生殖内分泌的基本概念

治疗原则-无排卵型功血
• 止血 • 调整月经周期 • 促排卵或预防频发出血 • 根治用于少数顽固的更年期功血
止血
• 方法：
激素止血（ 青春期首选）：
-子宫内膜脱落法（药物刮宫） -子宫内膜修复法 -子宫内膜萎缩法
刮宫止血（ 更年期首选）：
以排除器质性病变激素止血(1 Nhomakorabea-子宫内膜脱落法
• 适于血色素>7g，且一般状况较好者
病史、体格检查、妇科检查
• 辅助检查：
-卵巢功能检查（细胞学、宫颈粘液、BBT） -尿hCG测定 -B超
Anovulatory functional bleeding 鉴别诊断：
• 全身疾病：血液病、甲亢甲低、肝肾损害 • 异常妊娠或妊娠并发症：流产、宫外孕、葡萄胎等 • 生殖道感染：子宫内膜炎、子宫肌炎 • 生殖道肿瘤：肌瘤、内膜癌、宫颈癌、卵巢瘤、绒癌 • 医源性出血：性激素类药物使用不当、IUD
治疗
• 生殖道梗阻 • 子宫性闭经 • 卵巢性闭经
• 下丘脑、垂体性闭经
病例2－无排卵型功血
• 18岁 • 月经13岁初潮，有时不规律 • 本次出血10天，量偏多 • 血色素8g％，WBC和PLT正常 • B超示子宫附件正常
➢予孕激素加雄激素撤退
病例3－无排卵型功血
• 46岁 • 月经13岁初潮，不规律半年，周期半月～
数月 • 本次出血20天，量大 • 血色素8g％，WBC和PLT正常 • B超示子宫附件正常
• 雌激素试验（倍美力1.25毫克，QD，21天，后10天加用
安宫黄体酮4毫克QD，或最后3-5天肌注黄体酮20毫克， QD）
✓ 无撤血：子宫性:畸形、宫腔粘连 ✓ 有撤血
• 生殖激素测定
• 雄激素水平异常升高,男性化肿瘤或睾丸女性化综合
征。LH/FSH大于2，提示PCOS。
✓ FSH高，E2低：卵巢性 ✓ FSH、LH低：中枢性
irregular shedding of endometrium 病理
• 月经第 5-6日宫内膜仍可见分泌反应 • 子宫内膜表现为混合型：
残留的分泌期 出血坏死组织 新增生的内膜
irregular shedding of endometrium 临床表现
• 多发生于孕龄妇女 • 月经间隔时间正常 • 经期延长》9天，出血量多
• 二.增生期子宫内膜(proliferative phase of ...…） • 三.萎缩型子宫内膜：(atrophic endometrium)
无排卵型功血-特点
• 多发生于青春期和围绝经期 • 出血量多 • 月经周期紊乱
✓ 一般有数周或数月闭经
• BBT单相
ovulatory menstrual dysfunction 排卵型功血
• FSH缺乏，卵泡发育迟缓，雌激素减少 • LH峰值不高，排卵后黄体发育不全 • LH/FSH比率异常 • 有时PRL过高 • 下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱
（初潮后、产后、绝经前）
luteal phase defect, LPD 病理
• 子宫内膜腺体分泌不足 • 腺体与间质发育不同步 • 或内膜各部位分泌反应不均
irregular shedding of endometrium 诊断
• 临床表现： • 妇科检查及B超，生殖器官无器质性病变 • BBT双相，但下降缓慢 • 月经第 5-6日，内膜病理呈混合型变化
黄体萎缩不全：
• BBT双相但下降缓慢 • 月经周期正常但经期长
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排卵期出血
诊断
• 临床表现：
period syndrom）
功能 失调性子宫出血 （Dysfunctional uterine bleeding）
定义
• 由于生殖内分泌轴功能紊乱 造成的子宫异常出血
分类-无排卵型功血(Dysfunctional
特点：
Uterine Bleeding)
-多见，占80%
-多发生于青春期和围绝经期；
诊断
临床表现：
病史、体格检查、妇科检查
辅助诊断：
B超 卵巢及垂体功能检测： 黄体酮试验、雌激素试验、LHRH试验； 激素水平测定 染色体检测 其它：甲状腺及肾上腺功能检测
诊断步骤
• 孕激素试验(黄体酮20毫克，QD，3-5天)：
✓ 有撤血：雌激素水平正常即生殖内分泌轴有功能，而无排 卵
✓ 无撤血
• 多发生于孕龄妇女 • 有排卵，但黄体功能异常 （1）黄体功能不足（luteal phase defect, LPD) （2）子宫内膜不规则脱卸（irregular shedding
of endometrium） • 月经过多 • 排卵期出血
luteal phase defect, LPD 发病机制
• 口服倍美力片剂，3.75mg/次，每日2～3次。 血止后逐渐减量（按1/3量递减）
• 同时补铁，血色素到10克以上时予黄体酮 20毫克+丙酸睾丸酮25-50毫克/日，3-5天
激素止血(3)－子宫内膜萎缩法
• 适用于围绝经期及因全身疾病和某 些器质性疾病造成的出血
• 起效慢 ✓完全止血需要约4天左右
• 孕激素加雄激素 ✓黄体酮20毫克+丙酸睾丸酮25-50 毫克/日，肌肉注射，3-5天
激素止血(2)－子宫内膜修复法
• 止血快 • 适于血色素<7g，或一般状况较差者 • 初始给予充足剂量雌激素 • 使部分脱落的子宫内膜增殖生长 • 使所有子宫内膜处于同步增殖的水平 • 螺旋小动脉关闭
激素止血－子宫内膜修复法（2）
病理生理-无排卵型功血
(anovulatoey functional bleeding)
• 卵泡发育，分泌雌激素
• 无排卵，缺乏孕激素
• 长期单纯雌激素刺激，子宫内膜增生
• 当卵泡闭锁，雌激素水平下降，子宫内膜失 去激素支持，产生不规则脱落而出血，出血 不易停止
• 出血量多发生继发性贫血
Anovulatory functional bleeding 子宫内膜的病理变化：
青春期HPO轴始建过程
•
初潮并不意味着下丘脑－垂体－
卵巢轴已发育成熟，下丘脑-垂体-卵
巢轴从初潮至发育成熟往往需要几年
的时间。
•
青春期少女在初潮后至发育成熟
过程中，下丘脑-垂体-卵巢轴复杂而
精密的调节关系并不稳定，易受各种
内外环境的改变而发生功能失调。
围绝经期HPO轴衰退过程
• 月经周期开始不规律，提示已开始 进入绝经过渡期，自过渡期至绝经平 均约4年。
调整月经周期
• 人工周期 雌孕激素序贯治疗 口服避孕药
• 孕激素周期 补充不足的黄体功能 定期撤退防止子宫内膜增生
• 治疗应持续3-6个月或更长
促排卵
• 克罗米酚： -最为常用 -适用于年轻妇女
根治
• 子宫内膜去除术
• 子宫切除术： 主要用于顽固性更年期功血
有排卵型功血的治疗
• 改善卵泡发育药物
月经失调
• 功能失调性子宫出血（ Dysfunctional Uterine Bleeding DUB)
• 闭经(amenorrhea) • 多囊卵巢综合征(PCOS) • 痛经(dysmenorrhea) • 经前紧张综合征(premenstrual tension
syndrome) • 围绝经期综合症（Perimenopausal
公藤、GnRHa、高效孕激素
病理生理
• 子宫性闭经： 子宫内膜对激素无反应，卵巢功能正常,促性腺 激素水平正常
• 卵巢性闭经： 卵巢功能低下，雌激素水平低落 促性腺激素水平升高
• 下丘脑、垂体性闭经： 卵巢功能低下，雌激素水平低落 促性腺激素水平低落
病理生理
• 雌激素水平低下，导致：
-第二性征不发育或退化 -绝经综合症 -泌尿生殖道萎缩症状 -骨质疏松
➢诊断性刮宫
闭经 (amenorrhea)
定义
• 原发闭经：年满14周岁尚无月经来潮，第二
性征不发育者或年满16周岁尚无月经来潮，不论 其第二性征发育生长是否正常。
• 继发闭经：已经有月经来潮，但月经闭止3周
期或超过6个月不来潮者。
闭经的分类
• 生理性： 青春期前：GnRH的分泌尚未启动 妊娠期：胎盘分泌雌、孕激素支持 内膜 哺乳期
病因-卵巢性
• 先天性 ✓Turner’s ✓XX单纯性腺发育不全 ✓其他性发育异常
• 手术性绝经 • 卵巢早衰：40岁之前绝经 • 自然绝经
病因—垂体性
• 垂体肿瘤 • 垂体梗死（Sheehan综合征） • 空蝶鞍综合征
病因-中枢性
• 下丘脑 功能性闭经
✓ 精神性 ✓ 神经性厌食 ✓ 营养不良症 ✓ 超负荷运动 Kallmann综合征 全身性疾病：柯兴氏病等 药物：糖皮质激素、吩噻嗪类、雷
luteal phase defect,LPD 临床表现
• 月经周期缩短，或黄体期缩短 • 不易受孕或早期流产
黄体功能不足：
• BBT双相,黄体期短 • 月经周期缩短、月经频发
1
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20-25
irregular shedding of endometrium 子宫内膜不规则脱落
• 有排卵，黄体发育良好 • 下丘脑-垂体-卵巢功能紊乱，萎缩不全、过程延长 • 导致子宫内膜不规则脱落
生殖内分泌的基本概念
中枢皮层
？
生
下丘脑
殖
垂体促性腺激素释放激素(GnRH)
内 分
垂体
泌
FSH 促性腺激素
LH
轴
雌激素
孕激素
基 基础
础 体温
体 温 、
垂体 激素
月经
FSH
卵泡期 排卵期
LH
黄体期月经
激 素 卵巢 水 激素
雌激素
孕激素
平
与 卵巢
卵泡
子
黄体
宫
内 内膜
膜
天数 1
14
28
正常月经的发生
• 月经的发生： -大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动 -卵巢内卵泡发育与排卵 -卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变 化 -排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化
绝经后：卵子耗竭而月经停止
• 病理性：
–原发闭经 –继发闭经
病理性闭经－分类
一区：下生殖道性闭经和子 宫性闭经
二区：卵巢性闭经 三区：垂体性闭经 四区：下丘脑性闭经
病因-下生殖道梗阻
• 处女膜闭锁 • 阴道闭锁 • 宫颈管粘连
病因-子宫性
• 先天性：无子宫、无阴道等
•后天性子宫内膜破坏：
✓ 炎症： 常见如子宫内膜结核 ✓ 机械性：多次刮宫，宫腔粘连 ✓ 局部放疗：子宫腔内恶性肿瘤行放疗后 ✓ 药物：含有左炔诺孕酮的节育环
• 围绝经期标志卵巢功能开始衰退， 出现无排卵周期，约20％的绝经过渡 期妇女出现无排卵功血。
• 围绝经期是无排卵与有排卵相间隔 的一个阶段，无排卵周期逐渐增多， 最后卵泡耗竭而绝经，在绝经前最后 几个周期多数是无排卵的。
月经失调 Menstrual disorder
Menstrual disorder
• 一.子宫内膜 增生过长( hyperplasia of endometrium) 1. 单纯型增生过长(simple hyperplasia) 2. 复杂型增生过长(complex hyperplasia) 3. 不典型增生过长(atypical hyperplasia) 10-15%可转化为内膜癌
为分泌期 -卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，
子宫内膜失去支持而脱落
正常女性月经相关性分期
青春期 40+岁
末次 1年
生命
（月经初潮）
月经
停止
↓
↓
↓
▲-----------▲-------------●-----------▲--------- -- -- ▲
绝经前期
绝经后期
围绝经期
绝经过渡期
✓ 克罗米酚等
• 定期补充孕激素
✓ 补充不足的黄体功能 ✓ 孕激素撤退
• 短效口服避孕药 • 治疗持续半年左右
病例
病例1－无排卵型功血
• 16岁 • 月经13岁初潮，一直不规律，数月一次 • 本次出血20天，量大 • 血色素3g％，WBC和PLT正常 • B超示子宫附件正常
➢予内膜修复法，血止 ➢20天后孕激素撤退
激素止血(3)－子宫内膜萎缩法
➢大剂量孕激素长期使用
✓左旋18甲基炔诺酮3-5mg/日
➢垂体促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）
➢长效缓释制剂，每月一次 ➢诺雷德、达必佳、达菲琳、抑那通
➢棉酚
✓更血停20mg/日，2月，以后每周2次，每次1片 ✓需要补钾
手术止血
• 诊断性刮宫 • 适用于围绝经期及育龄期 • 排除器质性病变
-停经数周或数月继之大量出血；
-子宫出血淋漓不断；
-BBT单相
分类- 有排卵型功血
特点：
-多发生于育龄期妇女； -出血量较少； -可分辨月经周期； -BBT双相
无排卵型功血 anovulatoey functional bleeding
病因：
• 机体内因（营养、代谢等） • 外因（精神、环境） • 影响下丘脑-垂体-卵巢轴 • 影响激素代谢、转运、耙器官效应