呕吐诊断与鉴别

神经系统
内分泌源自文库统 妊娠 药物中毒
颅内出血 脑膜炎
糖尿病酮症酸中毒
偏头痛、颅内压增加 神经系统肿瘤
肾上腺功能不全 妊娠剧吐 对乙酰氨基酚、地高辛 阿司匹林、茶碱 阿司匹林 红霉素、布洛芬 化疗药 酒精、麻醉剂 麻醉剂撤药 甲状腺 妊娠呕吐
治疗用药
药物成瘾
泌尿生殖系统
其他 心肌梗死 脓毒症
性腺扭转
一氧化碳中毒 电解质紊乱
呕吐患者的鉴别诊断
• 妊娠恶心呕吐（NVP）
• 胃肠炎
• 消化性溃疡 • 胆道疾病 • 心肌梗死 • 糖尿病酮症酸中毒 • 胰腺炎 • 肠梗阻
临床治疗
治疗
• 由于引起恶心、呕吐的疾病很多，恶心、 呕吐仅是疾病的症状之一，因此，在未明 确病因之前不应盲目应用作用于呕吐中枢 的强镇吐药物否则会贻误病情。只有在明 确了导致呕吐的病因之后，在积极治疗病 因的基础上，才能行必要的对症治疗。
呕吐的诊断与鉴别
定义：
呕吐（vomiting）是由于内脏和躯体一系列不 随意运动所致，先兆症状有恶心、干呕和流涎。 呕吐时，主要排出动力来自于腹肌和膈肌，而 胃处于相对被动状态，具体表现为胃底和胃食 管括约肌松弛，腹肌和膈肌强力收缩使腹腔内 压力急剧上升，幽门括约肌收缩，导致胃内容 物进入食道并排出体外。
止吐药物分类
• 5-HT3受体拮抗剂：昂丹司琼、恩丹西酮、格拉 司琼、多拉司琼、帕洛诺司琼。 • 神经激肽-1（NK-1）受体拮抗剂：阿瑞砒坦：选 择性阻止中枢神经系统内的P物质和NK-1受体结 合而起到止吐作用，用于中高度化疗引起的恶心、 呕吐。
呕吐患者的生活治疗
• 给予患者一个平静而安心的环境、保持空气新鲜 与流动。 • 转移患者的注意力，如聊天、听音乐、看喜爱的 电视节目。 • 远离食物的气味或令人感觉不适的味道。 • 避免让患者看见或闻到会令他恶心的东西 • 建议少量多餐，每日5—6次。 • 避免在化疗前后1小时内吃东西。
发病机制
• 恶心呕吐由消化道和中枢两部分共同参与，它 们构成完整的反射弧
延髓
呕吐中枢：
1.延髓外侧网状结构 2.第四脑室底部背侧的化学感受器触发带
呕吐中枢
• 呕吐中 枢位于 延髓外 侧网状 结构。
呕吐的分类：
• 反射性呕吐：
包括消化性疾病（急、慢性胃炎，胃溃疡，胃癌，各 种原因的幽门梗阻、肠梗阻，急性阑尾炎，急性胰腺炎， 急性胆囊炎，十二指肠疾病，急性腹膜炎等）；呼吸系统 疾病（百日咳，支气管扩张，支气管刺激）；循环系统疾 病（急性心肌梗死，休克，心功能不全）等
中 枢 神 经 系 统 疾 病 药 物 或 化 学 毒 物 作 用
中 枢 性 呕 吐
内 源 性 中 毒
前 庭 功 能 障 碍
精 神 疾 病
呕吐中枢受刺激引起。由于颅内病变直接压迫或药物、 毒物刺激延髓呕吐中枢，使之兴奋性增高所致。
常见 病因
中枢性呕吐常见病因：
呕吐临床特点
低血容量
Mallory-Weiss撕裂 （食管贲门线形撕裂）
对症治疗：止吐药物
• 止吐药能够阻断不同的神经通路，在呕吐发生过 程的不同点发挥他们的作用，或者协同其他药物 发挥作用。 • 当止吐药达到一定浓度时，每一种药物都能阻断 一种受体的大部分，而呕吐的最终的共同通道还 没有发现，因此，没有任何单一的止吐药能够在 化疗引起的各阶段呕吐中提供完全的保护作用
呕吐患者的生活治疗
• 中医药：藿香 正气软胶囊 • 针灸、穴位注 射或贴敷 • 中西医结合治 疗呕吐
总结
• 呕吐是临床常见急症，明确病因是治疗的 根本 • 在明确病因之前尽量避免实用较强的止吐 药 • 止吐治疗的同时注意补足容量、纠正电解 质与酸碱平衡
谢谢！
尿路感染、肾结石
晕动病 迷路炎
呕吐患者的体检要点
体格检查 一般体检 生命体征 头、眼 耳、鼻 视乳头水肿 腹 部 腹胀、蠕动波、高亢肠鸣音 肠鸣音减弱 疝或手术瘢痕 腹膜刺激征 神经系统 神志异常、小脑体征、颅神经征 要 点 临床意义 脱水表现 胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、肝炎、肠穿孔 脱水 迷路炎、椎基底动脉供血不足、 小脑梗死或出血、小脑脑桥角肿瘤 颅内压增加 肠梗阻、胃轻瘫、胃出口梗阻 肠梗阻 可能是肠梗阻 阑尾炎、胆囊炎、内脏穿孔 中枢神经系统病变 皮肤弹性差，黏膜干燥 发热 心动过速/体位性改变 眼球震颤
代谢性碱中毒
临床 特点
Boerhaave综合征 （食管破裂）
低血钾
误 吸
腹泻、腹痛
急性胃肠炎和细菌性食物中毒
伴 随 症 状
常 见 病
中枢性神经系统疾病
剧烈头痛、 意识障碍 眩晕、耳鸣、 眼震
吸气、呼气都困难，呼吸浅快， 常伴有病理性呼吸音
伴随症状
• 呕吐伴发热者，须注意急性感染性疾病； • 呕吐伴有不洁饮食或同食者集体发病者，应考虑食物或药 • • •
止吐药物分类
• 促进胃动力药：胃复安（副作用：椎体外系副作 用，但很少发生）、吗丁啉、西沙必利。 • 苯二氮卓类药物：代表药物：劳拉西泮：口服， 舌下含服或静脉注射。0.5-2mg/次，Q4-6h。副 作用：大剂量或肠外给药时，可能发生呼吸抑制 及低血压；突然停药可能发生惊厥等严重症状， 应逐渐停药。 • 皮质激素：地塞米松：能非特异性地减轻恶心、 呕吐。
呕吐患者的生活治疗
• 吃些冷食或相当室温的食品，以减少其气味或味道的刺激。 • 清淡的饮食可缓解恶心的感觉 • 避免吃过甜、过咸、油腻辛辣食品或气味浓烈的食品，避 免不必要的刺激或激动。 • 可能的话可以减量或停止使用引起呕吐的药物。 • 在一天中最不易恶心的时间多进食（多在清晨）。 • 进食前和进食后尽量少饮水。 • 餐后勿立即躺下，以防食物反流。 • 少食用含色胺酸丰富的食物，如核桃、茄子等。 • 宣传进食、加强营养的重要性。
•
•
物中毒； 呕吐伴胸痛，常见于急性心肌梗死或急性肺梗死等； 呕吐伴有腹痛者，常见于腹腔脏器炎症、梗阻和破裂；腹 痛于呕吐后暂时缓解者，提示消化性溃疡、急性胃炎及胃 肠道梗阻性疾病； 呕吐后腹痛不能缓解者，常见于胆道疾患、泌尿系疾患、 急性胰腺炎等； 呕吐伴头痛除考虑颅内高压的疾患外还应考虑偏头痛、鼻 炎、青光眼及屈光不正等疾病； 呕吐伴眩晕，应考虑前庭、迷路疾病，基底椎动脉供血不 足，小脑后下动脉供血不足以及某些药物(氨基甙类抗生 素)引起的脑神经损伤。
临床表现
恶心与呕吐
呕吐的特点
妊娠呕吐多发生与清晨
临床表现
呕 吐 的 时 间
幽门梗阻呕吐常发生在晚上或夜间 前庭功能障碍呕吐常发生在头部位置改变时 晕动病则与乘车和乘船有关 进食后马上出现呕吐可能是心理因素
恶心与呕吐
呕吐的特点
呕 吐 的 性 质 周围性呕吐常有恶心先兆，呈非喷射状。
临床表现
中枢性呕吐常无恶心先兆，呈喷射状， 常常是呕吐之后并没有轻松的感觉
有机磷中毒或进食大蒜常带有大蒜味 十二指肠溃疡活动期呕吐大量酸性胃液 上消化道出血时呕吐物呈咖啡色
急诊科须重点注意的呕吐病因
呕吐原因 胃肠道 危重症 自发性食管破裂综合征 （Boerhaave's syndrome） 肠缺血 急症 胃出口梗阻、胰腺炎 胆囊炎、肠梗阻 内脏穿孔、阑尾炎 腹膜炎 非急症 胃炎、胃轻瘫、消化性 溃疡 胃肠炎、胆绞痛、肝炎
• 中枢神经系统病变：包括各种原因所致的 脑炎脑膜炎、脑肿瘤、脑寄生虫病、脑血 管病及颅脑外伤等病变，均可引起颅内压 力增高而导致恶心呕吐。 • 治疗的重要措施之一是应用降低颅内高压、 减轻脑细胞水肿的药物治疗脱水治疗后， 不仅可改善呕吐的症状，更重要的是起到 了保护或恢复脑细胞功能的作用。
• 神经精神因素所致的呕吐： • 对此类原因所致的呕吐心理治疗是关键。 首先应消除患者的精神心理障碍，其次可 配合药物治疗，常用的药物是镇静药与胃 肠促动力剂重者可采用多塞平或氟西汀等 抗抑郁药物治疗。禁忌应用昂丹司琼等强 烈作用的镇吐药。
• 恶心、呕吐可是急性病毒性肝炎的早期症 状，常与食欲减退厌油腻食物及上腹部饱 胀同时出现，随着护肝治疗及适当的休息 之后，恶心与呕吐可逐渐消失。 • 呕吐也是胆道梗阻或绞痛常伴随的症状， 只有当胆道梗阻或炎症消除之后呕吐才会 停止； • 急性胰腺炎时常伴随有恶心与呕吐症状， 只有随着采用胃肠减压，减少胰液与胰酶 的分泌等措施之后呕吐才会逐步缓解或终 止。
恶心与呕吐
呕吐的特点
呕 吐 与 进 食 的 关 系
临床表现
胃源性呕吐常与进食有关
进食后立即呕吐见于神经症 食较久或数餐后出现呕吐，见于幽门管梗阻
恶心与呕吐
呕吐的特点
幽门梗阻时，呕吐常发生在餐后较久或数餐后
临床表现
呕 吐 物 的 特 征
小肠低位梗阻、麻痹性肠梗阻，呕吐物带有粪臭味
霍乱、副霍乱的呕吐物为米泔水样
呕吐的治疗
• 快速评估和处理
– 首先评估患者的血流动力学状态是否稳定，及时识 别危急状况和呕吐造成的后遗症
– 初始治疗包括建立静脉通路，对容量不足者进行液 体复苏
• 病因治疗：是治疗的根本
• 对症治疗
病因治疗
• 胃肠道急性炎症性病变引起的呕吐，应积 极选用抗生素并纠正电解质紊乱及补充维 生素
• 胃肠动力障碍引起的恶心与呕吐则可应用 莫沙必利等促胃肠动力剂 • 如果呕吐是由胃肠道痉挛所致则可应用东 菪莨碱等抗胆碱能药物。
• • • •
中枢性呕吐：脑血管病、尿毒症等 神经性呕吐：神经官能症，癔症 前庭障碍性呕吐：迷路炎，梅尼埃病、运动病 急性中毒：食物中毒、药物中毒、金属中毒等
一、周围性呕吐：
消 化 系 统 疾 病 周 围 性 呕 吐
其 他
由神经反射引起。刺激来自周围组织器官， 传入呕吐中枢所致。
二、中枢性呕吐：