良恶性胸腔积液的鉴别诊断

良恶性胸腔积液的鉴别诊断

摘要】胸腔积液（pleural effusion）是肺、胸膜或其他许多全身疾病的常见临床

表现之一，胸腔积液病因有100多种，不同病因的胸腔积液其治疗方案截然不同。【关键词】胸腔积液鉴别诊断

1 区别漏出液和渗出液

胸腔积液根据其积液的性质及病因，大体可划分为漏出液和渗出液两大类。

大多数学者赞同根据Light标准来判断积液性质。即①胸液蛋白/血清蛋白

(P/Spro)>0.5。②胸液乳酸脱氢酶/血清乳酸脱氢酶(PE LDH)>0.6。③胸液乳酸脱

氢酶(PELDH)>200IU/L，凡符合以上三项中任何一项以上条件者可诊断为渗出液，

否则为漏出液。

2 良恶性胸腔积液的鉴别

2.1胸腔积液生化检查

2.1.1胸腔积液pH值最高，pH>7.38应高度怀疑恶性，其阳性率为94.4%。而

结核性胸腔积液的pH值常常<7.30[1]。81%恶性胸腔积液葡萄糖>5.55mmol/L，结

核性胸腔积液次之(85%<5.55mmol/L)，化脓性胸腔积液最低(100%<2.8mmol/L)。

也有研究显示，约1/3的恶性胸腔积液pH值小于7.30，并且低pH常常伴随胸腔

积液葡萄糖浓度低于60mg/dl。

2.1.2酶（LDH）也是常用的检查之一。乳酸脱氢酶是一种糖酵解酶，广泛存

在于人体组织内，以心肌，骨骼肌和肾脏含量最丰富。其次以肝，脾，胰，肺和

肿瘤组织。红细胞内含量极为丰富。当上述组织损伤时，LDH可释放入血，使血

中活性升高。恶性胸腔积液LDH、PLDH与血清LDH比值均显著高于结核性胸腔

积液，PLDH/SLDH>2应考虑恶性的可能。PLDH>500U/L对恶性胸腔积液诊断的敏

感性为80%，特异性为73%[2]。

2.1.3 ADA是嘌呤核苷酸代谢的关键酶，ADA在体内分布较普通，主要存在于

实质器官、淋巴细胞、单核细胞中，尤其是T淋巴细胞中活性特别高。当出现结

核性胸膜渗液时，T淋巴细胞和单核—巨噬细胞系可能被分枝杆菌激活，而引起

胸水ADA活性升高。而在肿瘤发生机制中，往往存在不同程度的机体免疫功能抑制，而作为抗肿瘤的T细胞功能受抑最为明显，ADA活性不增加。ADA可能是鉴

别诊断结核性与恶性胸腔积液的较理想指标。

2.1.4 CRP的主要作用在于调理炎症部位的反应及拮抗创伤及感染部位释放的

溶蛋白酶的损害。结核性与恶性胸腔积液的病理基础明显不同，作为一种感染性

疾病，结核病可能存在不同程度的CRP的增高，而恶性胸水主要是肿瘤压迫或侵

犯淋巴管致淋巴回流障碍或肿瘤对胸膜的直接侵犯所致，其CRP增高不明显。因

此我们认为CRP也可视为一种理想的鉴别诊断指标。

2.1.5 TSGF是由肿瘤细胞特异产生，与肿瘤的产生、侵润、转移密切相关，而肿瘤的侵润、转移正是恶性肿瘤区别于其它疾病的最重要特征，因此TSGF更具

有恶性肿瘤的特异性，仅在恶性胸腔积液中显著升高，在结核性和其它良性胸腔

积液中均不升高，具有很高的敏感性(88.1.2%)和特异性(96.2%)。

2.2肿瘤标志物

癌胚抗原(CEA)，糖链抗原(CA)系列，肺癌抗体(TPA，NSE，Cyfra211)是恶性胸

腔积液诊断中研究较多的肿瘤标志物。国内外研究都显示，CEA、CA50对恶性胸

腔积液的诊断具有重要的参考价值。以CEA5～10μg/L为界，CEA诊断的特异性大于90%，敏感性为40%～53%。CA50诊断的特异性与CEA近似，敏感性较之稍低。

两者联合应用能提高恶性胸腔积液的阳性检出率和诊断特异性。

作为人类肿瘤和肺癌中最常见的基因改变，p53用于良恶性胸腔积液的鉴别

受到广泛的关注。现有的研究中，p53基因产物用于胸腔积液免疫组化染色敏感

性为50%～75%，但是其特异性却受到质疑。

端粒酶是真核细胞染色体末端的特殊结构，而端粒酶能以自身的RNA为模板

反转录合成端粒DNA添加到染色体末端以补偿细胞分裂时端粒的缩短，恢复端粒的功能。研究表明，肿瘤细胞80%～90%表达端粒酶活性，正常的人体细胞中则

没有。已有的研究中，端粒酶活性检测用于恶性胸腔积液诊断的敏感性为50%～91%，特异性为70%～94%。因此，作为人类迄今为止最广谱的肿瘤标志物，端

粒酶在良恶性胸腔积液鉴别诊断中作用还应继续研究。

2.3细胞学检查

细胞学检查是确诊恶性胸腔积液最简单、首选的方法。研究显示，细胞学检

查均能确诊33%～72%的恶性胸腔积液。几乎所有的腺癌经细胞学检查均可确诊。如果能连续送检3次，则阳性率能提高到70%～80%。

2.4流式细胞术在良恶性胸腔积液鉴别诊断中的应用

92%的实体肿瘤都可以检测到DNA非整倍体。发现非整倍体高度提示恶性。

流式细胞仪是一种快速、简单的检测手段，能同时检测大量的细胞，检测结果可

以用直观的图形表示。肿瘤细胞的DNA直方图表现为异常的非整倍体峰，与正常细胞的二倍体直方图不同。

参考文献

[1]徐文亭.胸水pH测定对结核性与恶性胸水鉴别诊断意义讨论.临床检验杂志，1988，

6(3)∶161.

[2]侯振江，张宗英，杨广勇.良恶性胸水酶学及免疫学检查进展. 医学信息，1990，3∶5.