中国剖宫产现状与思考

剖宫产率居高不下的原因分析
适应证的扩大在上世纪80 年代前臀位和双胎并不是剖 宫产的指征，只是在有条件的前提下才考虑剖宫产， 如臀位考虑胎儿偏大，后出头困难时，双胎第一胎臀 位，第二胎为头位，考虑两胎头可能发生交锁时，方 可选择剖宫产。 目前由于家庭和社会对母儿安全完美性的期望和社会 大环境对医师的不利影响，以及因担心医疗纠纷的发 生，家庭和医师不愿承担风险，从而导致医患的意愿 一拍即合，而选择剖宫产。 随工作压力的增大和追求事业的意愿增高，导致晚婚 晚育，使高龄初产的比例明显增加。生殖医学的迅猛 发展与成熟，导致“试管婴儿”的比例上升。不论是 高 龄初产还是试管婴儿的孕妇，共同意愿是胎儿来之不 易，就出现了“珍贵儿”的概念，孕妇和家庭为了胎
剖宫产率急速上升，给社会和家庭带来 沉重的经济负担，浪费了极大的卫生资 源。作为当代的医务工作者，有责任确 保中华民族健康的延续、儿童健康成长。 由于目前尚缺少足够的循证医学证据， 只能通过前瞻性和回顾性研究，探讨剖 宫产分娩对母儿的影响，以期客观、全 面地评价剖宫产的利弊，规范剖宫产手 术指征，正确指导孕妇安全顺利分娩。
是否只有剖宫产才能保证母婴平安呢? 剖宫产对两代人身心健康和生殖健康有 何影响? 这些问题不仅是医学问题，也是一个社 会问题。因此，提高对剖宫产的正确认 识，规范剖宫产的适应证和产科行为， 对降低剖宫产率、促进阴道分娩、降低 医疗费用、合理分配医疗资源、提高产 科质量、配合医疗体制改革等，具有重 要的学术价值和社会需求
剖宫产增加到一定水平( 20% ～ 30%) ，围生 儿病死率确有明显降低，但剖宫产率继续增加 ( 40% ～ 50%) 并未继续降低围生儿病死率， 可能还会增加围生儿病死 率，同时还可导致医源性早产、新生儿损伤、 新生儿湿肺及肺透明膜病和新生儿黄疸的发生 率增加，以及新生儿的免疫功能和应激能力低 下等。 降低围生儿病死率显然不是单靠剖宫产能解决 的，应加强对高危妊娠的预防、治疗，健全保 健体系，完善产科与儿科救治体系，加强新生 儿窒息复苏的实施，尤其是完善新生儿医学的 管理。
我国剖宫产的现状
我国剖宫产率从20 世纪60 年代的5%左右上升 到90 年代初的20%，近二十年来，持续上升， 多数医院报道大约在40% ～ 60%，个别医院 甚至高达70%以上，使我国众多的孕妇放弃了 人类发展史中传统的繁衍后代的途径，同时也 给社会和家庭带来沉重的经济负担。 上海市报道，1978 ～ 1987 年的剖宫产率为15. 55%，1988 ～ 1997 年为29. 39%，20 年间产 妇死亡430 例，剖宫产产妇死亡占全部死亡产 妇的34. 88%，剖宫产产妇的死亡率为24. 05 /10 万，显著高于经阴道分娩产妇的12. 28 /10 万的死亡率，剖宫产率大于30. 00%时，剖宫 产产妇死亡相对危险性上升。
社会因素目前剖宫产指征已不是单纯医学指征 的范围，社会经济文化背景和医生的行医模式 影响着对分娩方式的合理选择。对妊娠分娩的 要求，由保证母婴安全转为在确保母亲安全的 前提下，优先考虑孩子的“质量”。 产妇为了胎儿的质量不惜牺牲自己或人为选择 出生日期和时辰而要求剖宫产，这种非医学指 征的剖宫产占相当大的比例。 应提倡在保证母婴安全的前提下尽量阴道分娩， 向孕产妇及其家属和全社会大力宣传阴道分娩 的优点，争取家庭和社会的理解和支持，同时 严格掌握剖宫产指征，提高阴道助产水平，最 大限度地保证母儿安全。
剖宫产的Baidu Nhomakorabea全性？
剖宫产对围生儿的影响剖宫产分娩对母儿就 一定安全吗? 北京妇产医院报道，剖宫产与围生儿病死率的 关系表明，1980 ～ 1984 年平均剖宫产率为19. 15%，1985 ～ 1988 年平均为25. 14%; 此期间 围生儿病死率从17. 19 ‰下降到13. 16 ‰; 1989 ～ 1992 年剖宫产率上升到35. 15%，围生 儿病死率仍在13‰左右，说明剖宫产不是降低 围生儿病死率的唯一措施，过高的剖宫产率甚 至还可使围生儿病死率上升。
剖宫产对产妇的影响剖宫产可导致产妇仰卧位低血压 综合征，若处理不及时可出现急性胎儿窘迫，同时对 母亲的生命安全也带来了极大的威胁。 剖宫产可使产妇失血量增加; 产后出血的发生率增加， 主要是子宫切口出血及血管破裂出血、子宫腔表面局 部出血、子宫收缩乏力性出血等原因的几率增加; 膀胱损伤和输尿管损伤也屡见不鲜; 羊水栓塞的几率 也增加3 ～ 5 倍; 产褥期感染和子宫切口愈合不良发生增加; 盆腔、下肢 静脉血栓栓塞增加; 再次妊娠时子宫破裂、子宫切口瘢痕部位妊娠几率增 加。
医生方面阴道分娩的影响因素复杂，过程千变万化， 很难保证分娩的顺利与安全，在目前的社会背景下， 提倡阴道分娩，降低剖宫产率使医师左右为难，对于 要求手术者费尽心机劝其阴道试产，一旦成功，分娩 者自然欢天喜地; 一旦失败，家属对医生则是 怨声载道，从而产生了医患矛盾及各种医疗纠纷。 随着医疗纠纷的逐年增多给医生带来困扰，医院、社 会和家庭不分担责任，使产科医生不得不对孕妇及其 家属的要求采取妥协态度。部分产科医生及助产士为 避免承担阴道分娩风险和医疗纠纷，也愿意选择剖宫 产，这与产妇的意愿不谋而合。 目前前次剖宫产再妊娠的瘢痕子宫，是困扰产科医生 的棘手问题。若第1胎剖宫产分娩，会给第2 胎阴道试 产带来诸多的限制，如缩宫素引产相对禁忌，潜在子 宫破裂危险等。很多孕妇惧怕发生子宫破裂或试产失 败而要求再次剖宫产术。 所以如何提高剖宫产后瘢痕子宫的阴道分娩率，也是 摆在产科医生面前的一大难题。
剖宫产术后子宫切除发生率为阴道分娩后子宫 切除的23倍。剖宫产还可增加异位妊娠、子宫 内膜异位症、腹部不适、消化不良和盆腔炎的 患病风险。说明剖宫产虽然是解决难产、缩短 产程的最佳方式，但由于产科医疗机构施术条 件、手术技术、剖宫产自身的缺陷以及个体差 异等原因，对母亲健康造成诸多长期影响，应 引起产科医生和全社会的关注。
技术的发展与成熟剖宫产术式的改进和技术的 熟练，使损伤及出血大幅度降低; 麻醉技术的 成熟时间短而快、痛苦少; 手术时间明显缩短; 腹部切口愈合快，外表美观，产妇术后不适感 明显减少，被更多的孕妇及其家属所接受。 产前胎儿监测手段的进步( 如胎心电子监护系 统、彩色多普勒超声等) ，可以随时了解胎儿 的安危状态，如胎儿窘迫、脐带绕颈、羊水和 脐血流异常等，使医生能及早发现异常情况选 择剖宫产。由于胎心监护的普及，使胎儿窘迫 存在过度诊断的现象，虽然胎心监护有一定的 假阳性，但是医生往往宁可信其有，也不愿冒 风险。
中国剖宫产现状与思考
剖宫产手术对解决难产和严重的妊娠并 发症和合并症，降低母儿发病率和死亡 率起了重要作用。 随着现代产科技术的发展和完善，剖宫 产和麻醉技术的成熟和提高，电子胎心 监护的普遍使用，使社会民众和产科医 师为了确保母儿安全，减少医疗纠纷， 从而对这些技术过分的依赖，致使剖宫 产率逐年增加，干扰了孕妇正常的分娩 过程，给妇女和儿童的生理和心理的健 康带来了严重的危害。
对降低剖宫产率的思考
如何才能降低剖宫产率? 特别是降低以社会因素为指征的剖宫产的比例 势在必行。 ①加强和完善健康教育，制定健康教育的新内 容、新方式和新途径，使产前健康教育规范化、 制度化。提高全民对分娩的正确认识，树立阴 道分娩的信心，争取家属的支持，促进阴道分 娩。 ②争取社会和媒体支持和理解，宣传剖宫产的 适应证、并发症及阴道分娩的优点。对产妇及 其家属因社会因素而要求剖宫产者尽量说服。 科学地认识剖宫产和过度医疗干预对母亲和婴 儿健康的危害，从妇女和儿童健康的长远利益 出发选择分娩方式，避免人为扩大剖宫产指征， 减少孕妇及其家属要求的不合理剖宫产。
北京妇产医院报道，在上世纪60 ～ 70 年代剖宫产率 为 2%～ 5%，维持较低的水平; 80 年代达20%，剖宫产 率 明显增加; 90 年代高达40%以上。剖宫产适应证中 社会因素上世纪70 年代为1. 4%，到90 年代上升到 10. 7%。 南方7 省市剖宫产率调查显示，1991 ～2000 年10 年间 由1991 年的18. 1%上升至2000 年的34. 7%，其中以经 济较为发达的浙江、江苏上升最为明显，分别为45. 6%、43. 2%，个别医院达67. 5%。 我国嘉兴和奉化两地报道的资料显示剖宫产率近 60%，其中孕妇要求的剖宫产( cesarean delivery on maternalrequest，CDMR) ，从1994 年的0． 8%上升 至2006年的20%，如果忽略CDMR 这一因素，则该地 区的剖宫产率为40% 左右。
美国2005 年剖宫产率为30. 2%，CDMR 仅占2. 5%。 段成钢等对分娩后42天内的300 例妇女进行调 查显示，在上海市妇产科医院分娩妇女的剖宫 产率为57. 4%; 孕妇分娩方式的选择，在怀孕 早期和中期，主要受孕妇和亲戚朋友因素影响; 而住院分娩期主要受医生的建议和周围孕产妇 选择的分娩方式影响。 WHO 对亚洲的母儿健康调查显示，我国的剖 宫产率高达46. 2%，其中无指征的剖宫产占11. 7%，成为世界之最 。
③对于医生，严格掌握剖宫产指征，在结合我国国 情的基础上，全面分析目前产科状态，综合分析目 前剖宫产率上升的原因，从产科因素、社会因素、 医源性因素和人性化角度，规范剖宫产的指征和产 妇处理指南，制定剖宫产和阴道分娩的指南和临床 路径，提高产科医生，特别是年轻医生、助产士的 阴道助产技术，进一步规范诊疗行为，降低医疗费 用，提高产科质量，确保医疗安全，最终使剖宫产 率在目前的基础上降低30% ～40%。 ④开展导乐分娩，分娩镇痛等人性化服务。消除产 妇恐惧和疼痛，树立阴道分娩的信心，提高阴道分 娩率。 ⑤行政部门参与，结合医疗体制改革，为产科医生 创造安全的医疗环境，并完善医疗保险制度及相关 法律法规。