骨科下肢深静脉血栓的预防

下肢多见于左侧且混合型较多，男性略多于女性，下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张是下肢的三大主要 表现。另外，股青肿和股白肿是下肢的特殊类型，临床上较少见，却是紧急情况，需紧急手术取栓 ，方能挽救患肢。
的临床表现
疼痛：疼痛为最早出现的症状，多出现在小腿腓肠肌，大腿或腹股沟等部位。大多数病人自觉疼痛呈痉挛或紧 张感，活动后加剧。卧床休息或抬高患肢可减轻。一般情况下疼痛出现后逐渐加重，并持续数天。
的诊断
根据患肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张的临床表现的诊断一般不难，对临床可疑病例则需进一步通过一些特殊检查 来明确诊断。常用的检查手段有以下三种：
多普勒超声检查
Ⅰ125纤维蛋白原摄入检查
ห้องสมุดไป่ตู้
静脉造影
辅助检查：
B超：是一种无创性检查，诊断下肢具有很高的敏感性和特异性，但不能完全代替静脉造影。
顺行静脉造影：是诊断最准确的方法。
提出背景
是骨科手术后的常见并发症之一 国外文献报道 ,择期骨科手术的发生率为 5 2 % ,人工全髋关节、全膝关节置 换术为 5 0 %～ 60 % ,脊髓损伤引起瘫痪者为 75 %～ 80 % 。
病因：
血管内膜损伤，血流缓慢和血液高凝状态是血栓形成的三要素。 手术过程中的长时间仰卧，长期肢体制动或偏瘫引起腘窝部的静脉血淤滞。全麻、感染或其他增加下肢静脉容量和
骨科下肢深静脉血栓的预防
定义 病因 危险因素 分型 预防 治疗及护理
概述
定义；下肢静脉血栓是指下肢静脉血管内形成了血栓病变，往往治疗效果不佳常遗留下肢深静脉阻 塞或静脉瓣膜功能不全且急性期随时可能会由于血栓脱落而发生肺栓塞，严重时导致猝死
近年来随着下肢创伤，外伤性截瘫患者的增多以及人工髋关节，膝关节置换术后的普遍应用，在静脉血 栓栓塞性疾病发病率较高的骨科，目前的认识及受重视的程度远低于国外，不仅造成深静脉血栓形成，少 数可造成肺栓塞（ＰＴＥ）导致死亡。因此对DＶＴ的认识和掌握了解，各种DＶＴ预防方法和措施是医学 发展的必然要求。
的临床表现
肿胀：下肢肿胀为最主要的表现，除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿 胀。如果血栓位于下肢主干静脉，可迅速引起静脉回流障碍，导致患肢肿胀。病变多发于腓肠肌静脉丛或髂-股 静脉，除部分血栓可溶解或局限于发病部位外，其余血栓可能向近、远端蔓延累及整个深静脉主干而表现为整 个下肢的剧烈肿胀。
分值
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 -2
分型：
下肢深静脉血栓形成有三种类型，即周围型、中心型和混合型。 根据血栓闭塞的范围及再通情况可分为以下两型：全股型、局段型
周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现为小腿疼痛
和轻度肿胀，活动受限。症状及血栓形成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛（阳性）及腓
肠肌压痛（阳性）。
中心型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤 温度升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱 落可导致肺栓塞，威胁病人生命。
混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛 均有血栓形成，可以由周围型扩展而来 开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平 面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。 此出现临床表现及血栓形成过程的时间 一致，也可以由中心型向下扩展所致其 临床表现不易及中心型鉴别。
静脉血栓和肺栓塞的相关危险因素
年龄 预期卧床超过72小时 病史 静脉曲张 肥胖（超过理想体重的20%） 骨盆手术或髋关节置换 既往大手术史 中心静脉穿刺 创伤 大手术（＞45分钟）
急性脊髓损伤 骨盆手术或全款关节置换 恶性肿瘤 怀孕期或产后（＜一个月） 肠炎 严重感染 激素治疗 高凝状态 血型 系统性红斑狼疮 长途旅行
操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤 规范止血带的应用，最好使用电动止血带 术后抬高患肢 鼓励病人早期足踝主动活动，深呼吸咳嗽动作 尽可能早期下床活动，下肢穿抗血栓压力带 术中和术后的补液，避免脱水而增加血液粘度
早期康复活动（主动+被动）
低危1分
无需特别措施 尽早活动梯度 压力袜
的临床表现
浅静脉曲张：浅静脉曲张是浅静脉血栓形成后的激发代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，特别是髂-股静脉段 ，腹股沟的浅静脉曲张。
的临床表现
全身反应：静脉血栓形成后均会引起程度不同的全身反应，体温升高，心率增快，白细胞计数增高等。体温一 般不超过38.0℃，有些起病急促，疼痛剧烈，数小时内整个患肢出现肿胀，体温降低，发绀，足背动脉波动减 弱或消失。肿胀肢体可导致有效循环血量的丢失，严重时可导致休克的发生。
减少静脉血流的因素都可以引起静脉淤滞。内膜损伤可继发及局部因素包括血管的直接损伤。大手术后，由于 手术的打击，血液粘稠度增高。
另外，解剖因素也是下肢的重要原因，左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间，容易使左髂总静脉长期处 于前后壁接触状态，不但使左髂总静脉血流受阻，还可形成静脉腔内粘连，是下肢深静脉血栓多形成于左侧的 主要原因。
风险因素分层推荐预防方法
中危4分
尽早活动 充气压力泵或 梯度压力袜或 低剂量肝素（ ）或低分子 肝素
高危6-8分
技术手段及方法
风险因素的评估：对可疑 快速的评分判断工具表 临床评分表
临床特征 肿瘤 瘫痪、轻瘫、或近期下肢石膏固定 卧床＞3天火过去4周内接受过大型手术 沿着深静脉走形的局部压痛 整腿肿胀 单侧腿肿＞3 单侧凹陷性水肿 既往病史 伴行浅表静脉（非静脉曲张性） 其他诊断（可能性大于或等于） 临床可能性：≥3，高度可能1~2，中度可能：≤1低度可能
骨科血栓预防
机械预防：及利用肢体活动或被动装置改善肢体血流淤滞促使下肢静脉血流加速 早期康复活动（主动+被动） 逐级加压弹性袜（） 间歇充气加压装置（） 足底静脉泵（） 药物预防 联合预防
药物预防
阿斯匹林 低分子右旋糖酐 华法林 小剂量肝素 低分子肝素（速碧凝）
基本预防措施