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压