骨盆骨折及并发症

总结:
• • • • • 以下核心制度落实不到位 1、三级查房制度 2、会诊制度 3、不良事件上级制度 4、疑难病例讨论制度
• 谢谢！
• 辅助检查：X―ray:右髂部骨折 • CT:腹部、盆腔脏器未见明显异常，腰2-5右侧横 突骨折，右侧第十一肋骨折 • 腹部彩超：肝胆、双肾未见明显异常，未见积液。 • 治疗原则：骨科一级护理，暂禁食水，完善血RT、 血型等必要检查，生命体征监护。并给予补液， 抗炎等治疗。联系普外一科会诊(2010825 16： 00)印象:复合伤、腹壁挫伤。
骨盆的解剖
• 骨盆的组成： • 1.前面为耻骨联合的耻骨支和坐骨支环，纤 维软骨盘分开两耻骨体。 • 2．后面的骶骨与两个髂骨经骶髂关节连接， 连接结构为骨向骶髂韧带，前后骶髂韧带, 骶结节韧带，骶棘韧带如髂腰韧带。
• 这些韧带复合体为后方的骶髂复合体，提 供了稳定性，而骶髂关节体身无内在的骨 性稳定。 • 骨盆不同平面的稳定性依赖于不同的韧带。
病例分析
• 主因车祸伤一小时于2010、8、25 14；28急诊 入院。 • 查体：体温：36.4摄氏度，脉搏：65次/分，呼吸： 24次/分，血压128/70mmHg，神清语利胸部无异 常。腹部饱满，右腹有压痛，拒按,移动性浊音(-)， 肠鸣音不亢进。全身多处皮肤擦伤，尤以腰背部 为著，右髋部肿胀，局部压痛明显，骨盆挤压分 离试验(﹢)，右髋关节功能障碍，双下肢未见异 常。
• 因此，对有骶骨骨折或严重移位的骨盆骨 折，当休克恢复，病情稳定后，对下肢要 仔细检查，以便早期诊断及时处理。
盆骨骨折的治疗原则
• 稳定的无移位的骨盆骨折（Tite A型）不需 手术稳定，可采用早期活动和骨伤药治疗 即可。愈合时间4-6W • 对于旋转不稳定（TiteB型）的骨盆骨折可 用前方外固架作为最终治疗或行切开前方 钢板内固定。 • 对于TiteC型骨盆骨折需要后方固定，以恢 复垂直稳定。
骨盆骨折的并发症
• • • • • 尿道破裂 膀胱破裂 直肠破裂 血管破裂 神经损伤
尿道破裂
• 骨盆骨折移位易使后尿道损伤。临床表现：尿道 口渗血，膀胱膨胀，排尿困难，会阴部有血肿及 尿外渗等症状。尿外渗的范围，据尿道损伤的部 位而异。 • 后尿道破裂—因有三角韧带的限制，外渗尿液局 限于膀胱周围。 • 前尿道破裂—因有三角韧带的限制，外渗尿液渗 向会阴、阴囊及引茎。 • 持续自动排尿，常可使尿外渗增重。因此在未确 定诊断之前，严禁自动排尿，应早期放入留置尿 管，避免尿液外渗。
骨盆骨折及并发症
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概述 骨盆的解剖 骨盆骨折分型 骨盆骨折的并发症 盆骨骨折的治疗原则 病例分析
概述
• 骨盆骨折为高能量损伤而致。最常见的致 伤原因是机动车事故，高处坠落、摩托车 事故，汽车与行人相撞和工业挤压伤。机 动车事故受害者中发现骨盆骨折占31%， 严重骨盆骨折的死亡率10%~50%，早期死 亡率最常源于出血或闭合性脑损伤，而晚 期死亡则源于感染或多系统器官衰竭。
• 限制半骨盆外旋的主要有耻骨联合韧带， 骶棘韧带和骶髂韧带。骶结节韧带可阻止 矢状面的旋转。 半骨盆垂直移位受上述的 所有结构韧带控制。
骨盆骨折分型
• • • • Tite分型系统： A型：稳定性（后弓完整） B型：部分稳定性（后弓不完整损伤） C型：不稳定性（后弓完全损伤）
A型；稳定性（后弓完整）
处理:
• • • • • 维持生命体征平稳。 视情况及时复查CT。 病情变化随诊。 处理腹壁挫伤。 避免剧烈运动。
• 患者入院至转院共住院9天。共请相关科室 22次。住院期间病人反复诉腹胀，腹痛、 右下腹部拒按、扣。腹胀时伴气喘及心率 加快130140次/分，排便后腹胀可减轻，无 气喘，心率恢复正常，9月2日晚自患者右 大腿方内侧腹股沟下方5厘米穿刺置管引流 出黄色粪便样液体约1600毫升。9月3日 2： 30杨家相主任会诊后诊为：骨盆骨折合并 肠道损伤、肠瘘、腹膜炎。伤病情严重危 险、复杂、建议转上级住院救治。
膀胱破裂
• 膀胱破裂可分为腹膜内和腹膜外两种，在膀胱充 盈时发生骨折易造成膀胱腹膜内破裂，尿液流入 腹腔内，刺激腹膜引起腹膜炎，可发生腹痛、恶 心、呕吐、肌肉痉挛、腹壁紧张。膀胱区不膨胀 但有压痛，渗出尿液多时，可有移动性浊音，患 者不能排尿，导尿时，如果尿道未损伤，尿管可 顺利进入膀胱，但不能导出尿液或仅能导出少量 尿液。如诊断困难时，可往尿管注入50-100的生 理盐水如不能抽出等量液体，则表明膀胱已破裂。 病人可能有休克，白细胞增高，偶有发热。经抗 休克治疗，在情况好转后，立即行膀胱探查术。
血管破裂
• 多发性骨盆骨折有严重移位时，可引起盆 腔内血管破裂出血，在损伤部位及腹膜后 形成血肿，病人常陷于休克状态，出血是 来源于伤侧髂总动脉的分布局域。 • 腹主动脉在相当于第四腰椎处，分为左右 髂总动脉，髂总动脉在稍低于骶骨甲的平 面又分为髂内外动脉。
骨盆骨折引起出血的为以下几种组 织：
• • • • • 1 骨折断端 2骨盆壁血管：髂内动脉壁支 3盆腔静脉丛 4骨盆臂肌肉 5由髂内动脉支供应的盆腔脏器可因骨折端 的刺伤而出血，
• 一般腹膜后血肿病人仅有轻度休克，经抢 救后血压平稳者应密切观察。暂时不搬动 病人。在伤后病人立即陷于严重休克病人 估计出血量已超过总量的1/2，在抗休克治 疗下，血压非但不稳而且逐渐下降，血色 素继续降低，而腹膜后血肿范围不断扩大 者，应考虑手术探查，不可等待。
神经损伤
• 神经损伤比较少见，偶见于损伤严重的病人，常 被掩盖，关于神经损伤平面及部位变化不一。 • 如骶骨骨折伴有膀胱功能障碍者，则神经损伤多 在根部。有严重的半侧骨盆移位者，应考虑到可 能有腰丛或骶丛损伤，主要表现为下肢某些部位 感觉减退或消失，个别病例为感觉过敏，臀或下 肢某些肌肉萎缩、无力或麻痹，神经损伤多因骨 折移位而牵拉或骨折块的压迫所致。只要能早期 发现及时复位解除压迫，预后都较好，但时间较 长，功能也难以完全恢复。
• A1撕脱损伤 • A2直接暴力引起的髂骨翼或前弓骨折 • A3骶尾骨横形骨折
B型；部分稳定性（后弓不完整损伤）
• • • • • B1 翻书样损伤（外旋） B2侧方压缩损伤（内旋） B2—1同侧前或后方损伤 B2—2对侧（桶柄状）损伤 B3双侧损伤
C型：不稳定性（ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ弓完全损伤）
• • • • • • C1单侧 C1—1髂骨骨折 C1—2骶髂关节骨折—脱位 C1—3骶骨骨折 C2双侧，一侧为B型，一侧为C型 C3双侧
直肠破裂
• 直肠从第三骶椎平面开始，全长约12厘米，上连 乙状结肠下接肛管。直肠上1/3在腹膜内，中1/3 仅其前面有腹膜遮盖，下1/3全在腹膜外。合并直 肠破裂的病人，骨折一般都比较严重，并多合并 休克。直肠指诊时有压痛，手指染有血迹，有时 可摸到裂口。病人下腹疼痛，有里急后重感。腹 膜内破裂时有腹膜炎或腹膜刺激症状。腹膜外破 裂常发生肛门周围严重感染，无论是腹膜内外直 肠破裂，都需急诊做剖腹探查术。一方面探查腹 腔，另外可做结肠造瘘术，使大便改道，直肠裂 口做双层横向缝合，直肠内放肛管排气，胃内置 十二指肠减压。