热痞寒热错杂痞痰气痞水痞黄

2.附子泻心汤证
❖ 【原文】心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻 心汤主之。 (155)
❖ 心下痞------痞证
太阳中风？ 卫阳不固？
❖ 恶寒汗出
❖ 1.无发热脉浮，未言“表未解”
❖ 2.方药中用附子
❖ 当是表阳虚卫外不固。
❖ 三黄
汤泡，清热消痞
附子
别煮，固表扶阳
（三）寒热错杂痞
❖ 1.半夏泻心汤证
❖ 大黄二两 黄连一两 以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去渣，分温再服。 ❖ 本方应有黄芩 ❖ 麻沸汤 “只取其无形之气，不重在有形之
味”使药力只清中焦无形热结，而不使其泻 下。
大黄黄连泻心汤VS栀子豉汤
相同点
不同点
大黄黄连泻 无形邪热 心汤

病位 胃
治法 清泻热邪
栀子豉汤
胸膈
清宣郁热
❖ 《黄帝内经》：“其高者，因而越之……中 满者，泻之于内。”
❖ 1）少阳病不能用汗、吐、下三法，误下易生 变证
2）柴胡汤证未变，正气经误下受损，药后 “战汗”而解
3）下后如胸中有水气，阳热陷入与水气相结
结胸证
4）下后气滞于中
半夏泻心汤证
❖ 《金匮.呕吐哕下利病脉证治第十七》： “呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。” 半夏泻心汤证又称“呕利痞”“痰气痞”
❖ 呕而发热：小柴胡汤证 ❖ 心下硬满而痛：结胸汤证 ❖ （心下）但满而不痛
❖ 提要：胃虚不化水气致痞的证治
❖ 心下痞硬
气滞内结
❖ 干噫食臭
谷食不消
❖ 胁下有水气
水蓄不行
❖ 腹中雷鸣
肠间水阻气击
❖ 下利
水气下趋
因胃不 和而寒热 气结，水 食不消
❖ “心下痞硬”是指其人自觉心下痞塞，按之则 有紧张而有硬感。然虽痞硬但按之不痛，也 非按之石硬，这是区别于结胸的特征。
❖ 说明痞塞程度较上一条文为重。
❖ 【方歌】三两姜参炙草芩 ，一连痞证呕多寻。 半夏半升枣十二， 去渣重煎守古箴。
去渣重煎
❖ 小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤 ❖ 半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋
覆代赭汤
2.生姜泻心汤证
❖ 【原文】伤寒汗出解之后，胃中不和，心下 痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣， 下利者，生姜泻心汤主之。(157)
热痞、寒热错杂痞、 痰气痞、水痞
伤寒教研室 黄开颜
目的与要求
❖ [学习要求] 1.掌握热痞、寒热错杂痞、痰气痞 2.熟悉痞证证候特点。 3.了解水痞证。
❖
[重点难点] 痞证分型证治。 寒热错杂三泻心汤证的鉴别。
（一）痞证的成因及证候特点
主证特征 ❖ 【原文】脉浮而紧，而复下之，紧反入里，
则作痞，按之自濡，但气痞耳。(151) ❖ 脉浮而紧：有表证
心下痞硬而满 干呕心烦不得安
脾气下陷，水 寒下趋
客气上逆
组成
❖ 甘草四两（炙） 黄芩三两 干姜三两 半夏半 升（洗） 大枣十二枚（擘） 黄连一两
❖ 本方当有人参 ❖ 1.根据其他泻心条
2.根据金匮
方歌
❖ 下余痞作腹雷鸣， 甘四姜芩三两平； 一两黄连半升夏， 枣枚十二擘同烹。
❖ 柯韵伯《伤寒来苏集.伤寒论注.泻心汤证》： “上条是汗解后水气下攻症，此条是误下后 客气上逆症，总是胃虚而稍有分别矣。上条 肠鸣下利，胃中犹寒热相半，故云不和，此 腹鸣而完谷不化，日数十行，则痞为虚痞， 硬为虚硬，满为虚满也明矣。上条因水气下 趋，故不烦不满，此虚邪逆上，故心烦而 满。”
❖ 【原文】伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤 证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与 柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振， 却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为 结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此 为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 (149)
❖ 提要：少阳病误下三种转归及半夏泻心汤证 证治
紧反入里：因误下邪气由表入里。 濡：柔软之义。表明没有有形实邪。 气痞：气机窒塞不通。
（二）热痞证
❖ 1.大黄黄连泻心汤证
❖ 【原文】心下痞，按之濡，其脉关上浮者， 大黄黄连泻心汤主之。 (154)
心下痞按之濡—痞证无疑 关—候中焦 浮—有热邪
热邪阻于胃 胃气不虚
清热泻胃： 大黄黄连泻心汤
药物组成
❖ 唐容川《伤寒论浅注补正.辨太阳病脉证治 下》：“柴胡是透膈膜而外达腠理；陷胸是 攻膈膜而通大肠；泻心等汤，则只和膈膜以 运行之，皆主膈膜间病，而有内外虚实之 分。”
❖ 柴胡不中与之：
言下之意，柴胡及陷胸都不适用于本证，应当 用半夏泻心汤。
组成
❖ 半夏半升（洗） 黄芩 干姜 人参 甘草（炙） 各三两 黄连一两 大枣十二枚（擘）
3.甘草泻心汤证
❖ 【原文】伤寒中风，医反下之，其人下利日 数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满， 干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽， 复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚， 客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。 (158)
❖ 提要：胃气重虚痞利俱甚证治
❖ 下利日数十行，谷不化 腹中雷鸣
组成
❖ 生姜四两（切） 甘草三两（炙） 人参三两 干姜三两 黄芩三两 半夏半升（洗）黄连一 两 大枣十二枚（擘）
【方歌】汗余痞证四生姜， 芩草人参三两行 一两干姜枣十二，一连半夏半升量。
方解
❖ 钱天来《伤寒厥源集.结胸心下痞》：“生姜泻心汤， 即半夏泻心汤增入生姜也。半夏泻心，本所以治但 满不痛之虚痞也。此则汗后外邪已解，虽非误下之 变，而中气虚寒，阳和不布，三焦不能宣化，津液 不得流行，尤甚于但满而不痛，故加生姜以宣 之。……盖生姜辛而能散，温而能走，故以为宣扬 开发之主，流通其郁滞阴浊之气，鼓动其传化转运 之机。……故以干姜半夏温中蠲饮足矣，减用干姜 至一两者，以生姜四两故也。又以人参、炙甘草补 助正气，使气盛流行，然后能宣通布散也。黄芩、 黄连、大枣之用，一如半夏泻心汤之制而已。
但：只 不痛：没有有形实邪
小柴胡汤VS半夏泻心汤
相同点
病机 治法
小柴胡 枢机不 和法
汤
利
半夏泻 心汤
病位 表里
上下
不同点
症状 治法
胸胁苦 和解表
满
里
心下痞 交通上
满
下
方解
❖ 柯韵伯《伤寒来苏集.伤寒附翼.太阳方总论》： “即小柴胡汤去柴胡加黄连干姜汤也。不往来寒热， 是无半表证，故不用柴胡。痞因寒热之气互结而成， 用黄连、干姜之大寒大热者，为之两解，且取其苦 先入心，辛以散邪耳。此痞本于呕，故君以半夏生 姜，能散水气；干姜善散寒气。凡呕后痞硬，是上 焦津液已干，寒气留滞可知，故去生姜而倍干姜。 痛本心火内郁，故仍用黄芩佐黄连以泻心也，干姜 助半夏之辛，黄芩协黄连之苦，痞硬自散。用参甘 大枣者，调既伤之脾胃，且以壮少阳之枢也。”