骨盆骨折的护理

骨盆骨折的护理定义：骨盆骨折是一种严重创伤，主要由于压砸、碾轧、撞挤或高处坠落等损伤所致，多系闭合伤。

开放性骨盆骨折常合并腹腔脏器损伤。

病因：常见原因有交通事故、意外摔倒或高处坠落等。

年轻人骨盆骨折主要是由于交通事故和高处坠落引起。

老年人骨盆骨折最常见原因是摔倒。

另外女性骨盆较薄弱易于骨折脱位，所以骨盆骨折女性多见，约为男性的2-2.5倍。

解剖概要：骨盆是一个骨性环，它是由髂、耻、坐骨组成的髋骨连同骶尾骨构成的坚固骨环，后方有骶髂关节，前方有耻骨联合。

骨盆后部的主要功能是支持体重，为称重弓，前部为联结弓，起稳定和约束作用。

联结弓远不如负重弓坚强有力，耻骨支最细，为前环之弱点，最易骨折。

外伤时外力的作用方向决定骨折部位，但一般首先致联结弓骨折，当承重弓骨折时，联结弓很少不发生骨折。

骨盆对骨盆腔内的器官如生殖、泌尿器官及神经、血管有保护作用；骨盆壁与盆腔脏器、神经丛、大血管及多处静脉丛相临近，骨折时可伴有这些结构的损伤出血。

由于骨盆周围肌肉众多，血液供应丰富，骨折后易于愈合。

髋臼由髋骨、坐骨和耻骨的臼部组成。

骨折分型：从解剖结构的稳定性及治疗观点出发，将骨盆骨折分为稳定性与不稳定性两种。

（一）稳定性骨盆骨折：骨盆环的一处或几处发生骨折，但骨盆环的稳定性未遭受破坏。

（二）不稳定性骨盆骨折：骨盆的前环与后环联合损伤并发生移位，使骨盆的稳定性遭受破坏，常伴有骨盆软组织损伤，如尿道、直肠、阴道、神经等。

（三）骶骨骨折：多为直接打击所致，骶骨发生裂隙骨折，未发生变位者不影响骨盆的稳定性，严重者亦发生变位及前环骨折，就成为不稳定性骨折，移位骨折可致马尾损伤。

将髋臼骨折分为简单骨折和复合骨折，其中简单骨折包括一个柱或壁的部分或全部骨折，即后壁、后柱、前壁、前柱、横形骨折5种。

复合骨折是指含有两个以上简单骨折形式骨折，包括后柱合并后壁骨折、横形骨折合并后壁骨折、“T”形(即横形骨折合并远折段的纵形骨折)骨折、前柱或前壁合并后半横形骨折、双柱骨折5种类型。

按脱位程度可分为Ⅲ度：Ⅰ度、股骨头向中心轻微脱位，头顶部仍在臼顶负重区之下，不论复位完全与否，髋关节活动功能可基本保持。

Ⅱ度、股骨头突入骨盆内壁，头顶部离开臼顶负重区，正在内壁与臼顶之间的骨折线内，如不复位，髋关节功能受到严重破坏。

Ⅲ度、股骨头大部或全部突入骨盆壁之内，如不复位，则髋关节功能完全丧失。

临床表现：（一）疼痛广泛，活动下肢或坐位时加重，骨盆分离试验与挤压试验阳性。

（二）局部肿胀，在会阴部、耻骨联处可见皮下瘀斑。

（三）患侧肢体缩短，可用测量来度衡，用皮尺测量胸骨剑突与髂前上棘之间的距离，也可测肚脐与髂前上棘的距离，正常两侧相等。

诊断：患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压的外伤史。

X线检查可确诊。

并发症：1.腹膜后血肿：骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉丛和静脉丛，血液供应丰富，盆腔与后腹膜的间隙又系疏松结缔组织构成，有巨大空隙可容纳出血，因此骨折后可引起广泛出血（1000ml以上）。

巨大腹膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。

病人常有休克，并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状。

为了与腹腔内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内，误认为是腹腔内出血。

故必需严密细致观察，反复检查，如果合并损伤髂内、外动脉或股动脉，亦可引起盆腔内严重出血，均可表现为轻度或重度休克，甚至因失血过多而迅速致死。

2.神经损伤：多在骶骨骨折时发生，组成腰骶神经干的骶1及骶2最易受损伤，可出现臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱，小腿后方及足外侧部分感觉丧失。

骶神经损伤严重时可出现跟腱反射消失，但很少出现括约肌功能障碍，予后与神经损伤程度有关，轻度损伤予后好，一般一年内可望恢复。

3.直肠损伤：除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见的合并症，直肠破裂如发生在腹膜反折以上，可引起弥漫性腹膜炎；如发生在反折以下，则可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。

4、尿道或膀胱损伤：对骨盆骨折的病人应经常考虑下尿路损伤的可能性，尿道损伤远较膀胱损伤为多见。

患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。

双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时，尿道膜部损伤的发生率较高。

治疗：严重的骨盆骨折，常因出血性休克或其他并发症而致死亡，是一种严重损伤，对其治疗原则是：首先救治危及生命的内脏损伤及出血性休克等并发症，其次才是骨折本身。

一、骨盆骨折1.非手术治疗（1）卧床休息：骨盆边缘骨折、骶尾骨骨折应根据损伤程度卧硬板床休息3-4周，以保持骨盆的稳定。

（2）复位与固定：不稳定性骨折可用骨盆兜悬吊牵引、髋人字石膏、骨牵引等方法达到复位和固定的目的。

2.手术治疗（1）骨外固定架固定术：适用于骨盆环双处骨折病人。

（2）切开复位钢板内固定术：适用于骨盆环两处以上骨折病人，以保持骨盆稳定。

二、髋臼骨折1.对于无移位的骨折及Ⅰ度脱位的各型骨折，可采用牵引治疗。

2.Ⅱ度及Ⅲ度脱位的前柱、后柱及横骨折，入院后应尽早行骨牵引，然后根据X线片骨折类型不同，选择适当手术治疗。

手术最好在伤后1周之内进行，否则复位困难，术后继续牵引患肢8周，然后练习髋关节活动，待骨折愈合坚强后负重。

护理问题1.体液不足与骨盆骨折失血过多有关。

2.疼痛与骨折有关。

3.躯体移动障碍与神经肌肉损伤、骨牵引有关。

4.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、局部皮肤受压有关。

5.有感染的危险与长期卧床有关。

6.潜在并发症腹膜后血肿、膀胱及尿道损伤、直肠损伤、神经损伤等。

7.尿潴留与骨盆骨折有关。

8.知识缺乏缺乏康复功能锻炼知识。

护理措施：一饮食的护理：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物，如多食水果、蔬菜、豆类、肉、鱼等，忌辛、辣、煎、炸食物，嘱多饮水，蜂蜜、糖水，多吃香蕉以防止便秘。

二泌尿系统的护理鼓励患者多饮水，不输液的患者每日饮水达3000~4000ml，每日清洗会阴部2次，保持局部清洁、干燥，并用0.2％碘伏消毒尿道口2次，男性患者清洗后可用1块纱布缠绕龟头以避免被褥污染。

膀胱冲洗每日2次，每日更换引流袋，每周更换尿管并妥善固定，严格按无菌技术操作，选择粗细适宜的导尿管。

严密观察记录尿的性质、量、颜色，定时开放，每4~6h开放1次，定期做尿常规检查，发现问题及时处理。

三牵引护理由于持续牵引，病人长期卧床，活动受限，所以要防止并发症的发生。

牵引带宽度要适宜，以保证牵引的有效性。

保持病人床铺平整、干燥，牵引带平坦无褶，保护骨隆突处，定时按摩受压部位，合理使用气垫，防止压疮的发生。

下肢牵引时，必须双侧同时做牵引，以防止骨盆倾斜，肢体内收畸形。

四手术前后护理⑴手术前做好各项准备工作常规检验、皮肤准备、血型及交叉配血试验、药物过敏试验等。

⑵手术后观察生命体征、神智、伤口渗血等情况，如发现异常应及时处理。

五疼痛的护理首先要主动询问患者，了解疼痛引起的原因，早期不盲目用止痛药，因骨盆骨折患者多为多发伤及复合伤，易掩盖病情。

在了解原因情况下，要及时解除疼痛，预防一切不良因素的刺激和影响，减少搬动和骨折断端的活动，以免骨折端再擦伤血管、神经，加重或造成继发损伤，同时可以减少疼痛。

六肺部感染的护理由于患者长期卧床不能变动体位，机体免疫力下降，呼吸道分泌物增多，引流不畅，兼之导尿、液体摄入不足等原因，均易引起肺部及尿路感染。

所以要指导患者定时做深呼吸、有效咳嗽、吹气球训练，双上肢做扩胸运动，病情许可翻身时做肺部叩打，必要时予雾化吸入每日2次。

七下肢深静脉血栓的护理术后1～7d易发生下肢深静脉血栓，早期功能锻炼有助于预防血栓形成。

因此骨盆骨折内固定术后即应鼓励患者行踝关节背伸、跖屈和足趾活动。

术后第1d 起行股四头肌等长舒缩，术后第2d起行屈膝、屈髋关节活动，术后1周可取半卧位，术后2周行卧-坐体位改变训练，术后4周扶拐下床活动。

八褥疮的护理患者卧床时间长、且体位改变困难，极易发生褥疮。

应根据骨折部位，采取恰当的预防褥疮的有效措施，要保持床单清洁、干燥，及时更换。

骨突处垫以气垫、棉圈，定时翻身、按摩受压部位。

每2h托空臀部，用50%红花油按摩1次。

九心理护理由于患者损伤重、出血多，病情危急，发展迅速，且疼痛不能翻身、卧床时间较长、易出现焦虑担忧、恐惧悲观厌烦情绪。

针对患者不同的心理因素深入了解患者的心理状态，我们主动关心患者，耐心讲解与本病有关的健康知识，态度要热情诚恳。

对患者出现疼痛引起的心理问题，实施护理措施时操作规范、动作轻稳，同时耐心倾听患者的主诉，给予解释鼓励，引导其树立积极心态，从而消除患者不良心理因素，取得患者的信任，积极配合治疗和护理。

十康复功能锻炼1病人卧床休息期间，每2小时翻身一次，仰卧与侧卧交替，注意侧卧时健侧在下。

伤后早起应练习股四头肌收缩、踝关节背伸以跖屈、足趾伸屈等活动，并进行上肢的全关节活动。

2对于不影响骨盆环完整的无需复位的骨折病人，受伤一周后可做半坐位及坐位练习，同时可做髋关节、膝关节的伸屈运动。

受伤2-3周后，可逐渐下床站立及负重行走，注意逐步加大活动量及延长活动时间。

受伤3-4周后，可练习正常行走下蹲。

3对于术后病人，手术当日需绝对卧床休息,麻醉清醒后即可进行足趾活动和踝关节的背伸、拓屈活动，术后第二天起进行肌力训练, 双上肢的功能锻炼、踝关节屈伸运动及股四头肌等长收缩训练。

术后1周进行关节活动训练, 持续被动活动( CPM )。

通过持续而被动的牵引, 可活动髋、膝关节周围组织, 防止肌肉纤维组织挛缩, 可缓解骨盆骨折术后的疼痛, 减轻组织水肿, 恢复关节弹性。

CPM 作用时间长, 运动缓慢而稳定可控, 安全舒适。

术后2周可由卧位改为坐位, 逐步下地, 可根据疼痛的感觉控制用力程度。

运动幅度由小到大, 以不引起明显疼痛为宜。

开始可扶拐行走, 逐渐由部分负重过渡到完全负重（约12周）。

十一、并发症的护理1休克的护理骨折后可引起广泛出血，出血量常达1000mL以上，失血性休克是骨盆骨折最常见的并发症，在死亡原因中占69%，所以抢救休克是入院急救的重点。

快速建立双路静脉输液通道，通道宜建立在上肢，以免液体不能有效进入血液循环，必要时行深静脉插管，补充液体并加压输血，防止心力衰竭和肺水肿发生。

注意全身情况，严密监测中心静脉压、观察尿量，以正确指导输液。

动态监测并详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、SpO2、尿量、皮肤颜色和意识状态。

及时掌握病情变化，为抢救患者提供有效的治疗护理依据。

注意保暖，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，防止心、脑、肾等重要器官受到损害，提高抢救成功率。

2脏器破裂的护理由于不稳定型骨盆骨折因骨盆完整性受到破坏，容易出现多种内脏破裂及管腔脏器破裂。

但是有些内脏闭合性损伤，损伤初期出血量不多，容易被骨盆骨折伤情锁掩盖，随着损伤时间的延长，出血量的增加，患者病情加重。