主要诊断选择原则

主要诊断选择原则

焦建军

1、主要诊断的概念

主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patient‘s episode of care in hospital.选自澳大利亚《国家卫生数据字典》 That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.选自美国AHA、AHIMA、

CMS、NCHS核准的《2011美国ICD-10编码和报告官方指南》

患者一次住院只能有一个主要诊断。

2、主要诊断一般应该是：

1

对患者健康危害最大

2

消耗医疗资源最多

3

住院时间最长

3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

举例：

发热、头痛、蛋白尿等

4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

举例：

胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎

房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损

5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

举例：

急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。

6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。

举例：

胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切

除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。

7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

举例：

胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆

囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。

8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。

举例：

胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其它诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53）

9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。

举例：

蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎

发热-红斑狼疮

10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。（参照2）举例：

先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在

Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。

11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。（参照2）

举例：

诊断：操作：

充血性心脏病溃疡清疮术

慢性足部溃疡溃疡每天大换药

慢性气道阻塞

糖尿病

医师应根据临床情况提供主要诊断

12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。

举例：

胆囊息肉？

胆囊肉芽肿？

胆囊恶性肿瘤？

13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做

主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。

举例：

临床诊断：结肠憩室炎？

溃疡性结肠炎？

缺铁性贫血

主要诊断：缺铁性贫血

其它诊断：结肠憩室炎？

溃疡性结肠炎？

14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在

T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面

缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。

举例：

切口脂肪液化（T81.4132）

胃术后（Z98.8108）

胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因）

15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。）

举例：

急性胆囊炎？

按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）

16、从留观室入院：

⑴留观后入院：

当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。

举例：

患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张破裂出血I85.001）急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。

16、从留观室入院：

⑵从门诊术后观察室入院：

当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。

举例：

拔牙术-监测心脏情况

颈部淋巴结活组织检查-监测出血情况