抑郁症的药物治疗

抑郁症的药物治疗

抑郁症患病率约为3％～8％，是一种致残率很高的慢性疾病，它的自杀率都很高。

抑郁症是情感性精神障碍的一种情感状态，情感性精神障碍是指以心境显著而持久的改变（高涨或低落）为基本临床表现，并伴有相应思维和行为异常的一类精神障碍。

抑郁症一般被分为外源性和内源性两大类。

所谓外源性，通常是指由外部环境事件所引起的抑郁症，是对挫折、生活中的不幸事件、工作和学习的压力等精神刺激事件反应的结果。如反应性抑郁症、抑郁性神经症等。

而内源性则是由躯体"内部"因素所引起的抑郁症，带有明显的生物学特点，如遗传成分比较突出，是抑郁症的一种常见类型。下面介绍的就是这种抑郁症。

病因与发病机制

抑郁症确切的发病机制目前尚不清楚，可能与心理社会因素、遗传因素、神经内分泌和中枢神经递质功能异常有关。这些因素错综复杂，相互交织，因人而异，一般认为是生物、心理以及社会等多种因素相互作用后所造成的结果。

临床表现

内源性抑郁症根据其病程特点可分为双相障碍和单相障碍。

双相障碍具有躁狂和抑郁两种发作期。躁狂发作期患者表现情感高涨、轻松、愉快、自我感觉良好、精力充沛、思维敏捷，往往过高

评价自己的才能、地位，自命不凡，可出现夸大观念。

单相抑郁是病史中只有抑郁发作期，没有任何躁狂和躁狂发作史。临床中见到的内源性抑郁症绝大部分属于此类，故下面主要介绍抑郁发作的临床表现。

抑郁症的主要表现为：心境抑郁、悲观失望、兴致丧失、精力减退和行动迟缓，心境抑郁是最核心的症状。

1、情绪症状。主要特点为情绪低落，可从轻度的心情不佳到忧伤、压抑、苦闷，甚至悲观、绝望。患者常感到心情沉重，失去对生活和工作的热忱和乐趣，对前途悲观失望，找不到生命的价值和意义，觉得"活着不如死了好"，并伴有强烈的自责、内疚、无用感，以消极的态度来看待自己的过去、现在和未来。

2、思维改变。思维明显迟钝，感到思考问题困难，常诉"脑子变笨了"，"不会想问题了"。说话声低微、缓慢，语量少，对过去和将来存有歪曲的认知，过分贬低自己，总把自己说得一无是处。随着症状加重，有的会在自责、内疚观念的基础上逐渐发展成自罪妄想，认为自己罪孽深重，将受到惩罚。也可有贫穷、疑病和虚无妄想。

3、行为改变。活动减少，主观感到精力不足，疲乏无力，日常活动虽然继续进行，但机械被动。生活中的他们多远离热闹场景，喜欢安静独处。严重者可不语不动，拒绝进食，无法完成日常生活。

4、躯体症状。多数患者伴有睡眠障碍、食欲减退、消化功能不良、体重减轻、口干、便秘、性欲减退及各种各样的躯体不适感，如心慌、胸闷、憋气、恶心等。

抑郁症的特殊表现形式

严重抑郁症：晨重暮轻、精神运动性迟钝而木僵、明显厌食，体重减轻、具有听幻觉、罪恶妄想、牵连观念和被害妄想

非典型抑郁症：此类患者表现强颜欢笑，情绪激越，睡眠增多，食欲增强，性欲增强。因拒绝与人交往、敏感而有明显的社交与职业功能损害等。

隐匿性抑郁症：一般首先就诊于综合性医院，多发病于中年以后，以女性多。有明显的躯体症状——消化道症状心脏功能性症状神经性症状等

季节性抑郁症：多次抑郁发作于一年中同一季节（冬季抑郁症秋季抑郁症夏季抑郁症）年轻人较多，女性占60%～90%

儿童抑郁症：情绪低落多表现为易激怒，稍不满意就发脾气、明显的自责感、行为孤僻不愿与其他人说话、可有幻觉，焦虑、恐怖等、产后抑郁症：产后四周内发生的抑郁症

更年期抑郁症：担忧现在愁将来，思前虑后，忧心忡忡、躯体症状多，疑心症状增加、明显的自主神经症状，如心动过缓、过急、出汗、身体潮热、发冷、妄想（罪恶、疑病、贫困、关系、被害及虚无妄想等）、幻觉，多为幻听、现实解体，外界事物变得不真实、人格解体，自己的身体似不复存在

老年期抑郁症：多数有突出的焦虑及烦躁情绪、也可表现为易激惹和敌意、思维联想明显迟缓，精神运动性迟缓、躯体不适主诉明显（消化道症状较为常见如食欲减退、腹胀、便秘）、容易产生疑病观

念，进而发展为疑病、虚无和罪恶妄想、较明显的认知功能损害症状，表现计算力、记忆力、理解和判断能力下降、病程较冗长，易发展成为慢性

伴有抑郁状态的疾病

冠心病与抑郁：国内梁志坚等报道冠心病患者心理反应主要是情绪改变，出现抑郁者约有34%

肿瘤与抑郁：病人一旦得知自己患了癌症,心理上立即发生极大的变化。初是疑虑恐惧、极力否定自己的病，继而则是悲观绝望、苦恼、沮丧厌世，希望早日结束生命，以免遭受痛苦

慢性疼痛与抑郁：Tishbain等认为抑郁是慢性疼痛的结果。而有人报告,在慢性疼痛患者中有30%～60%可发生抑郁症

抑郁症诊断要点

*心境低落或悲伤 *兴趣或快感缺失心境低落持续至少2周，在此期间至少有下述症状中的四项：

1、对日常活动丧失兴趣，无愉快感。

2、精力明显减退，持续疲乏感。

3、精神运动性迟滞或激越。

4、自我评价过低，自责、内疚感。

5、联想困难，思考能力下降。

6、反复想死，自杀行为。

7、失眠或早醒，或睡眠过多。

8、食欲不振或体重减轻。

9、性欲减退。

鉴别诊断

1、神经衰弱。轻性抑郁常有头晕、头痛、无力或失眠等主诉，易误诊为神经衰弱。但神经衰弱起病前有一定心理因素，如长期紧张、用脑过度，情感以焦虑、脆弱为主，易兴奋、易疲劳及肌肉紧张性疼

痛。自知力良好，症状波动大，求治心切。而内源性抑郁症以情绪低落为主，伴思维缓慢、自责、自罪、想死及生物学症状（如昼重夜轻，食欲、性欲下降）、自知力丧失、多不主动求治。抑郁性神经症的抑郁症状比神经衰弱更突出。

2、精神分裂症。精神分裂症的情感不是抑郁而是平淡或淡漠为主，表情呆板，情感活动与内心体验及周围环境不协调。另外，其妄想内容较荒谬，多与心情无关。紧张型精神分裂症与抑郁性木僵相似，但当深入反复接触抑郁症患者仍有可能得到某些应答反应，患者可流露抑郁情绪。

3、反应性抑郁。虽表现情绪抑郁、意志消沉等，但其情绪起源有较具体确切的对象、事件，心因体验强烈，常反复向别人哭诉自己遭受的不幸，改变环境症状可减轻，病程较短，一般不复发。而内源性抑郁症除情绪低落外，常有罪恶妄想，运动明显减少，缺乏心因性体验，对抑郁情绪的具体起源往往搞不清楚。另外，以往多有类似发作史，症状有昼重夜轻的变化规律，病程可迁延数月。

4、双相障碍（躁狂--抑郁症）。绝大多数发病于50岁以前。反复发作倾向，一般两次发作之间完全正常，每次发作持续3个月到半年不等。

5、单相障碍（只有抑郁发作）。发病于任何年龄阶段。反复发作。重性抑郁者约一半左右在首次发病后第二年复发，部分在首次后可能慢性化。值得一提的是，约有15％反复发作的重性抑郁症患者最终因自杀身亡。

抑郁症的漏诊：隐匿性抑郁症、国外报道误诊率为50%、多有显著的躯体症状与植物神经系统症状，躯体症状甚至掩盖了抑郁症状。无相应的躯体疾病，仔细深入检查可发现患者有失去愉快的情绪体验，对事情做决定时感到困难，缺乏自信，顾虑重重，对过去的爱好丧失兴趣，感到莫名其妙的体力不支和精力不足等抑郁症状。漏诊多见于综合性医院非精神科医生

抑郁症的误诊：正常与病理性情绪低落、人们遇到精神压力、痛苦的境遇，产生抑郁情绪是常见的现象。

正常抑郁——“事出有因”——情绪变化是短期的（不应超过两周），人们通常通过自我适，可重新保持心理平衡——情绪低落程度一般较轻

药物治疗

五十年代初期随着第一代抗抑郁药单胺氧化酶抑制剂(MAOI)的诞生，之后陆续出现了第二代抗抑郁药三环类抗抑郁剂如丙咪嗪、阿密替林、多虑平等，尤其在八十年代以后开发的选择性5羟色胺回摄取抑制剂(SSRI)如氟西汀、舍曲林等，以其安全、有效、副反应轻受到医生和病人的青睐。抑郁症的治疗有多种方式，以药物治疗为主。

一、抗抑郁治疗的目标、目的和原则

1、治疗目标：提高显效率和临床治愈率，最大限度地减少病残率和自杀率；提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈；预防复发。

2、抗抑郁治疗的目的：主要是全面控制抑郁症状，彻底解除患者的痛苦；有效地防止自杀、自伤行为的发生；减少因疾病给社会和家庭带来的沉重负担，真正地降低致残率，恢复病人的学习、工作、生活能力；另外预防疾病再次发作也是治疗目的之一。

3、抗抑郁治疗的原则：

诊断确切，全面考虑病人症状特点，个体化合理用药；

剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性；

小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和用足够长的疗程（＞4～6周）；

如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。应注意氟西汀需停药 5 周才能换用单胺氧化酶抑制剂，其它5－羟色胺再摄取抑制剂需2周。单胺氧化酶抑制剂停用 2 周后才能换用5－羟色胺再摄取抑制剂；

尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药，治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药，治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理，配合适当的支持性心理治疗，并积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖。

抑郁症治疗的误区

抑郁患者不需要药物治疗，应该心理治疗

心理治疗只适用于轻度抑郁症、抑郁症缓解期及慢性抑郁症患

者。对于重度抑郁症患者，心理治疗往往是极其危险的。

国内已经有很多关于某著名心理学教授不认识抑郁症，建议患者不吃药最后导致患者自杀的案例。

服药后应立即起效，患者症状无好转，则药无效

抗抑郁药一般2～4周起效，观察六周无效，可考虑患药

病人治疗注意的事项：

1、积极配合心理治疗，不能将药物作为惟一选择，患者可在医护人员及亲朋好友的帮助下调整心理状态，关键是振奋精神，改善情绪，并养成有规律的生活节奏和作息习惯，以及戒烟忌酒。

2、症状较轻者在门诊治疗，重者需住院数周，当病情稳定后仍需坚持抗抑郁药治疗数月以上才能取得良好疗效。

3、应严格掌握剂量，不可急于求成，不可随意加大剂量或频繁更换药物。一般来说，抗抑郁药物对抑郁症状的改善需要2—3周才可见效，如6周后无明显好转，方考虑更换药物或加用碳酸锂（有肾功能不全者不宜）联合治疗。

二、抑郁症的全病程治疗

1、全病程治疗的概念：单就抗抑郁治疗来说，主要是急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗。

2、急性期治疗：急性期治疗的目标：控制症状，尽量达到临床痊愈。此期治疗建议病人住院治疗。此时病人症状严重，可存在强烈的自杀企图，自杀成功率较高，有部分病人伴有精神病性症状。因此在抗抑郁药物治疗的同时，可根据病人的临床特点给予适量的抗精神

病药物或电休克治疗。药物治疗一般2～4周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，“症状改善的半减期”为 10～20天。如果患者用药治疗6～8周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效。

3、巩固期治疗：经过急性期治疗后，病人症状已基本缓解，社会功能逐步恢复，此时不应马上减药，因维持较大药物剂量，巩固治疗一段时间，辅以相应的心理治疗。从症状完全缓解起，应持续巩固治疗4-8个月。

4、维持期的治疗：维持期治疗的目标是预防复发。病人经过急性期和巩固期的治疗，症状得以控制，社会功能进一步恢复，对疾病有所认识，并意识到治疗的必要性，此时可开始减少药物用量（新型抗抑郁药可不减药）。建议首次发作: 6-8 个月；2次发作: 2-3 年；2次以上的发作: 长期治疗。维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象；一旦发现有早期征象，迅速恢复原治疗。

三、抗抑郁药

三环类抗抑郁剂(TCA)如丙咪嗪、阿密替林、多虑平等，对抑郁症有肯定的疗效，总有效率约为70%左右，但起效时间较慢，一般1—2周开始起效，2—3周达最佳疗效，若治疗4—6周无效，则可判定此药对该患者无效，考虑换用其它抗抑郁药治疗。此类药副反应较广泛如口干、便秘、视线模糊、排尿困难、心动过速、无力、头晕、心脏传导阻滞等，而且副反应先于疗效出现。因此在治疗开始前要反

复告诫病人，一定要坚持服药，一段时间后才能发挥疗效，否则大多数病人服用2—3天后因感觉不到疗效，同时副反应明显而停药，使疾病得不到有效治疗。

单胺氧化酶抑制剂如苯乙肼，总体疗效与三环类抗抑郁剂相似或略低，对非典型抑郁症(伴有嗜睡、激越、焦虑、阻滞症状不明显等)，疗效较佳，对三环类抗抑郁剂类无效的病人亦可能有效。该药副反应较广泛，主要表现为头痛、头晕、体位性低血压、多汗、腱反射亢进、震颤、无力、皮疹等。该类药与多种药物、食物有相互作用，不能与拟肾上腺素能类药物如肾上腺素、间羟胺等、三环类抗抑郁剂类联用，服药期间也不能食用含酪胺的食品如奶油、干酪、啤酒等，否则易导致高血压危象。

第三代抗抑郁药选择性5羟色胺回摄取抑制剂(SSRI)如氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明等，疗效与三环类抗抑郁剂相当，具有肯定的抗抑郁作用，且副反应较轻，仅表现为轻度的胃肠反应，病人大都可耐受。目前被认为是安全、有效、副反应轻的抗抑郁剂，已逐步代替三环类抗抑郁剂成为临床治疗抑郁症的首选药物。

目前抗抑郁药有一线药和二线药之分。根据国内外临床经验，举荐了四类抗抑郁药为一线用药，其余皆为二线用药。虽然这一建议方案目前可能适合我国绝大多数抑郁障碍病例，但一线、二线之分决非绝对静止的，对某些特定病例，只要符合该患者特定情况，就是最佳选择，此时二线药也可考虑作为首选药。除5－羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂、去甲肾上腺素和特定五羟色

胺再摄取抑制剂和三环类抗抑郁药作为一线药外，其它皆列入二线用药，作为用药第二选择；但对适宜病例如精神病性抑郁、非典型抑郁、双相障碍抑郁发作也可首选阿莫沙平、吗氯贝胺和安非他酮等；其他药物包括噻萘普汀、腺苷甲硫氨酸、路优泰等，亦可酌情选用。（一）一线抗抑郁药物

1、三环类抗抑郁药（TCAs)

目前临床还在使用的有阿米替林、咪帕明、氯咪帕明、多塞平、四环类麦普替林（四环类）。

主要的药理作用：是突触前作用，三环类抗抑郁药阻断NE和五-羟色胺的摄取，使突触间隙去甲肾上腺素和五-羟色胺含量升高。三环类抗抑郁药同时也阻断其他多种受体如组胺受体、毒蕈碱受体等，副作用也因阻断其他受体而产生。

适应症：各种类型及不同严重程度的抑郁障碍；焦虑障碍、惊恐障碍；强迫障碍（氯丙米嗪）及其他如厌食症、分裂症后抑郁。

禁忌症：严重心、肝、肾病、癫痫、青光眼（急性窄角性）、三环类抗抑郁药过敏者、12岁以下儿童，孕妇，老人、前列腺肥大慎用。严禁与单胺氧化酶抑制剂联用。

用法与剂量：小剂量起用，可12.5-25mg每日两次服用，逐渐加量，每日使用剂量范围为50-250 mg。起效时间2-3周，约70%患者有效。三环类抗抑郁药引起的过量中毒

三环类抗抑郁药过量中毒有很高的致死率：一次吞服 2.5g即可致死，尤其老人和儿童。三环类抗抑郁药过量中毒的临床表现主要为

神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），如：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高烧、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡。

三环类抗抑郁药过量中毒的处理原则

关键预防，一次门诊处方量不宜超过2周，并妥为保管；治疗中应及早发现和积极治疗；处理方法包括：毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用，每0.5-1小时重复给药1-2mg；洗胃：在胃内排空迟缓，故即使服入6小时以后，洗胃措施仍有必要；支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等；积极处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等；控制癫痫发作：苯妥英钠0.25g肌注或安定10～20mg缓慢静注三环类抗抑郁药的撤药综合征

三环类抗抑郁药的撤药综合征发生率16%-100%；突然停药发生率高；高剂量发生率高；症状常在1-2天内出现；一般轻微，持续时间短（<7天）；症状表现在神经系统、胃肠道系统、心血管系统、或神经精神方面、也可包括睡眠障碍；这些症状很可能由胆碱能症状反跳所致。三环类抗抑郁药的ADR

拟交感胺作用心动过速激越震颤失眠多汗精神病性症状加重如出现幻觉妄想

抗胆碱能视物模糊青光眼加剧便秘麻痹性肠梗阻排尿困难尿潴留脑子不清醒谵妄

心血管体位性低血压传导阻滞心电图异常心律失常、猝死

神经系统镇静、震颤抽搐

代谢内分泌体重增加男子女性型乳房

性功能障碍闭经

其他体重增加皮疹、胆汁淤积性黄疸、粒细胞缺乏症

三环类抗抑郁药的其他问题：

1、转躁作用：所有抗抑郁药均可诱发轻躁狂、躁狂、心境恶劣、激越或躁狂抑郁混合状态，其发生率尚无一致意见。

2、停药反应：长期大量三环类抗抑郁药治疗，骤停出现的停药反应并不少见，主要为胆碱能活动过度或反跳。

3、过量问题：三环类抗抑郁药具有心脏毒性作用，能增加神经的兴奋性。心脏毒性作用和心脏传导阻滞及严重的心律失常是致死的主要原因，一次吞服2000mg即可致死（有报道1250 mg即可致死）。抗胆碱酯酶药物如毒扁豆碱因抑制乙酰胆碱降解，有拟胆碱作用，能有效对抗危及生命的抗胆碱能心脏毒性作用。现毒扁豆碱很难得到，新斯的明亦可应用。

4、致畸作用：传统三环类抗抑郁药，应用时间较长，尚无确切的资料表明有致畸作用，但孕期用药仍应慎重。

5、药物相互作用：最重要的药物相互作用为兴奋或抑制肝细胞内非特异性细胞色素P450酶系统。酶诱导药加强代谢，减少血药浓度，因而需要更大剂量以维持血浓度。相反，酶抑制剂减慢代谢，使血药浓度升高。

另外，三环类抗抑郁药是NE和五-羟色胺强摄取抑制剂及突触

后某些递质受体阻断剂，与药理作用相似的药联用，可使这种药的作用加强。临床原则上不主张联合使用。

优点：对于抑郁疗效明确；能够缓解焦虑症状；治疗成本低。

缺点：严重抗胆碱能副作用；心血管系统风险；用药开始时可能使症状活动，从而导致焦虑的恶化。

2、 5－羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs）

5－羟色胺再摄取抑制剂是近年来抗抑郁药研制和开发的一类新药，主要有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明和西酞普兰。

主要药理作用：选择性抑制五-羟色胺再摄取，使突触间隙五-羟色胺含量升高而达到治疗目的。有效率均在60％-79％之间；一年复发率在13％-26％之间

临床使用特点：抗胆碱能不良反应较小，对心血管及肝、肾功能影响小，镇静作用轻，病人耐受性好，依从性高，药物剂量增减简单、服用方便。因镇静作用小，多可白天服用，如出现倦睡乏力可改在晚上服，为减轻胃肠刺激，通常在早餐后服药。剂量大使可分每日两次服用。年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌情缓慢加量。

适应症: 适应症广泛，远超过抗抑郁的范畴。

1、各种类型和不同程度的轻、中、重抑郁障碍，包括双相抑郁、焦虑性抑郁、心因性抑郁、老年期和继发性抑郁以及心境恶劣障碍。对三环类抗抑郁剂不能耐受或某些难治性抑郁症。

2、某些神经症：如焦虑症、强迫症、疑病症、恐怖症、惊恐障碍、贪食症。

3、创伤后应激障碍。

4、月经前心境恶劣。

禁忌症：5－羟色胺再摄取抑制剂安全度高，毒反应轻，过量安全。但以下情况需慎用：（1）严重心、肝、肾病；（2）老人、儿童；（3）孕妇，尤其孕期头3个月，最好不要哺乳；（4）慎与碳酸锂、抗心律失常药、降糖药联用；（5）禁与单胺氧化酶抑制剂、L-色氨酸联用，可能产生致死性五-羟色胺综合症。

ADR：

1、胃肠道副反应：是5－羟色胺再摄取抑制剂最常见副反应，恶心、厌食、腹泻或便秘，与剂量有一定的关系。

2、中枢神经系统症状：头痛、头晕、焦虑、紧张、失眠。

3、植物神经症状：口干、多汗、震颤、体重增加或减轻。

4、过敏反应：报道皮疹发生率为4%，罕见引起呼吸困难和发热。应及时停药。

5、其他：仍然存在转躁问题。极少病人出现痉挛发作。

6、性功能障碍：主要包括阳痿、射精延缓、性感缺失。

5－羟色胺再摄取抑制剂的特异性反应：

中枢五羟色胺综合症（CCS）单用5－羟色胺再摄取抑制剂类药物出现严重副作用和致死极为罕见，但与其他药物相互作用可引起严重不良反应。5－羟色胺再摄取抑制剂可增加中枢五-羟色胺能的药理作用，引起五-羟色胺能系统过度兴奋，出现中枢五羟色胺综合症。

一般见于两种或两种以上五-羟色胺能联用。中枢五羟色胺综合

症临床表现为恶心、呕吐、腹泻、腹疼、颜面潮红、多汗、心动过速、血压升高、躁动、激越、震颤、反射亢进、精神错乱，病情进展可出现高烧、肌张力增高、肌阵孪、肌强直，可导致横纹肌溶解、酸中毒、肌球蛋白尿、肾衰、心血管休克和死亡。应及早确诊，停药和内科急诊处理。

优点：对于抑郁症疗效明确，能够部分缓解焦虑症状，个别药物可适用于恐怖症，强迫症。

缺点：起效缓慢，胃肠道副反应严重，对于性功能有不良作用，个别药物可诱导躁狂发作，治疗成本高，可引起锥体外系症状。

氟西汀

适应症：抑郁症、强迫症、神经性贪食症（暴食症）

主要弱点：1、单通道阻滞剂（5－HT）；2、副反应多，包括最常见的胃肠道反应：恶心、呕吐及腹泻；头痛、紧张和失眠多见；3、药物相互作用多（是该类药物中最明显的）；4、半衰期长（氟西汀：2-3天；去甲氟西汀：7-9天）－达稳态血浆浓度时间更长（5个半衰期后）；5、起效时间更慢；6、容易引起药物在体内的蓄积。

帕罗西汀

适应症:各种类型的抑郁症、惊恐发作、社交恐怖

主要弱点：1、帕罗西汀是所有5－羟色胺再摄取抑制剂中对5－羟色胺再摄取抑制最强的药物，因此相关的胃肠道副反应也相应最多；2、抗胆碱能和嗜睡副反应明显, 因此临床上与三环类抗抑郁药类似的副反应，如镇静、口干、头晕和便秘多见，尤其是镇静作用，不会随

继续用药而减轻。

舍曲林

适应症：主要用于治疗抑郁症和强迫症。

弱点：治疗剂量高于推荐剂量（推荐剂量为50mg/天, 处方统计51%需增加剂量）。

氟伏沙明

适应症：主要用于治疗抑郁症和强迫症，主攻强迫症。

西肽普兰

主要弱点：性功能障碍发生率较高，过量服用引发心电图异常。

抑郁症的非药物治疗

一个理想的抗抑郁药应该是：给药后立即生效；疗效好且效果可被预测；副作用少；过量时没有生命危险。但遗憾的是，迄今尚未有如此完美的抗抑郁药。

抑郁症的治疗，首先是药物治疗，此外有心理治疗、物理治疗及工娱治疗等，也就是指的非药物治疗。

俗话说“心病还须心药医”，绝大多数的抑郁症病人病前有一定的诱因（如挫折、遭受不幸等），同时在出现情绪抑郁、低落过程中产生悲观。失望和孤独、无助感。这些情况，一般来说可以用心理治疗——即所谓的“心药”来处理。因为根据国外近20年来的临床研究发现，相当一部分的抑郁症病人经过心理治疗或多种治疗方法（合并药物）的处理或帮助可以得到治愈或缓解。如美国曾作过一项

大样本的随访研究，发现人际心理治疗和认知行为治疗对抑郁症门诊病人的疗效与三环类抗抑郁药（丙味酸）相似，有效率为60％-80％。

心理治疗对抑郁症病人来说是比较合适的，首先，因为它不会产生像药物治疗和电休克治疗所致的生理副反应，因此对那些药物副反应明显或害怕微电休克治疗的病人来说比较适用。第二，临床上约有10％-30％的难治性病人，即对药物没有疗效的抑郁症可以合并心理治疗以取得效果。第三。药物可以治疗抑郁症状，但停药后相当一部分病人仍会复发或在今后的生活中遇到挫折又会出现抑郁，而心理治疗可以教会病人如何去面对和适应挫折，调节自己的心理平衡，即所谓的“吃一堑，长一智”，提高病人的心理和社会适应技能。另外，临市上药物和电休克的治疗效果在4～6周内便出现，而心理治疗的效果则是在6～8周后出现，即它的疗效出现时间较慢，但疗效较稳定。不要因为2～4周未见疗效而放弃心理治疗。

首先为心理治疗，这也是一项非常重要的治疗手段。心理治疗包括支持、个别、集体、认知疗法及家庭治疗等。支持治疗从病人开始就医时就可以介入进行，而且可以起到十分重要的作用。当病人出现消极、悲观、情绪低落、剧烈心理矛盾、有自杀意念或行为时，均急需给予精神上的支持。从正面的指导、劝解、疏导、鼓励和安慰等。帮助病人渡过最困难的时期，即病情最严重的时期，帮助建立起病人的自信心，特别在其它治疗配合下能取得满意的效果。在病情的急性期得到控制或转入恢复期时，可以把个别心理治疗和集体心理治疗相结合。针对一些病人的相同症状，可以把他们组织起来开展集体心理

治疗，让他们互相交流，互相鼓励，医生作为指导，来达到共同认识，取得治疗效果。针对每个人的不同情况，开展个别心理治疗，认知治疗是个别心理治疗的一种方法。认知疗法是从三个不同的水平纠正患者的认知，包括自动思维，设想和策略三个方面，即由浅入深的开展治疗，而达到治疗目的。对于抑郁症病人来讲，首先了解自己的症状，然后是相关的关系，即产生的原因，最后怎么来克服，而达到治疗目的。最后是家庭治疗，即对病人的亲人和周围人开展的治疗。主要是要让他们理解和了解病人的病情和可能发生的原因。配合医生做好治疗工作。心理治疗在治疗抑郁症的过程中起着重要的作用。但需要和其他治疗相配合，如药物治疗或电休克治疗，才能取得满意的治疗效果。

当然，心理治疗也不是万能的，对一些严重的抑郁症病人来说，登先是药物治疗或电休克治疗，然后再考虑合并使用心理治疗的方法。另外，需要注意的是，心理治疗并不排斥其他治疗方法的应用，尤其是药物治疗，倘若与药物治疗合用，对抑郁病人往往会起到事半功倍的叠加效用。

其次物理治疗，即电休克治疗和无抽搐电休克治疗，该治疗疗效明确，而且控制症状比较快，特别对严重的抑郁，如表现木僵、拒食、自杀的病人尤为重要。该项治疗挽救了许多病人的生命，特别是现代无抽搐电休克治疗，改变了原有电休克的不足之处，能消除病人和家属的焦虑和恐惧心理。其次避免了电休克治疗时可能发生的一些副作用，再次扩大了治疗范围，特别是对老年病人和伴有不是十分严重躯

体疾病的病人。

提问的问题：

如何更换抗抑郁药？

有次有位朋友向我咨询，说他已经使用百优解治疗近2个月了，但疗效不好，他的治疗医生推荐他换用另外一种5－羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药。因为以前他曾经就用药咨询过我，所以想再次听听我的意见。

目前抗抑郁药的机理不外乎作用于三个系统，即5-羟色胺系统、去甲肾上腺系统和多巴胺系统。有的品种主要作用于5-羟色胺系统，例如5－羟色胺再摄取抑制剂中的五朵金花（百优解、赛乐特、舍曲林、喜普妙、兰释）及与5－羟色胺再摄取抑制剂类药物相反机制的达体朗；有的主要作用于去甲肾上腺系统，例如瑞波西汀（叶洛抒）或马普替林（路滴美）；有的同时对5-羟色胺和去甲肾上腺系统都有作用如甲肾上腺素和5-羟色胺的选择性抗抑郁类的米氮平，5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取阻断类的文拉法新；有的主要作用于去甲肾上腺和多巴胺系统如布普品。

任何一种抗抑郁药对抑郁症的有效率都在70～80％左右，虽然有资料表明第一次使用5－羟色胺再摄取抑制剂药物无效或病人不耐受，再换用其他5－羟色胺再摄取抑制剂药物，有效率一般较高，但研究的结果并不完全一致。有两项研究表明(Brown W 1995,Sacchetti E 1994)有效率可高于50%，但也有一项研究显示有效率仅为