克罗恩病与肠白塞病的鉴别诊断
克罗恩病的病理鉴别诊断
・746・Modern Practical Medicine,July2020,Vol.32,No.7险分层的方法，目前已被纳入2020NCCN指南。
Silva模式分为A、B、C三种,A模式的主要特征为无淋巴血管浸润，腺体与间质分界清楚，无分离腺体，形态类似原位腺癌，A模式100%为I期肿瘤，没有淋巴结转移。
C模式的特征为更广泛的淋巴血管浸润，弥漫毁损性间质浸润,C模式中17%为II和III期肿瘤，淋巴结转移率为24%O B模式介于两者之间，定义为有淋巴血管浸润，局灶性毁损性间质浸润。
如果肿瘤中存在混合型浸润模式，以最高模式定义。
三种模式中C模式预后最差，具有较高淋巴结转移的风险。
最近有文献报道,C模式还可以进一步分层，其中C模式伴有脉管侵犯和淋巴结转移的病例预后更差。
另外不同的C型浸润模式也具有不同的预后，其中弥漫毁损性浸润，微乳头结构，以及弥漫毁损和融合性浸润混合的模式预后差，但以上结果还需要更多病例的验证。
研究证实所有NHPVA的浸润模式为C模式，因此在NHPVA中Silva分型没有意义,Silva模式仅适用于HPVA,主要应用于外科切除标本、锥切或Leep标本。
对于活检标本，其判断Silva浸润模式与切除标本的一致性仅为37.5%,因此不推荐对活检标本进行浸润模式的评判。
另外，在对A模式进行评价时必须排除水平播散至子宫、输卵管，甚至卵巢的宫颈腺癌。
Silva浸润模式除预测宫颈腺癌的淋巴结转移和预后外，可能与宫颈腺癌分子学的改变有关。
Hodgson研究发现A模式(20%)发生基因突变的频率明显低于B模式(83%)和C模式(56%),B和C模式中常见突变为PIK3CA、KRAS、MET及RBI,A模式可能是一种独立的类型，应用浸润模式可以选择是否需要基因检测，以选择治疗方案和判断预后。
5小结宫颈腺癌是一组杂合性肿瘤，主要分为HPVA 和NHPVA两组，伴随HPV疫苗的使用，HPVA的发病率可能下降，而NHPVA可能不下降，但二者在常规的细胞学检查中不易辨认，可能存在漏诊的风险,同时NHPAV组中各种类型肿瘤的生物学行为和分子机制值得更多的探讨。
克罗恩病的确诊标准(一)
克罗恩病的确诊标准(一)
克罗恩病的确诊标准
什么是克罗恩病？
克罗恩病是一种慢性炎症性肠道疾病，主要发生在消化道的任何部位。
它属于自身免疫性疾病的范畴，患者往往会出现腹痛、腹泻、消化道出血等症状。
克罗恩病通常是一种持续性的疾病，但其症状的严重程度会有所不同。
确诊克罗恩病的标准
确诊克罗恩病需要综合考虑患者的症状、体征以及相关的医学检查结果。
以下是常用的确诊克罗恩病的标准：
1.临床症状：患者需出现慢性或反复性的腹痛、腹泻、体重减轻
以及消化道出血等症状。
2.肠道镜检查：包括内窥镜和结肠镜等检查方法，通过观察肠道
的炎症程度、受累区域以及病变的分布情况等来确定是否存在克罗恩病病变。
3.组织病理学检查：组织活检是确诊克罗恩病的关键步骤之一，
通过对组织标本进行显微镜下的观察，可以确定肠道黏膜的炎症病变类型、病变的程度以及存在的特征等。
4.其他医学检查：包括血液检查、粪便检查、放射学检查等，这
些检查结果能够提供克罗恩病的辅助诊断依据。
5.排除其他疾病：克罗恩病的确诊需要排除其他类似疾病的可能
性，比如溃疡性结肠炎、过敏性肠炎等。
总结
克罗恩病的确诊标准包括临床症状、肠道镜检查、组织病理学检查以及其他医学检查。
通过综合分析这些诊断依据，医生能够判断患者是否患有克罗恩病，进而制定相应的治疗方案。
如果您怀疑自己可能患有克罗恩病，建议尽早就医并进行相关检查以获得准确的诊断。
克罗恩病的诊断标准
克罗恩病的诊断标准克罗恩病是一种慢性炎症肠病，它可以影响消化道的任何部位，从口腔到肛门。
它是一种不可治愈的疾病，但可以通过药物和手术来控制症状。
诊断克罗恩病需要根据一些特定的标准，这些标准包括症状、实验室检查和影像学检查。
症状克罗恩病的症状因患者的年龄、性别、病情严重程度和病变部位而异。
一些常见的症状包括：1. 腹痛克罗恩病的腹痛通常是持续的，但其严重程度因患者而异。
腹痛可以是隐痛或剧痛，通常与进食或排便有关。
2. 腹泻克罗恩病的腹泻通常是黏液或血液混合的。
腹泻也可能伴随着腹痛和腹胀。
3. 食欲不振克罗恩病患者可能感到食欲不振或吃不下东西。
这可能是由于腹痛或腹泻引起的。
4. 体重减轻克罗恩病患者可能会因为消化不良而导致体重减轻。
实验室检查实验室检查可以帮助医生诊断克罗恩病。
一些常见的实验室检查包括：1. 血液检查血液检查可以检测克罗恩病患者的白细胞计数和红细胞沉降率。
白细胞计数通常会增加，红细胞沉降率也会增加。
2. 粪便检查粪便检查可以检测患者是否有消化道感染或炎症。
粪便中的白细胞和隐血也可能增加。
影像学检查影像学检查可以帮助医生确定克罗恩病的病变部位和病变程度。
一些常见的影像学检查包括：1. X光X光可以检测出肠道的狭窄和梗阻。
它也可以显示出肠道的炎症和溃疡。
2. CT扫描CT扫描可以显示出肠道的狭窄和梗阻。
它也可以显示出肠道的炎症和溃疡。
3. MRI扫描MRI扫描可以显示出肠道的狭窄和梗阻。
它也可以显示出肠道的炎症和溃疡。
结论诊断克罗恩病需要根据一些特定的标准，这些标准包括症状、实验室检查和影像学检查。
克罗恩病是一种慢性炎症肠病，它可以影响消化道的任何部位，从口腔到肛门。
它是一种不可治愈的疾病，但可以通过药物和手术来控制症状。
如果您有克罗恩病的症状，请及时就医。
世卫组织克罗恩诊断标准
克罗恩病根据世界卫生组织制定的诊断标准：一、非连续性或区域性肠道病变；二、肠壁全层的炎症，病变伴有脓肿及狭窄；三、病变肠段黏膜呈现铺路石样或者重型的裂隙；四、结节性非干酪性肉芽肿；
五、裂沟或瘘管形成；六、肛门的病变，包括一些难治性的溃疡，非典型的肛瘘或肛裂等。
如果综上所说的六点，具有上述的一、二、三项者为可疑，再加上四、五、六项之一，可确诊，有一、二、三项中的两项，加第四项也可以确诊。
但需要排除别的疾病，如溃疡性的结肠炎、肠结核、缺血性肠炎或者放射性肠炎，都是鉴别诊断。
克罗恩病分型标准
克罗恩病是一种炎症性肠病，主要根据其临床表现、病变部位和疾病性质进行分型。
目前，国际上普遍采用蒙特利尔分型标准对克罗恩病进行分型。
蒙特利尔分型标准将克罗恩病分为以下几种类型：
1. 回肠型（Ileal Crohn's Disease）：病变主要位于末端回肠，可伴有或不伴有回结肠受累。
2. 回结肠型（Ileocolonic Crohn's Disease）：病变涉及回肠末端和结肠，以右半结肠受累为主。
3. 结肠型（Colonic Crohn's Disease）：病变主要位于结肠，可涉及左半结肠、直肠和乙状结肠。
4. 上消化道受累型（Upper Gastrointestinal involvement）：病变涉及胃、十二指肠和食管等上消化道部位。
此外，根据疾病性质，克罗恩病可分为以下三种类型：
1. 狭窄型（Stricturing）：病变导致肠道狭窄，可能导致肠道阻塞等症状。
2. 非狭窄非穿透型（Non-stricturing，Non-penetrating）：病变不导致肠道狭窄，但可能存在炎症、溃疡等表现。
3. 穿透型（Penetrating）：病变穿透肠道壁，可能导致瘘管、脓肿等并发症。
肠型贝赫切特综合征（肠白塞病）诊断和治疗共识意见
DOI： 10.3969/j.issn.1008⁃7125.2022.12.004*原文刊载于《中华消化杂志》，经中华医学会和《中华消化杂志》编辑部授权转载#本文通信作者：钱家鸣，Email:***********************；吴开春，Email:***************.cn；陈旻湖，Email:*****************. com ·共识与指南·肠型贝赫切特综合征（肠白塞病）诊断和治疗共识意见*#中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组杨 红1 何 瑶2 王玉芳3 梁 洁4 郑 青5 刘 炜1 周炜洵1 朱庆莉1陈旻湖2 吴开春4 钱家鸣1中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院消化内科1（100730）中山大学附属第一医院消化内科2 四川大学华西医院消化内科3空军军医大学第一附属医院消化内科4 上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科5摘要 贝赫切特综合征是一类可累及全身多脏器的慢性系统性血管炎症性疾病，累及肠道者被命名为肠型贝赫切特综合征（又称肠白塞病）。
除此之外，肠白塞病还存在第Ⅱ型表现，即仅有典型肠道溃疡。
肠白塞病与克罗恩病、肠结核、肠淋巴瘤、其他有肠道表现的免疫系统疾病等鉴别困难，且目前对肠白塞病的治疗认知有限。
因此，通过证据检索和循证判断提出肠白塞病诊断和治疗共识意见对临床实践具有重要意义。
关键词 贝赫切特综合征； 肠白塞病； 诊断； 诊断，鉴别； 治疗Chinese Consensus on Diagnosis and Treatment of Intestinal Behçet’s Syndrome Inflammatory Bowel Disease Group, Chinese Society of Gastroenterology, Chinese Medical Association; YANG Hong1, HE Yao2, WANG Yufang3, LIANG Jie4, ZHENG Qing5, LIU Wei1, ZHOU Weixun1, ZHU Qingli1, CHEN Minhu2, WU Kaichun4, QIAN Jiaming1. 1Department of Gastroenterology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College, Beijing (100730); 2Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital, Sun Yat⁃sen University, Guangzhou; 3Department of Gastroenterology, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu; 4Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Air Force Medical University, Xi’an; 5Division of Gastroenterology and Hepatology, Renji Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, ShanghaiCorrespondence to:QIANJiaming,Email:***********************;WUKaichun,Email:***************.cn; CHENMinhu,Email:*****************.comAbstract Behçet’s syndrome is a kind of chronic systemic vasculitis with involvement of multiple organs. Intestinal involvement of Behçet’s syndrome is presently named as intestinal Behçet’s syndrome (disease). Recently, there is considering another kind of disease type with only typical intestinal ulcers. Since it is difficult to differentiate intestinal Behçet’s syndrome from Crohn’s disease, intestinal tuberculosis, intestinal lymphoma, as well as intestinal manifestations of many other autoimmune diseases, and there is limited evidence for the therapy of intestinal Behçet’s syndrome, proposing diagnosis and treatment recommendations for intestinal Behçet’s syndrome through evidence⁃based judgment will be of great significance for clinical practice.Key words Behcet Syndrome; Intestinal Behcet Disease; Diagnosis; Diagnosis, Differential; Therapy贝赫切特综合征（又称白塞病）是一类可累及全身多脏器的慢性系统性血管炎症性疾病。
炎症性肠病的诊断与鉴别诊断
炎症性肠病的诊断与鉴别诊断炎症性肠病( inflammatory bowel disease,IBD )，指病因不明的炎症性肠病，包括溃疡性结肠炎(ulcerative coliti- ss,UC)和克罗恩病(Crohn disease,CD )。
炎症指征的基本特征是肿胀、红斑、黏液样或脓性渗出、轻度或重度上皮破坏、纤细或粗大颗粒状黏膜变形、假息肉形成、回缩和狭窄。
病因和发病机制：(1) 环境因素。
(2) 遗传因素。
(3) 感染因素。
(4) 免疫因素。
一、克罗恩病( Crohn disease,CD )，又称克隆病、局限性肠炎、肉芽肿性回肠炎等。
是病因不明的胃肠道肉芽肿性炎症疾病，与溃疡性结肠炎同属炎症性肠病。
病变特点为节段性或跳跃式分布的溃疡性病变，可发生于胃肠道的任何部位，而以回盲部最常见，大约40%病例有结肠受累，血性腹泻的比例也最高。
1、临床特点：(1) 起病隐晦，呈慢性过程，活动期与缓解期交替，患者常以腹痛、腹泻就诊。
(2) 腹痛多位于右下腹或脐周，常为痉挛性阵痛伴腹鸣，进餐后加重，排便排气后可缓解。
(3) 腹泻多呈糊状，脓血或黏液便少见。
(4) 可在右下腹或脐周扪及较固定的肿块。
(5) 部分患者可见肠瘘、肠梗阻、肛周瘘管等并发症。
2、内镜下特点：(1) 病变主要位于右半结肠，以回盲部多见。
早期溃疡呈阿弗他样或裂隙状，病变呈跳跃式，病变之间的黏膜基本正常；(2) 病程发展出现纵行溃疡。
溃疡不连续、形态不规则、大小不等，底深，多被厚苔或污苔，非对称样肠壁受累；(3) 因为黏膜下层高度充血水肿而使黏膜隆起，呈鹅卵石样改变，卵石之间常为溃疡；(4) 并发瘘管形成是进展期克罗恩病的一个特征性表现；(5) 肠狭窄：典型者为末端回肠的管型狭窄，狭窄处肠壁弥漫性增厚，犹如消防水管；(6) 急性期后多发炎性息肉和明显的瘢痕形成。
3、诊断要点：(1) 克罗恩病的诊断需密切结合临床、内镜、影像学、组织活检所见进行综合分析，因本病无特征性，单纯依赖某一项检查容易造成误诊。
克罗恩病的病理鉴别诊断
克罗恩病的病理鉴别诊断发布时间：2021-11-02T05:44:43.575Z 来源：《中国医学人文》2021年23期作者：李腾仙杨茂[导读] 克罗恩病是一种慢性复发性肠道炎性肉芽性疾病，至今尚未明确发病原因，有学者认为可能与遗传、免疫及感染相关。
李腾仙杨茂贵州中医药大学第一附属医院贵州贵阳 550001【摘要】克罗恩病是一种慢性复发性肠道炎性肉芽性疾病，至今尚未明确发病原因，有学者认为可能与遗传、免疫及感染相关。
该疾病会累及小肠和结肠，通常难以治愈，有较高的复发概率，现阶段临床中没有单独一个指标可以明确诊断出克罗恩病，需结合组织学、内经外观、外科表现、放射学、血清学及患者临床症状综合判断，且该疾病与肠结核、溃疡性结肠炎、急性阑尾炎等多种疾病具有相似性，鉴别诊断尤为重要。
基于此，本文重点分析克罗恩病的病例鉴别诊断，以供参考。
【关键词】克罗恩病；病理；鉴别诊断克罗恩病的病理学基础是肠道粘膜反复发作的慢性炎症，其组织学特征具有多样性，其中最突出的特点就是肠系膜侧纵行溃疡，以及呈跳跃性、节段性分布的病变，在内镜下可以见到局灶或片状慢性炎症、局灶或片状隐窝结构、非干酪样肉芽肿、粘膜基底部浆细胞增多、幽门腺化生、淋巴滤泡增生等[1]。
目前临床诊断克罗恩病还缺乏最低形态学标准，故病理鉴别诊断对于临床综合诊断该疾病具有突出价值。
1.肠结核肠结核患者大多既往或当下有肠外结核病史，主要是由于巨噬细胞吞噬结核分枝杆菌引起巨噬细胞发生增生反应、聚集所形成的肉芽肿病变，其主要病理表现是干酪样肉芽肿，其位置多在粘膜下层，周围可见大量浸润细胞的炎症反应，部分还会伴有纤维化改变，因此，只要找到抗酸杆菌或是在显微镜下可见干酪样坏死便可确诊肠结核[2]。
肠结核在临床表现上很少会有腹腔脓肿、瘘管以及肛门周围病变，但克罗恩病会有。
克罗恩病的主要病理特征则是局灶性的慢性炎症与非干酪样肉芽肿，其肉芽肿一般较小，少且分散，临床大量病例分析发现，仅有不到三分之一的病例能够在组织活检中见到肉芽肿，其数量与肠壁炎症、继发纤维组织增生三者之间无明显相关性，炎症分布也不以肉芽肿为中心。
克罗恩病病理诊断标准
克罗恩病是一种慢性炎症性肠病，其病理诊断标准主要包括以下几个方面：1.肠壁炎症：克罗恩病的肠壁炎症是其最典型的病理特征之一。
肠壁炎症包括黏膜下层和肌层的炎症细胞浸润，如淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞等，同时伴随有大量的淋巴滤泡形成。
2.肠腺结构的改变：克罗恩病的肠腺结构发生了明显的改变，如腺管萎缩、腺泡扩张、腺体数目减少等。
3.肠壁水肿：克罗恩病的肠壁水肿比较明显，肠壁增厚，黏膜下和肌层内均有水肿。
4.淋巴滤泡增生：克罗恩病的肠壁炎症常伴随有大量淋巴滤泡的形成，淋巴滤泡大小不一，有时会融合成更大的淋巴滤泡。
5.肠壁纤维化：克罗恩病的肠壁纤维化比较明显，肠壁增厚，黏膜下和肌层内均有纤维化。
以上这些病理特征都可以作为克罗恩病的病理诊断标准，但是这些特征并不是克罗恩病独有的，也可能出现在其他肠道疾病中，因此需要结合临床表现、影像学和实验室检查等多方面的信息进行综合分析和诊断。
克罗恩病的诊断与鉴别
克罗恩病的诊断与鉴别作者：暂无来源：《家庭医学（上半月）》 2021年第6期副主任医师安萍主任医师罗和生（武汉大学人民医院湖北武汉 430000）克罗恩病是一种炎症性肠道疾病，以胃肠道任何部位的慢性炎症为特征，具有进行性和破坏性，在全球范围内发病率呈上升趋势。
克罗恩病的诊断依赖于症状、放射学、内镜检查和组织学标准的结合，同时侵入性较小的生物标记物也正在开发当中。
内镜检查内镜检查是诊断克罗恩病的重要检查手段，消化道黏膜节段性炎症、纵行和锯齿状溃疡是典型的内镜表现。
节段性炎症表现为由正常组织区域分隔的炎症浸润黏膜。
内镜检查可以直接根据肠黏膜的表现评估克罗恩病的严重程度，尤其是末端回肠的溃疡等病变对于克罗恩病的初次诊断很重要。
因此，对疑似克罗恩病的患者应该进行内镜检查。
为了准确评估疾病活动程度，在克罗恩病患者第一次内镜检查中，即使黏膜内镜下显示无明显异常，也应对回肠末端和全结肠进行活检。
在早期克罗恩病中，病变表现为小但明显的溃疡，周边黏膜无明显异常；在中度克罗恩病中，较大溃疡形成，并可相互融合，受累肠段可形成鹅卵石样改变；而重度克罗恩病可表现为深纵溃疡。
黏膜愈合是克罗恩病的重要治疗目标，因此结肠镜检查在监测疾病活动性方面极为重要。
而对于空、回肠病变且结肠或末段回肠未累及的患者，结肠镜检查的价值极其有限，应根据患者病情，进行小肠镜或胶囊内镜的检查。
但对于存在肠道狭窄的患者，应避免胶囊内镜检查所致的胶囊嵌钝。
以外，由于克罗恩病可伴有上消化道受累，因此，患者也应进行胃镜检查，以排除或评估食管及胃相关黏膜的累及情况。
克罗恩病内镜严重程度指数（CDEIS）应用于20世纪80年代，其根据病变位置和类型对疾病程度进行分类，将病变描述为溃疡性狭窄、深溃疡和浅溃疡等，并对直肠、乙状结肠和降结肠、横结肠、升结肠和回肠的病变位置进行分类。
评分范围从0到44，评分小于6被定义为内镜缓解，小于4被定义为完全的内镜缓解。
临床上使用广泛的则是Mayo评分，用以对患者疾病严重程度及治疗效果进行评估。
克罗恩病的诊断与治疗的共识意见
克罗恩病的诊断与治疗的共识意见炎症性肠病（IBD）目前对其病因的研究虽然很多，但是具体发病原因尚有待进一步分析。
由于IBD具有进展性，并且可引起全身性症状，因此加强对其诊断和治疗的研究是很有必要的。
我国自2006年成立IBD协作组以来，相关领域专家和学者不断对IBD标准化诊治指南进行讨论，丰富其诊治意见，使其更具科学性，同时兼具普及性。
结合循证医学相关要求，针对IBD的诊断和治疗，广泛寻找支持依据。
2020年5月，国内专家对IBD的诊断和治疗提出共识意见，以IBD中的克罗恩病为例，对其诊断和治疗的共识意见进行如下分析。
1.克罗恩病诊断1.1诊断标准（1）临床表现：克罗恩病以慢性起病为主，可导致患者出现腹痛、腹泻，主要位置为右下腹、脐周，反复发作，病情严重时患者出现梗阻、肠瘘、肛门病变，同时合并高热、发育迟缓、贫血等全身性症状。
（2）影像学检查：目前，推荐采用胃肠钡剂造影检查方法，如有需要，可为患者联合钡剂灌肠进行辅助检查。
两种检查可发现狭窄、裂隙状溃疡，同时可观察到鹅卵石样改变。
同时CT、超声、MRI等影像学检查，可发现患者存在腹腔脓肿、盆腔脓肿，且肠壁有增厚表现。
（3）肠镜检查：专家共识意见中指出，对克罗恩病患者开展结肠镜检查，应保证镜体深入到末段回肠位置，进而对病变情况进行明确。
肠镜检查可观察到克罗恩病患者出现黏膜炎症，主要特征为节段性、非对称性，或有鹅卵石样改变。
如果患者合并上消化道症状，建议配合胃镜检查。
而采用超声内镜进行检查和诊断，则能够对病变范围进行确定，同时明确组织损伤深度，可及时发现腹腔内脓肿表现。
1.2诊断内容（1）病情程度：对于克罗恩病患者，其活动度、严重度均能反映出患者的病情程度，建议将两者合并使用，作为判断患者病情程度的参考依据。
在此基础上，结合患者临床表现，可将患者病情程度分为三个等级：①轻度：存在腹部压痛、包块与梗阻，但无全身性症状表现；②重度：腹痛、腹泻等症状明显，合并全身性症状，同时伴有其他并发症；③中度：介于轻度和重度之间。
IBD鉴别诊断
IBD的诊断与鉴别诊断问题（四）
有时需借助诊断性治疗， 但诊断性治疗前要排除自愈性病变
诊断性治疗: “Believe”中含了一个“lie” 诊断性治疗有效告诉我们的不一定是真相
“治愈”？ or “自愈”?
女，26岁。大便次数增多不成形1年于2014.3月首诊
2014.3.20日肠镜：回末多发0.6-1.0cm大小溃疡， 疑诊CD,美莎啦秦治疗1月余症状无改善自行停药
● 认识真正的TB与真正的CD的肠镜下表现，怎样累及自己的经验？
●不管是TB还是CD,典型肠镜下表现都只占少数，而且典型表现也不具有排他性的诊断意义， 甚至可以有交叉的结果。怎样确定典型病变的诊断价值？
文献资料的实验室结果对诊断的价值只能作参考 要认识各实验室条件差异对结果的影响
●正确认识目前我国的病理诊断价值 ●正确认识实验室检查的鉴别诊断价值 ●诊断性治疗的注意事项
克罗恩病的鉴别诊断
ITB与CD鉴别的困惑
一块啃不动的骨头
● 胃肠道临床表现相似甚至雷同 ● 内镜表现大多不典型 ● 活检病理很难找到特异性改变 ● TB相关实验室检查敏感性和特异性均不理想
ITB与CD鉴别-D的肠镜下表现，怎样累及自己的经验？
●不管是TB还是CD,典型肠镜下表现都只占少数，而且典型表现也不具有排他性的诊断意义， 甚至可以有交叉的结果。怎样确定典型病变的诊断价值？
抗TB治疗前：
腹痛10个月加重5月；午后潮热、出汗、 腹泻1月。T 38, P 90次/分。营养不良，腹 部轻度压痛，双下肢多处红斑
抗TB治疗后：
治疗5天后发热腹泻明显减轻，以后 症状虽有反复但较前减轻，体重增 加3Kg。
10
抗 结 核 个 月 后
炎症性肠病的诊断与鉴别诊断
炎症性肠病的诊断与鉴别诊断炎症性肠病（inflammatory bowel disease,IBD），指病因不明的炎症性肠病，包括溃疡性结肠炎（ulcerative coliti- ss,UC）和克罗恩病（Crohn disease,CD）。
炎症指征的基本特征是肿胀、红斑、黏液样或脓性渗出、轻度或重度上皮破坏、纤细或粗大颗粒状黏膜变形、假息肉形成、回缩和狭窄。
病因和发病机制：(1)环境因素。
(2)遗传因素。
(3)感染因素。
(4)免疫因素。
一、克罗恩病（Crohn disease,CD），又称克隆病、局限性肠炎、肉芽肿性回肠炎等。
是病因不明的胃肠道肉芽肿性炎症疾病，与溃疡性结肠炎同属炎症性肠病。
病变特点为节段性或跳跃式分布的溃疡性病变，可发生于胃肠道的任何部位，而以回盲部最常见，大约40%病例有结肠受累，血性腹泻的比例也最高。
1、临床特点：(1)起病隐晦，呈慢性过程，活动期与缓解期交替，患者常以腹痛、腹泻就诊。
(2)腹痛多位于右下腹或脐周，常为痉挛性阵痛伴腹鸣，进餐后加重，排便排气后可缓解。
(3)腹泻多呈糊状，脓血或黏液便少见。
(4)可在右下腹或脐周扪及较固定的肿块。
(5)部分患者可见肠瘘、肠梗阻、肛周瘘管等并发症。
2、内镜下特点：(1)病变主要位于右半结肠，以回盲部多见。
早期溃疡呈阿弗他样或裂隙状，病变呈跳跃式，病变之间的黏膜基本正常；(2)病程发展出现纵行溃疡。
溃疡不连续、形态不规则、大小不等，底深，多被厚苔或污苔，非对称样肠壁受累；(3)因为黏膜下层高度充血水肿而使黏膜隆起，呈鹅卵石样改变，卵石之间常为溃疡；(4)并发瘘管形成是进展期克罗恩病的一个特征性表现；(5)肠狭窄：典型者为末端回肠的管型狭窄，狭窄处肠壁弥漫性增厚，犹如消防水管；(6)急性期后多发炎性息肉和明显的瘢痕形成。
3、诊断要点：(1)克罗恩病的诊断需密切结合临床、内镜、影像学、组织活检所见进行综合分析，因本病无特征性，单纯依赖某一项检查容易造成误诊。
克罗恩病如何鉴别诊断？
克罗恩病如何鉴别诊断？1.小肠及回盲部疾病(1)急性阑尾炎：一般腹泻少见，右下腹痛比较严重，压痛及肌紧张更明显。
发病急，病程短，有发热，血白细胞增加。
但有些病例仍难准确地鉴别。
当可疑急性阑尾炎，病情重且持续时，应剖腹探查，以免阑尾坏死或穿孔造成更严重后果。
腹部CT扫描有助于两者的鉴别。
(2)肠结核：与本病不易鉴别，X线表现也很相似。
在其他部位如肺部或生殖系统有结核病灶者，多为肠结核。
结肠镜检查及活检有助鉴别，如仍不能鉴别，可试用抗结核治疗。
如疗效不显著，常需开腹探查，经病理检查才能诊断。
病理检查中，结核病可发现干酪性肉芽肿，而Crohn病则为非干酪性肉芽肿。
(3)小肠淋巴瘤：腹泻、腹痛、发热，体重下降，疲劳感更为明显，更易发生肠梗阻。
症状多为持续性，恶化较快。
腹部肿块与Crohn 病比边界较清楚，较硬，一般无压痛。
可有浅表淋巴结和肺门淋巴结肿大以及肝、脾明显肿大。
X线及小肠镜检查可发现肠腔内肿物及溃疡。
小肠活检有助于诊断。
(4)十二指肠壶腹后溃疡：十二指肠Crohn病常与消化性溃疡的症状和X线表现相似。
但Crohn病的疼痛不如十二指肠溃疡有规律。
纤维内镜检查及活检有助于诊断。
制酸剂治疗对消化性溃疡有效，而对Crohn病则无效。
(5)非肉芽肿性溃疡性空肠回肠炎：腹痛和腹泻是此病的突出表现。
体重下降，吸收不良和低蛋白血症更为明显。
小肠活检病变为弥漫性，绒毛变平和增厚，基底膜炎症浸润，黏膜溃疡。
2.结肠疾病(1)缺血性结肠炎：为血管供血障碍所致。
多见于老年人。
起病较急骤，多先有腹痛，继之腹泻便血。
病程为急性过程。
结肠镜及钡灌肠造影有助于诊断。
(2)结、直肠结核：较回盲部少见。
其特点见回肠、小肠结核。
(3)阿米巴肠炎：寻找阿米巴原虫有助于诊断，但慢性阿米巴肠炎难以找到阿米巴原虫。
据报道，血凝试验是诊断阿米巴肠炎的有用方法。
(4)结肠淋巴瘤：参见小肠淋巴瘤。
通过结肠镜及其活检一般可明确诊断。
(5)放射性结肠炎：与放射部位相一致，病变程度与放射量有关。
克罗恩病的鉴别诊断
?TB ：多为环行溃疡，边缘清晰，周围粘膜 炎性反应重，
?CD：裂隙状深溃疡比较特异；周围粘膜炎 症反应轻。
UC、 Crohn' s Disease (CD) 与TB的鉴别诊断
UC
X线特点
Fistulae
±
Stricture s
±
Intra-abdominal abscesses
±
Mesenteric inflammation
+
Atrophic area with ulcer scar +
内镜特点
Mucosal involvement
Continuous
Rectal involvement
+++
Cobblestoning
±
Longitudinal ulcer
+
Terminal ileal involvement
±
‘Ring- ' or ‘Band-shaped' ulcer ±
邹宁 刘晓红 临床内科杂志 2005
CD 与 TB 一般情况
? TB的中位数年龄 38岁，CD32.5岁 ? TB男:女约为1:4，CD男女比约为 2:1 ? CD的平均病程长于 TB ? TB 有结核中毒症状，并多有肠外结核表现；
CD活动期与缓解期交替出现，活动期有发热、 纳差、贫血等非特异全身症状。
邹宁 刘晓红 临床内科杂志 2005
肠内表现
? 共同症状：腹痛、发热、大便改变、腹 部包块等
? 共同并发症：肠梗阻、出血、穿孔、瘘 管形成等
? 区别：CD中便血相对多见，肠道内外瘘 的形成及肛门直肠周围病变是其较为 特 征性的表现
克罗恩病的鉴别诊断
克罗恩病的鉴别诊断张春霞;吴小平【摘要】临床上大多CD的肠镜不典型,与其他疾病的肠镜表现互相重叠,其鉴别诊断极为困难.其中CD与肠结核(ITB)的鉴别尤为困难又特别重要,因二者的治疗完全不同.CD与ITB有相同的好发部位和临床表现,有各自的典型肠镜表现,但不典型的病变内镜几乎无法区别时,则主要依靠病理和肠外表现等综合分析.另一个容易误诊为CD的是肠淋巴瘤,误诊最主要原因是一次活检病理往往不能发现淋巴瘤,这与活检取材及病理阅片经验有关.所以,多次多部位活检及仔细病理阅片(必要时免疫组织化学、基因重排或原位杂交)是避免淋巴瘤误诊漏诊的关键.此外,发现病变不符合典型CD表现时还应想到肠白塞病、非甾体类消炎药所致药物性肠病及其他少见原因肠病的可能,通过反复活检病理、结合各自的临床特点大都可以予以鉴别.【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2016(031)008【总页数】4页(P817-819,823)【关键词】Crohn病;诊断;诊断,鉴别【作者】张春霞;吴小平【作者单位】长沙市第三医院消化科,湖南长沙410015;中南大学湘雅二医院消化科,湖南长沙410011【正文语种】中文【中图分类】R574吴小平, 中南大学湘雅二医院消化科教授。
中华医学会消化病分会委员,中华医学会消化分会炎症性肠病(IBD)学组副组长,海峡两岸医学交流协会消化专家委员会常务委员,湖南省科技新闻学会常务理事 ,湖南省医学会理事 ,原湖南省消化学会主任委员。
《中华消化杂志》、《胃肠病学杂志》、《国际消化病杂志》、《中南大学学报》、《中国实用内科杂志》、《胃肠病与肝病杂志》、《中国医师杂志》、《临床内科杂志》、《GUT中文版》、《JCC中文版》等多种杂志编委。
克罗恩病(CD)为病因不明的肠道慢性肉芽肿性疾病，近年来发病率逐渐升高，但CD诊断缺乏金标准，临床误诊率高。
肠结核(ITB)、原发性肠道淋巴瘤(PIL)、肠白塞病(BD)均可出现腹痛、腹泻、便血等与CD类似的临床症状及相近的内镜下表现，不易辨别。
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13
38岁，女，白塞病
W.J.C 2006;12(16):2622-2624
食道散在溃疡
回肠末端散在阿弗它溃疡
横结肠纵行溃疡
文献报道的结肠表现为纵行溃疡的白塞病
115例肠道白塞病和135例CD回盲部溃疡特点（韩国）
Endoscopy,2009,41:9-16
Endoscopy,2009,41:9-16
BD:
粘膜层非特异性炎症，腺体 破坏，多量炎细胞浸润及肉 芽组织增生
CD:
粘膜层水肿，黏膜下 层大量淋巴细胞聚集， 粘膜下层明显增厚
BD与CD黏膜活检病理学的各自特点
CD：非干酪性肉芽肿 特异性较高 阳性率很低
BD：血管炎 特异性高 阳性率极低
北京协和医院： 25例内镜活检均无血管炎表现 7例术后病理3例有血管炎
谢谢！
Inflammatory Bowel Disease.2001,7(3):243-249
Behcet’s disease---肠道溃疡
回肠末端
回盲瓣
回盲部
乙状结肠
张思德等，现代消化及介入诊疗。2004,9（3）
Behcet’s disease—肠道溃疡
升结肠 地图样溃疡
乙状结肠 多发、圆形、 鸟眼状、小且浅的溃疡
BD与CD溃疡鉴别 提示BD的五个变量：
圆形溃疡 局灶单个或多 个溃疡 溃疡数少于六 个 缺乏卵石征 缺乏阿弗它溃 疡
Endoscopy,2009,41:9-16
Endoscopy,2009,41:9-16
CD与BD的鉴别点
• • • • 内镜表现 病理学改变 口腔溃疡 其它肠外表现
BD与CD黏膜活检病理学相似性 -----大量淋巴细胞浸润
CD与BD的鉴别点
• • • • 内镜表现 病理学改变 口腔溃疡 其它肠外表现
口腔溃疡的主要原因
在410例白塞病患者中，80例（19.5%）患者初始症状并无口腔 溃疡，有3例患者疾病全程均未出现口腔溃疡（Behcet’s syndrome in Korea-a look at the clinical picture）。 在2176例白塞病患者中，27%患者初始症状并无口腔溃疡表现， 甚至有5%患者自始至终均未曾出现过口腔溃疡症状。(Clinical manifestations of Behcet’s disease in Iran Analysis of 2176 cases)
白塞病的口腔溃疡
口腔克罗恩病 的各种表现
面颊粘膜卵石外观 牙龈炎
舌腹侧表面不规则浅溃疡
腭前庭的线状深溃疡
有研究发现：
20/48（41.7%）的儿童肠道CD有口腔CD表现。 其中8例行口腔活检全部（100%）发现了非干酪 性肉芽肿
BD和CD口腔溃疡的不同特点
• BD的口腔溃疡:
有小阿弗它溃疡、大阿弗它溃疡和疱疹样溃疡 大多＜10mm, 为复发性，1-2周愈合，不留疤痕 可发生在口腔的各部位 发生在软腭（有时在硬腭）和口咽部则为BD的特发部位（非BD罕见）
克罗恩病与肠白塞病的鉴别诊断
吴小平
日本白塞病研究委员会诊断标准（Fra bibliotek987）肠白塞病诊断标准
典型肠溃疡 典型肠溃疡 仅有口腔 全身性BD 溃疡 全身性BD 仅有口腔 溃疡
回盲部溃疡
非典型肠溃疡
无肠外 BD表现 无肠外 BD表现
非典型肠溃疡 仅有口腔 全身性BD 溃疡 全身性BD 仅有口腔 溃疡
BD常有而CD罕有： 假性毛囊炎 痤疮样毛囊炎 浅表栓塞性静脉炎等
肠BD与CD鉴别诊断小结
• 临床症状无特异鉴别价值 • 二者均好发于回肠末端及回盲部 • 肠BD的典型内镜表现为单个或多个圆形或椭圆型、边界清 晰的深凿样溃疡; CD典型表现为纵行溃疡和卵石征且病变呈 节段性分布 • 病变不典型时内镜无法鉴别，只能借助病理及肠外表现综 合分析 • 肠BD时绝大多数有口腔溃疡，CD累及口腔很少见。二者的 口腔溃疡有不同特点 • BD皮肤病变远较CD常见，且二者有不同特点 • BD常有生殖器溃疡，CD没有 • 皮肤针刺试验阳性对BD特异性高，但敏感性不一
• CD的口腔溃疡（口腔CD）：
溃疡多样性，阿弗它溃疡、不规则溃疡、长条线样或裂沟样 深溃疡、卵石样改变。活检有非干酪样肉芽肿
CD与BD的鉴别点
• • • • 内镜表现 病理学改变 口腔溃疡 其它肠外表现
CD与BD其它肠外表现的特点
复发性外阴溃疡: 约80％BD患者有此症状，CD患者没有 皮肤病变： BD患者远较CD患者更常见 二者均有结节红斑
CD与BD的鉴别点
• • • • 内镜表现 病理学改变 口腔溃疡 其它肠外表现
CD与BD的鉴别点
• • • • 内镜表现 病理学改变 口腔溃疡 其它肠外表现
典型的CD
典型的BD
不典型的CD
不典型的BD
韩国资料： 94例肠道BD，有96%患者存在回盲瓣病变，其中67%仅表现 为单个溃疡。广泛结肠累及者少，见于4%肠道BD者。
无肠外 BD表现 无肠外 BD表现
确诊 肠BD 确诊 肠BD
可能 肠BD 可能 肠BD
可疑 肠BD 可疑 肠BD
不是肠BD 不是肠BD
Am J Gastroenterol.2009,104:2492-2499
CD与BD的相似性
• • • • • 均具有多样性的溃疡形态 、数量及分布 病理学改变相似 胃肠道症状无特异性 肠外表现相似 放射学改变相似
回肠末端火山口样溃疡
Endoscopy. 2000 Aug;32(8):635-40
Behcet’s disease—肠道溃疡
WGJ.2012,18（7）:609-615
回肠环形溃疡
回盲部椭圆形溃疡
非 典 型 溃 疡
典 型 溃 疡
Am J Gastroenterol.2009,104:2492-2499