肠白塞病

临床表现
严重者表现为肠出血、肠麻痹、肠穿孔、瘘管形成等。本病溃 疡罹患部位从食管到大肠全消化道都可见到。浦山等对719例 白塞病患者的分析，其中胃、十二指肠溃疡13例(1.8%)，回肠 末端多发性溃疡18例(2.5%)，便血5例(0.7%)，计36例(5%)。王 宏晋对89例白塞病分析，消化系受累者28例(31.5%)，其中口腔 溃疡最常见28例(31.5%)，食管3例(3.4%)，胃1例(1.1%)，十二指 肠1例(1.1%)，回盲部4例(4.5%)，横结肠2例(2.2%)，直肠3例 (3.4%)，肛门7例(7.9%)。
治疗
(1)氨基水杨酸制剂：
柳氮磺吡啶(SASP)是治疗本病的常用药物。文献报告单用柳 氮磺吡啶(SASP)大多数患者可控制症状。该药口服后大部分到 达结肠，经肠菌分解为美沙拉秦（5-氨基水杨酸）与磺胺吡吡 啶，前者是主要有效成分，滞留在结肠内与肠上皮接触而发挥 抗炎作用。作用机制可能是，通过影响花生四烯酸代谢的一个 或多个步骤，而抑制前列腺素合成，清除氧自由基而减轻炎症 反应以及抑制免疫细胞的免疫反应。用药方法4g/d，分4次口服； 用药3～4周症状缓解后可逐渐减量，然后改为维持量2g/d分次 口服，维持3个月至1年。
其他辅助检查
溃疡呈不规则的下陷，看上去很似Borrmann 2型或Borrmann 3 型癌的形态。单凭溃疡的形态与回盲部单纯溃疡难以区分。 3.X线检查 常在回盲部发现黏膜集中的溃疡龛影(图2)。病变 部肠管的黏膜可出现狭窄以及小肠和结肠的张力增加等。
诊断
肠型白塞病通常先出现白塞病的症状，口腔黏膜溃疡及外阴 部溃疡最为常见，以后再出现肠道病变。消化道因多发性溃疡 而出现腹痛等症状就诊。肠道病变的诊断主要依靠内镜和钡灌 肠检查。内镜见到肠管黏膜特别在回盲部有边缘清楚的圆形或 近似圆形的单个或多个溃疡，为其特征性改变。溃疡底部大多 覆以黄白苔，由于肠管变形，溃疡的观察往往不太容易。X线 检查常在回盲部发现黏膜集中的溃疡龛影。肠型白塞病半数以 上的病例不出现眼症状。
临床表现
临床表现主要症状有：
口腔黏膜的反复发作性溃疡；结节性红斑样皮疹、皮下血栓 性静脉炎、毛囊炎样皮疹、针刺试验阳性等皮肤症状；反复发 作性眼前房积脓性虹膜炎、视网膜、脉络膜炎；外阴部溃疡。 此外，往往合并有关节炎、附睾炎以及消化道、心血管、中枢 神经、呼吸系统、泌尿系统等症状作为该病的副症状。病程中 4个主症状全部出现者为该病的完全型。病程中出现3个主症状， 或是出现2个主症状加上2个副症状，或是眼的症状再加上一个 其他的主症状者为该病的不完全型。
鉴别诊断
隐窝脓肿是非特异性溃疡性结肠炎较有意义的特征。
3.克罗恩病 好发于回盲部，为节段性病变，典型者黏膜有 “铺路石”征象，全肠壁均有炎性改变是其特征性表现。肠壁 或肠系膜淋巴结可见有典型的肉芽肿改变，中心是类上皮细胞、 多核巨细胞及纤维结构，无干酪样坏死，具有诊断意义。可合 并口腔溃疡、眼炎、皮肤红斑等肠外表现，但外阴溃疡罕见。
治疗
副作用为两类，一是剂量相关副作用，如恶心、呕吐、食欲减 退、头痛、可逆性男性不育等，餐后服药可减轻消化道副作用。 另一类副作用属于过敏，有皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶 血、再生障碍性贫血等。因此，服药期间必须定期复查血象， 一旦出现此类副作用应改用其他药物。近年已研制成5-ASA的特 殊制剂，如采用高分子材料膜包裹5-ASA微粒制成的缓释片或控 释片，使能到达远端回肠和结肠发挥药效，此类制剂统称为美 沙拉嗪(mesalazine)，这类制剂在结肠内经细菌作用打断偶氮键 释出5-ASA。
诊断
所以在诊断时要详细地询问病史。对于少数患者最初以肠道溃 疡起病，往往难以确诊。
鉴别诊断
1.单纯性溃疡 原因不明，好发回盲部的圆形或卵圆形深溃疡， 组织学表现为非特异性炎症，缺乏白塞病的口腔溃疡、外阴溃 疡、眼炎等临床特异性表现。
2.非特异性溃疡性结肠炎 溃疡是从直肠始向上发展可至全结 肠，且有连续性、表浅性、弥漫性、非特异性等特点。黏膜充 血、水肿，慢性者可有假性息肉形成，肠腺隐窝底部聚集大量 中性粒细胞，形成特征性的小隐窝脓肿以及隐窝脓肿融合破溃 形成黏膜糜烂或浅溃疡，一般限于黏膜或黏膜下层。
2.内镜表现 白塞病的肠管溃疡好发于回盲部，结肠镜检查最 有意义(图1)。溃疡多发生于肠系膜附着的对侧，呈圆形、小而 深的溃疡，有多发及穿孔的倾向。仔细观察，小肠镜对发现小 肠溃疡有帮助，小肠溃疡和大肠溃疡的外观形态不同。小肠溃 疡小而深，常多发，黏膜向溃疡集中，溃疡的周边隆起不明显， 溃疡为边缘非常清楚的圆形凿出样的急性溃疡，在溃疡底部不 附有白苔，大多在2cm以下，亦有直径大到2～3cm者；内镜可 见对向溃疡中心部的黏膜明显集中，溃疡周边形成明显隆起， 为环堤状。
流行病学
我国发病率无确切Βιβλιοθήκη Baidu料，任何年龄均可患病，以女性居多。
病因
本病的病因尚不明确，有病毒、细菌、变态反应、自家免疫、 社会环境因素等学说。从免疫角度上来看，本病患者纵隔充气 造影可见胸腺增大，病理组织学发现胸腺淋巴滤泡的百分率高 达71%。在末梢血，中性白细胞的游走功能亢进，中性白细胞 内溶酶体酶活性亢进，出现免疫复合体，抑制性T细胞缺乏。
概述
由于白塞病口腔黏膜的溃疡出现率最高(95%以上)，很早以前人 们就推测胃肠黏膜也会出现溃疡。有关白塞病合并消化系统病 变的文献报告最早在1940年，1958年Behcet通过对白塞病消化 道的系统观察和研究，提出胃肠道白塞综合征(gastrointestnal Behcet’s syndrome)。鉴于消化道溃疡多发生在回盲部，1964年 豚田等提议将其改名为肠型白塞病(intestinal Behcet’s disease)， 近年文献多称肠白塞病。
并发症
严重者表现为肠出血、肠麻痹、肠穿孔、瘘管。
实验室检查
白塞病无特异血清学检查。有时有轻度球蛋白升高，血沉轻、 中度增快。约40%抗PPD抗体增高。白细胞抗原HLA-B51可阳性。
其他辅助检查
1.针刺反应 是本病目前惟一的特异性较强的试验。患者在接 受静脉穿刺、肌内注射或皮内注射后24～48h于针刺局部出现 脓疱或毛囊炎，周边红晕，称之为针刺阳性反应。
临床表现
男性患者有眼炎者多于女性。
(4)复发性外阴溃疡：
与口腔溃疡性状基本相似，只是出现的次数较少，数目亦少。 常见的是女性患者的大、小阴唇，其次为阴道，男性的阴囊和 阴茎。也可以出现在会阴或肛门周围。约75%患者有此症状。 溃疡深大，疼痛剧、愈合慢。 2.胃肠道病变特点 白塞病患者中出现消化系统症状者占 21.5%～60%，出现胃肠道病变患者的好发年龄为20～50岁，男 女比为1.4∶1。半数以上是不完全型。主要症状为右下腹痛、 腹部包块、腹部胀满、嗳气、呕吐、腹泻、便血等。
(2)皮肤病变：
临床表现
皮损发生率高，可达80%～98%，表现多种多样，有结节性红斑、 疱疹、丘疹、痤疮样皮疹、多形红斑、环形红斑、坏死性结核 疹样损害、大疱性坏死性血管炎、脓皮病等。患者可有1种或1 种以上的皮损。特别有诊断价值的皮肤体征是结节红斑样皮损 和对微小创伤(针刺)后的炎症反应。 (3)眼炎： 最为常见的眼部病变是葡萄膜炎或称色素膜炎，也有因血管 炎而造成的视网膜炎。上述情况的反复发作，可以导致严重的 视力障碍甚至失明。
临床表现
马场等分析手术的肠型白塞病131例，病变在回肠末端和盲肠 的为105例(80.2%)，提出该部位为好发部位。白鸟报告手术的 66例患者，病变在小肠者为36.4%，小肠结肠者45.6%，结肠者 16.6%，胃、十二指肠者1.5%，这些手术的病例半数以上是因为 大量便血，或者表现为急腹症、穿孔、肠梗阻及当作阑尾炎进 行的紧急手术。手术病例的40%发现肠溃疡穿孔。手术后复发， 吻合口瘘管形成，伤口裂开等需再次手术者占33.9%。病程常反 复缓解和复发交替，迁延不愈。
治疗
1.一般治疗 在活动期，应限制活动，充分休息，给予流质饮 食，待病情好转后改为富营养少渣饮食。对于剧烈腹痛和便血 的急性期，要绝对安静，给予肠外中心静脉营养或肠内营养剂。 注意纠正水、电解质平衡紊乱，贫血者可输血，低蛋白血症者 适当补充人血白蛋白。
抗生素治疗对一般病例并无指征。但对重症有继发感染者， 应积极抗菌治疗，给予广谱抗生素，静脉给药，合用甲硝唑对 厌氧菌感菌感染有效。 2.药物治疗 肠型白塞病没有特异性的药物治疗。
治疗
5-ASA新型制剂疗效与柳氮磺吡啶相仿，副作用明显减少，但价 格昂贵为其缺点，适用于对柳氮磺吡啶不能耐受者。 (2)糖皮质激素： 皮质激素一般在炎症明显时或对氨基水杨酸制剂疗效不佳者 使用。基本作用机制为非特异性抗炎和抑制免疫反应。一般在 急性期泼尼松(Prednisolone)口服40～60mg/d，炎症控制后逐渐 减量到10～15mg/d，注意减药速度不要太快以防反跳，减量期 间加用氨基水杨酸制剂逐渐接替激素治疗。长期使用对出现眼 症者会促使其恶化。
发病机制
对包括白塞病在内的炎症性肠疾病，使用鲁米诺对末梢血的 中性白细胞进行PMA刺激，对伴随其吞噬作用发出的光子量进 行化学发光研究，结果在白塞病者活性有意义地升高。此时， 由于发生活性氧，引起包括血管内皮细胞在内的组织损害。
病理上把白塞病肠溃疡分为坏死型、肉芽肿型以及混合型。 坏死型为急性、亚急性病变，肉芽肿型为慢性病变，混合型介 于二者之间。镜下可见肠黏膜水肿，黏膜固有层和黏膜下组织 内的肠淋巴管扩张。
临床表现
根据内脏系统损害的不同而分为血管型、神经型、胃肠型等。
1.主症状表现 (1)复发性口腔溃疡：
每年发作数次，发作期间在颊黏膜、舌缘、唇、软腭等处出 现多个痛性红色小结，继以溃疡形成，溃疡直径一般为2～ 3mm。有的以疱疹起病，7～14天后自行消退，不留痕迹。亦 有少数持续数周不愈最后遗有瘢痕者。溃疡此起彼伏。本症状 几见于所有患者，且是本病的首发症状。它被认为是诊断本病 的必需症状。
临床表现
3.其他系统性症状 关节病多见，少数有关节肿，以膝关节 受累多见。部分患者在疾病活动时出现发热，以低热多见，时 有高热，可有乏力、肌痛、头晕等症状。部分患者因局部血管 炎引起内脏病变。大动脉受累时可出现狭窄或形成动脉瘤。肺 血管受累则表现为咯血、气短、肺栓塞等症状。神经系统可出 现脑膜脑炎、脑干损害、良性颅内高压、脊髓损害和周围神经 病变。
发病机制
肠的血管病变为伴随溃疡出现的血管炎性变化，主要表现为血 管内膜的肥厚。以黏膜下组织的血管，特别是静脉为明显。这 种血管的病变与溃疡的大小无关，受时间推移的影响，急性期 溃疡(坏死型)的血管病变比慢性期溃疡(肉芽肿型)血管炎性病变 为轻。溃疡越深，血管病变越明显。而无溃疡的肠黏膜，多见 不到明显血管炎性变化。这种血管病变与肺结核、克罗恩病、 溃疡性结肠炎的血管病变基本上无太大差异。
4.肠结核 肠结核多继发于开放性肺结核；病变主要涉及回盲 部，有时累及邻近结肠，结核菌素试验阳性，缺乏白塞病的口 腔溃疡、外阴溃疡、眼炎等临床特异性表现。
鉴别诊断
对鉴别有困难者，建议先行抗结核治疗观察疗效。有手术适应 证者可行手术探查，病变肠段与肠系膜淋巴结病理组织学发现 干酪样坏死性肉芽肿可获确诊。 5.急性阑尾炎 急性腹痛起病，常有转移性右下腹痛，压痛限 于麦氏点，血象白细胞计数增高显著，一般无白塞病的口腔溃 疡、外阴溃疡、眼炎等临床表现可资鉴别，有时需剖腹探查才 能明确诊断。 6.其他 还应和淀粉样变病、缺血性肠炎、结肠憩室炎等鉴别。
肠白塞病
大头医生
编辑整理
英文名称
intestinal Behcet disease
别名
肠型白塞病
类别
消化科/肠道疾病/大肠疾病
ICD号
K63.8
概述
白塞病(Behcet’s disease)1937年由土耳其皮肤科医生H· Behcet 最早提出，是一种全身性、慢性、血管炎症性疾病，主要临床 表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可 累及血管、神经系统、消化道、关节、肺、肾、附睾等器官。 该病具有一定的遗传因素，病情呈反复发作和缓解的交替过程。 大部分患者预后良好，眼、中枢神经及大血管受累者预后不佳。 白塞病合并胃肠道溃疡者又称为肠白塞病(intestinal Behcet’s disease)，为白塞病的特殊类型。