儿科病例-2缺铁性贫血

儿科病例

姓名张××性别男年龄10月

主诉：发现面色苍白一月余。

现病史：患儿一月前因发热、咳嗽去医院就诊，当地医院发现患儿面色苍白，即给予血常规检查，谓有“贫血”给于补血药服用，药名不详。服用两天后，因患儿不适而自行停药。近一周发现患儿面色苍白加重，即来我院进一步检查。患儿无黑便、鼻血丑，发病以来食欲差，经常哭闹,小便正常。

过去史：自生后至六个月经常腹泻。无“肝炎、结核”传染病史。无药物及其他过敏史。无手术及创伤史。

个人史：第1 胎，第1 产，足月顺产，母乳喂养，未加辅食。按序进行预防接种。

家族史：父母体健，非近亲婚配。家中无类似病人。

体格检查：

T37℃, P 120 次/分， R30 次/分， BP 11 /8kPa,身高72cm, 体重9 kg

一般情况：神志清营养好面容苍白皮肤无黄染皮疹无瘀点瘀斑

浅表淋巴结：颈部可及两枚绿豆大小淋巴结腋窝未及腹股沟未及

头部：前囱平，囱门大小1×1 cm,眼脸苍白，瞳孔大小等大等圆，光反应存在，耳无溢脓，鼻无异常

口腔：颊粘膜光滑，咽无充血，扁桃体大小（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）不肿大

颈部：软√、有抵抗，气管居中，颈静脉怒张（有、无√）甲状腺不肿大胸部：胸廓对称，轻度郝氏沟

心脏：望心前区无隆起触无震颤

叩心界不扩大听无杂音

肺部：望呼吸稍促触两侧语颤对等

叩呈清音听未闻及罗音

腹部：望平坦触肝肋下2.5cm、质Ⅱ,脾肋下未及。

叩鼓音听肠鸣音存在。

四肢脊柱：无畸形

肛门外生殖器：男性会阴，无异常

神经系统：膝反射存在，克氏征（-），布氏征（-），巴氏征（-）

实验室检查

血常规：WBC4.6×109/L，N0.46，L0.54，RBC3.04×1012/L，Hb62g/L，PLT154×109/L MCV （平均红细胞容积）74 fl MCH（平均红细胞血红蛋白量）22pg MCHC（平均红细胞血红蛋白浓度）0.26

大便常规：黄软，余（-）

小便常规：各项均正常

专科特殊检查（胸透等）

胸片：正常

心电图：窦性心动过速

全套生化：均正常血清铁，6μmol/L

骨髓：增生性贫血，

入院初步诊断：缺铁性贫血

入院治疗过程：小儿生血糖浆10mlBid

VitC 0.1tid

治疗2周后，Hgb84g/L，带上药回家继续治疗。

血液专科门诊随访。

出院诊断：缺铁性贫血

＜＜临床诊疗思维指导——真实病例模拟诊疗训练＞＞

编写模型

●病人自然情况

张××，男，10月

●病人主诉

发现面色苍黄1月余。

●医生诊疗思维要点

1、围绕该病人主诉，应如何进一步问诊？

2、根据主诉和所获取的病史资料，在既往史和个人史的询问中，应重点询问哪些

内容？为什么

3、根据所获得的病史，体检中应重点检查的部位，应注意哪些阳性体征？

4、根据以上病人资料，该病人须做哪些实验室检查？若医患双方条件允许（医院

设备，患者经济等），还可做哪些特殊检查？

5、综合病史、体检、实验室检查结果，诊断为哪些疾病？

6、该病人的诊断依据、鉴别诊断是什么？

7、请列出治疗原则，开出医嘱及注意事项。

●参考答案和病人资料

答案1：应了解病人以下内容：

贫血的程度，有无出血情况及失血情况

资料1：面色苍白。无黑便，无鼻衄

答案2：应重点询问

①喂养史和添加辅食情况

②家族中有无类似病史

资料2：①母乳喂养，未及时添加辅食

②家族中无贫血患者

答案3：应重点检查的部位：

①贫血程度

②肝、脾、淋巴结肿大情况

③有无黄疸

资料3：①面色苍白，皮肤无黄染，无瘀点、瘀斑

②浅表淋巴结未及，肝脾肋下未及

答案4：应做的实验室检查：

三大常规，血清铁，骨髓检查

资料4：①血常规：WBC 4.6 ×10 9 / L N 0.46 L 0.54

RBC 3.04×10 12 / L Hb 62 g / L

plt 154×10 9 / L MCV 71 fl MCH 28 pg

②血清铁：6 umol / L

③骨髓检查：提示增生性贫血，

铁染色胞外铁（－），胞内铁（+）答案5：应诊断为：缺铁性贫血

答案6：诊断依据及鉴别诊断

—诊断依据

①小细胞低色素性贫血

②血清铁：6 umol / L （12.8—31.3 umol / L）↓

③骨髓检查：提示增生性贫血，铁染色胞外铁（－）

—鉴别诊断

①地中海贫血：有家族史，地区性比较明显。特殊面容，肝脾明显肿大。

血涂片可见靶形细胞及有核红细胞。

②肺含铁血黄素沉着症：表现为发作性苍白、无力、咳嗽，痰中可见血，

痰和胃液中可找到含铁血黄素细胞。网织红细胞增高。X线胸片肺野

中可见网点状阴影。

③铁粒幼细胞性贫血：骨髓涂片中细胞外铁明显增加，血清铁增加，总铁

结合力降低。用铁治疗无效。

③慢性感染性贫血，多呈小细胞正色素性贫血，血清铁和铁结合力皆降低，

骨髓中铁粒幼细胞增多。铁治疗无反应。

⑤铅中毒：红细胞中可见嗜碱性点彩，血清中铅含量增高，红细胞和尿

中原卜啉明显增加

答案7：治疗原则

①纠正饮食习惯

②补充铁剂（铁元素4 ~ 6 mg / kg / d

硫酸亚铁25 mg / kg / d）

③补充维生素C

医嘱：①力蜚能75 mg qd

②维生素C 0.1g tid