病历书写规范课件

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14. 阶段小结（住院时间为1个月以上） 每1月作病情及诊疗情况小结；交（接）班
记录、转科记录可以代替阶段小结。 15. （尤其住院时间较长的患者容易遗漏）
主治医师查房记录 2次/周 主任医师查房记录 不少于1次/周 病历中一定要体现三级医生查房制度（要有 两个上级医生查房记录）
病历的定义及病历分类
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和。
病历一般分门（急）诊病历和住院病历。 病历根据打印形式分类：打印病历和电子病历。
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打印病历（打印记录）：指应用文字处理软件编辑 生成并打印的病历（如Word文档）。
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9．交（接）班记录 交班前完成交班记录，接班后 24小时内完成接收记录 一般患者1周以内交班者,可不写交接班记录,超 过1周者要写
*危重患者任何情况交班均应有交班、接班记录
10．转科（接收）记录 转科记录应在转科前完成 （紧急情况除外），接收记录应在患者转入后24 小时内完成
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主要内容
病历的定义及分类 病历书写基本要求和时限 首页与入院记录书写要求
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（一） 病历的定义及分类
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（三） 病案首页及入院记录的书写
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病案首页
凡栏目中有“口”的，应在“口”内填写适当数 字；栏目中没有可填内容的，填写“-”，不能用 “无”或空白代替（如联系人没有电话，电话填 “-”）。
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（二） 病Leabharlann Baidu书写基本要求和时限
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病历书写的基本要求
一、病历书写必须具备三性（即真实性、 系统性和完整性）
二、必须按时按质完成病历的书写 三、必须符合统一的格式 四、文笔精练，术语准确，字迹整洁，简
12．日常病程 病危：随时写，至少1天一次，具体到分钟 病重：至少2天一次 病情稳定：至少3天一次 慢性：至少5天一次
13．死亡病例讨论记录 患者死亡1周内，由科主 任(或副高职称以上代)主持完成
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13.高危病人： 医护人员应即时（5分钟内）接诊，妥善处置。
危重病人的特殊检查须主治医师以上职称医师同 意，医护人员陪同前往，并做好应急的准备。 停病危病重，要有上级医师意见并见病程 确需转院者应有科主任及医务科同意，并有病人 或家属签字同意。
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高危病人范围： a.病危、病重病人 b.急诊手术病人 c.急腹症不能确诊的病人 d.有争议、有纠纷的病人 e.社会有较大影响的病人 f.灾难性事件，群体性中毒、外伤等病人
化字及外文缩写一律按国家规定或世 界惯例格式书写。
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门、急（留观）病历 病案首页 入院记录 24小时入、出院（死亡）记录 再次（多次）入院记录 转院记录 出院记录 死亡记录 抢救记录 术前小结 术前讨论记录 手术记录 麻醉记录（分类标准） 各项告知记录
电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用医 疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、 数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、 传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
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病历的地位和作用
病历是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗效果的 客观记载，既有临床价值又有科研意义。 病历是医生的业务能力和文化水平的反映，还能反映医 生的责任心和工作态度。(病历质量分格式质量、内涵 质量）。 病历是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷或涉及到 肇事责任划分时具有法律效力。
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时限要求
1．门、急(留观)病历 由接诊医师在患者就诊时及时完成，时间具 体到分钟
2．新入院病人要即时接诊（一般病例15分钟内， 急危病例立即）接诊。
3．抢救记录 抢救结束后6小时内据实补记，具体到分种
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11．上级医师查房记录 新入院患者主治医师首次查房记录应在入院后
48小时内完成，入院后72小时内有科主任(三级医 生）查房，病重病危患者上级医师8小时内查房
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16. 有创检查操作记录、介入诊疗记录 由操作医师于操作后即刻书写
17. 会诊记录
常规会诊
48小时
疑难重病会诊 24
小时
分钟
急诊救治会诊 10
应在会诊结束后即刻完成会诊记录
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4．首次病志 入院8小时内由经治医师或值班医师
完成 5．入院(再次、多次)记录
在患者入院后24小时内完成 6. 24小时入、出院记录
在患者出院后24 小时内完成 7．手术记录 由术者在术后24小时内完成，
特殊情况下，助手书写，术者审查、签名 8．出院(死亡）记录
出院(死亡）后24小时内由经治医师完成， 记录死亡的时间应具体到分钟