隐适美知情同意书

隐适美lnvisalign正畸治疗知情同意书

1、隐适美简介：lnvisalign隐适美矫治技术，是一款使用一系列透明塑料，可自行摘戴的矫治器，通过缓慢逐渐移动牙齿以达到矫治错合畸形目的的正畸治疗产品。在进行正畸前常规检查及诊断设计后，医生讲将制取一副您牙列的精细硅橡胶印模，并将治疗设计一同发给实验室。实验室将牙列模型三维化并形成初步虚拟治疗方案后，医生会反复修改该治疗方案，最终达到最合理的牙齿移动过程，及最佳的治疗效果。模拟治疗方案确定后，一系列个体化定制的invisalign隐适美矫治器将被生产出来并寄至医生处。您需要两周更换至下一副新矫治器，或遵医嘱更换。您的疗程取决于您的错合畸形的严重程度。在一系列矫治器治疗完成后可能使用精细调整矫治器以达到最佳矫治效果。

2、配合：隐适美需要您确保每天戴够20-22个小时，仅在进食，刷牙及使用牙线时摘下，否则治疗效果无法保证，治疗时间也会延长。隐适美治疗虽然是一次把整个治疗的牙套生产出来，但是仍然需要医生跟踪监测治疗进程才能确保治疗效果，请您按照要求按时复诊。决定用隐适美矫正是您对自己和对医生的一个承诺。对于超过10个月无故不来复诊的患者，将视作自动终止治疗。由于患者不能很好地配合或者长期不复诊造成的损失由患者个人承担。

3、不适：戴用牙套时可能会有轻度的牙龈，唇颊粘膜刺激症状，可能出现暂时性口干或者唾液分泌过多，可能暂时性影响发音，此类不适一般会在一至两周内消失。初戴牙套及每次更换新的牙套后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续1-3天后即可缓解或消失；刚开始摘戴牙套也会稍微困难些，一般一周以后都会适应。

4、口腔卫生：虽然佩戴隐适美不影响刷牙，但我们仍然希望您每天维护好口腔卫生，每半年定期洗牙，佩戴隐适美牙套时建议喝白水，不建议喝各种饮料，尤其是碳酸饮料，否则仍然会导致牙齿脱矿，变色，龋坏，牙龈炎或牙周炎的发病。

5、是否拔牙：隐适美和固定矫治器一样是一种治疗手段和工具，不是不拔牙矫正的万能法宝，仍然有一部分病例不得不进行拔牙矫治。

6、辅助手段：由于材料本身以及可自行摘戴使得隐适美具有一定局限性，某些较难的牙齿移动可能单独依靠隐适美难以完成，因此隐适美治疗除了牙套和附件以外，根据需要可能需要粘贴舌侧扣，部分托槽，牵引钩，及应有种植钉或使用弹性牵引辅助牙齿移动。

7、调合：治疗过程中咬合改变可能造成暂时性不适，正畸治疗过程中或治疗后可能需要对某些牙齿进行调合。

8、过敏：有极其罕见的戴隐适美牙套发生过敏症状的病例报导。

9、付费日：隐适美治疗有一个精细调整日期（refinement date）,在此日期之前，提交精细调整要求（refinement）是免费的。超过此日期，需要付费。

10、有效期：隐适美治疗有一个有效期（expiration date），过了有效期，隐适美公司将关闭治疗。因此希望您一定按照要求佩戴牙套，不要无故延长每一副的佩戴时间。治疗期间发生任何问题请及时和医生或诊所联系。

11、牙套丢失：治疗过程中如果不慎丢失一副牙套，治疗可继续进行。如果丢失两副以上，需要生产新的牙套，需要另外付费（单颌每个牙套880元）

12、保持：隐适美正畸治疗完成后还需要佩戴保持器至少2年，逐渐减少戴用时间，时间越长越好，有些患者需要永久保持。

13、不能阻止TMD的发生。如果患者治疗前就有颞下颌关节症状如关节弹响，疼痛，开口受限等，或者X光片显示关节有破坏，建议去关节科就诊，治疗期间有可能会发生症状加重的情况，一旦发生，可能需要暂停治疗。

14、风险：正畸过程中有可能会出现非医生所能控制的意外情况如牙根吸收（尤其是短根牙，曾经受过外伤的牙齿，接受过牙髓治疗的牙齿或已存在牙根吸收的牙齿），牙髓坏死等，少数患者的牙齿可能由于存在难以发现的根骨粘连而无法移动，以致无法完成治疗计划。长期重叠排列的牙齿由于其邻间牙龈组织缺如，排齐后在牙间颈部出现“黑三角”间隙，影响美观。15、患者牙齿大小比例不调时，隐适美矫治与固定矫治器一样，为了调整咬合关系，可能会需要部分牙齿邻面去釉，牙齿做大等技术。

16、医生的设计方案综合考虑了患者的要求、健康、美观、功能、稳定及自身条件等因素，可能无法满足您的所有要求和特殊喜好，但我们会尽最大努力为您提供目前医疗水平所能达到的最好治疗效果。

17、医生的治疗方案需与患者沟通告知。患者同意后，医生对方案进行系统提交。一旦提交，系统会自动投入生产，将不能对方案进行修改。若患者由于个人原因想要更改方案，或者中断治疗，将不予退还一切费用。

对于以上内容，我已详细阅读并完全理解，愿意承担治疗中可能出现的风险并遵守医嘱，同意进行正畸治疗。

医生签名：年月日时分

患者签名（未成年患者由监护人签名）：年月日时分治疗方案：

治疗费用：