护理文书书写规范解读
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护理文书书写规范修订的指导思想
与等级医院评审要求相一致 以病人为中心理念 以病人安全为宗旨 体现过程追踪 体现专科性 体现效率性
2019
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8
生命体征观察单-病情预警
体温图和早期预警评分系统（MEWS评分表） 以及疼痛评估单结合在一起。 使用范围：适用于年龄＞14岁的患者。 重症监护病房的患者、产科住院患者、终末 期患者不适宜该评分表。使用方法：评分 ≥4分，应立即通知医生，及早采取措施。 MEWS评分≥5分，建议将患者收入专科病 房或ICU。
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产科护理记录单
产程观察记录单 是助产士对临产后进入产房待产的产妇在整个产程中客观与动 态的记录 书写内容及要求 1包括产妇的生命体征、胎心音的变化、子宫收缩情况、宫口大小、 胎膜情况、检查方式、胎先露下降情况、羊水情况、体位改变 的记录以及病情观察、异常情况的处理等。 2宫口开大3cm前，30分钟至1小时记录一次。肛门、阴道检查 后随时记录。宫口开大3cm，15分钟至30分钟记录一次。宫 口开全后5分钟记录一次。 产程图 产科护理记录单 新生儿护理记录单（24小时监护记录单、新生儿护理记录单）
2019
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4
护理文书修订情况
2013年修订 2010年版 第一节 第二节 第三节 第四节 基本要求 体温图 医嘱执行单 危重患者护理记录单 7节 相同 增加生命体征观察单（选择应用） 增加备用医嘱书写要求 细化、具体化 增加手术安全核查表 增加介入手术护理记录单 15节
第五节
第六节
手术护理记录单
2019
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2
现 状
卫生部分别与2010年和2011年颁发《病 历书写基本规范 2010年安徽省卫生厅下发《安徽省护理文 书书写规范》对护理工作提出具体要求—— 简化护理文件书写。
2019
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3
Biblioteka Baidu
出台背景
优质护理的深入和以病人为中心的服务 理念在临床的运用 《三级综合医院评审标准实施细则 （2011版）》对护理工作的具体要求 2013年7月30日安徽省卫生厅正式下文出台 此规范（卫医秘〔2013〕 448号）
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住院病人健康教育评价单
内科健康教育评价单 外科健康教育评价单 产科健康教育评价单 儿科住院病人健康教育
2019
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22
护理会诊单
申请科间会诊由责任护士提出，经护士 长同意后，填写会诊单，送应邀会诊科室。 申请院外会诊由科室提出书面会诊申请， 报护理部同意后，由护理部与有关单位联系。
各专科危重患者护理记录单
增加心脏介入手术护理记录单
纳入第四节 增加产科护理记录单（含新生儿护理记录 单）
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第七节
2019
住院患者护理记录单
护理文书要求建立并归档的护理文书
1、生命体征观察单（体温单）
2、医嘱单 3、住院患者入院评估单 4、生活自理能力评估单 5、压疮风险评估单 6、管道滑脱风险评估单 7、跌倒、坠床风险评估单 8、住院患者护理记录单 9、手术护理记录单 10、产科护理记录单 11、特殊护理记录单 12、住院病人健康教育评价单 13、护理会诊单 14、各种告知同意书
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特殊护理记录单
（急诊、危重、一般）病人转运交接单
书写内容及要求 1由抢救室护士和／或科室转运护士填写转运交接单。 2电话通知接收科室并如实记录：告之诊断、性别、年龄、 神志、特殊管道及用药、需要准备的急救物品。 3一般资料栏内：姓名、性别、年龄、到诊时间、出科时 间、陪同人员等。 4转运病人栏内：转运方式及携带的急救药械，到接收科 室时间。 5交接栏内：腕带、输液、管道、皮肤、伤口敷料、患者 就诊病历资料等情况并双方确认签名。
2019
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13
四种风险评估单
跌倒、坠床风险评估单 书写内容及要求 1. 患者入院后由责任护士根据Morse《跌倒 /坠床风险评估单》评估患者的分值。评估 环节：入院时、转入时、病情发生变化时。 2. Morse评分≥45分每周评估一次。 3.儿童根据《儿童跌倒/坠床风险评估单》评 估,总分≥7分为高危人群，同成人动态评估。
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入院患者评估单
以病人为中心的护理计划—源于评估 患者入院后由责任护士书写的第一次护理过程记 录，应在本班内评估完毕，一般分通用入院护理评 估记录单 、 产科入院患者护理评估记录单、儿科 入院护理评估记录单、新生儿入院护理评估记录单。 凡是办理入院手续的患者都要建立本单。
2019
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护理文书新增加项目
2019
生命体征观察单 评估单 住院患者入院护理记录单：通用入院评估单、产科入院评估单、 儿科、新生儿入院评估单 四种风险评估单：生活自理能力评估单、跌倒坠床风险评估单 （成人、儿童）、压疮风险评估单（成人、儿童）、管道滑脱风 险评估单。 血透护理记录单 PICC穿刺记录单 急诊抢救护理记录单 转运交接单（急诊、危重病人、一般病人）。 健康教育评价单 护理会诊单 患者入院告知、陪护告知、约束告知、参保住院医疗自费项目告 知书。
12
四种风险评估单
压疮风险评估单 书写内容及要求 1.患者入院后由责任护士根据《压疮风险评估单》评估患者带入的 压疮或院内易发生压疮的分值。蓝黑色笔填写患者基本信息、 诊断、上报时间、压疮类别、部位、分期、范围、填报人、填 报日期等。勾选压疮或将发生压疮的部位及护理措施。范围栏 填写具体部位和范围大小，具体到cm。 2. 儿童Braden-Q压疮风险评分≤17分、成人患者Braden压疮 风险评分13-17分,每周评估1次；评分≤12分的每周评估2次， 建立动态评估。病情变化随时评估。将评估日期、时间、评分、 局部情况、范围、签名栏正确填写，特殊情况在备注标注。 3. 新生儿根据《新生儿皮肤风险评估量表》进行评分，总分≥13 分采取措施，建立动态评估，每周评估1次。
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四种风险评估单
管道滑脱风险评估单 书写内容及要求 1. 患者入院后由责任护士根据《管道滑脱危险因素评 估表》评估患者的分值。楣栏包括病区、床号、姓 名、性别、年龄、住院号、诊断等。 2.管道评分总分≥13分，为管道滑脱高危人群实行动 态评估。科室每周记录，评估时间日期，精确到分 钟。意识和其他栏进行描述，无法描述的在备注栏 进行填写。 3. 发生管道滑脱的患者按不良事件上报。
产科）、小儿入院患者评估单、NICU。
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四种风险评估单
生活自理能力评估单 书写内容及要求 1.患者入院后由责任护士根据《生活自理能力 （ADL）评估单》评估患者运动、自理、 交流等一系列基本活动的分值。 2.Barthel指数＜60分，需要协助完成日常 生活。
2019
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2019
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23
各种告知同意书
入院告知 陪护告知 新生儿入院告知 约束告知 护理耗材告知
2019
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24
2019
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25
思考题
1、护理文书的意义 2、新版护理文书书写规范修订的指导思想 3、新版护理文书新增加项目
2019
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26
2019
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27
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住院患者护理记录单
内科患者护理记录单 外科患者护理记录单 围手术期护理记录单 危重患者护理记录单 各专科危重患者护理记录单（ICU、CCU、 NICU等）
2019
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16
手术护理记录单
手术护理记录单 由病房护士、手术室巡回护士、麻醉复苏室 护士共同书写 内容包括:术前交接内容，入手术室后的核查评 估、术中、术毕护理记录，物品清点单，与 复苏室、病房交接记录 手术安全核查表 介入手术护理记录单 心脏介入手术护理记录单
2019
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18
特殊护理记录单
血透护理记录单
是指对肾脏功能衰竭等病人在进行血液透析治 疗时的原始记录
PICC穿刺记录单
用于进行PICC导管置入术的患者状况、导 管信息及手术过程的如实记录 记录单的反面粘贴导管及改良型塞丁格穿刺 套件的条形码，存档备案，方便追溯调查
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10
入院患者评估单
1.凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估应在手 术室按手术室护理记录单记录。 2.各项内容须由责任护士亲自与病人交谈、观察、体格检 查、查阅报告（实验室及特殊检查项目）取得资料， 不应抄袭医师的病历内容，可参与医师病历采集和查 房，共同询问病史，与护理有关内容应独立完成。 3.急诊病人无陪护或神志不清的病人可先填基本资料，待 病人能与护士交谈或有陪护再填心理、社会方面内容。 4.经过评估发现病人的生理、心理、社会问题及其他阳性 体征应制定相应的护理计划，各项评分超过正常值各 医院应视情况制定相应护理计划。根据护理计划施行 的措施和效果应在护理单中有追踪记录及评价。（通用、
特殊护理记录单
急诊、危重患者抢救护理记录单 书写内容及要求 1由抢救室护士负责填写急诊抢救记录。 2根据医嘱或每15~30min测量生命体征、心电、SP02并观察神志、 瞳孔等情况，及时、准确、客观记录。 3神志记录为清醒、意识模糊、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。 4观察瞳孔大小、对光反射、眼部情况等，记录以患者在解剖学位置的方 向为准，大小用数字记录,单位为“mm”，对光反射存在用“＋”， 对光反射消失用“－”，对光反射迟钝用“±”表示。 5用药栏内记录药名、给药途径、剂量、滴速等。 6病情及抢救措施栏内记录：简要病史、阳性体征、辅助检查结果、抢救 护理措施、病情观察及会诊等情况。 7转科栏内记录：科别、住院号。 8离开抢救室前再次监测：生命体征、SP02并观察神志、瞳孔等情况， 如实记录。
护理文书书写规范解读
铜陵市人民医院 xx
2019
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1
现 状
概述 护理文书是护士对病人的病情变化，治疗情况 和所采取的护理措施等护理工作的全面记录 意义 病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 医疗文书的重要组成部分。 护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一，反 映护理管理和整体水平 教学科研的重要资料。
护理文书书写规范修订的指导思想
与等级医院评审要求相一致 以病人为中心理念 以病人安全为宗旨 体现过程追踪 体现专科性 体现效率性
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生命体征观察单-病情预警
体温图和早期预警评分系统（MEWS评分表） 以及疼痛评估单结合在一起。 使用范围：适用于年龄＞14岁的患者。 重症监护病房的患者、产科住院患者、终末 期患者不适宜该评分表。使用方法：评分 ≥4分，应立即通知医生，及早采取措施。 MEWS评分≥5分，建议将患者收入专科病 房或ICU。
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产科护理记录单
产程观察记录单 是助产士对临产后进入产房待产的产妇在整个产程中客观与动 态的记录 书写内容及要求 1包括产妇的生命体征、胎心音的变化、子宫收缩情况、宫口大小、 胎膜情况、检查方式、胎先露下降情况、羊水情况、体位改变 的记录以及病情观察、异常情况的处理等。 2宫口开大3cm前，30分钟至1小时记录一次。肛门、阴道检查 后随时记录。宫口开大3cm，15分钟至30分钟记录一次。宫 口开全后5分钟记录一次。 产程图 产科护理记录单 新生儿护理记录单（24小时监护记录单、新生儿护理记录单）
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4
护理文书修订情况
2013年修订 2010年版 第一节 第二节 第三节 第四节 基本要求 体温图 医嘱执行单 危重患者护理记录单 7节 相同 增加生命体征观察单（选择应用） 增加备用医嘱书写要求 细化、具体化 增加手术安全核查表 增加介入手术护理记录单 15节
第五节
第六节
手术护理记录单
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2
现 状
卫生部分别与2010年和2011年颁发《病 历书写基本规范 2010年安徽省卫生厅下发《安徽省护理文 书书写规范》对护理工作提出具体要求—— 简化护理文件书写。
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3
Biblioteka Baidu
出台背景
优质护理的深入和以病人为中心的服务 理念在临床的运用 《三级综合医院评审标准实施细则 （2011版）》对护理工作的具体要求 2013年7月30日安徽省卫生厅正式下文出台 此规范（卫医秘〔2013〕 448号）
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住院病人健康教育评价单
内科健康教育评价单 外科健康教育评价单 产科健康教育评价单 儿科住院病人健康教育
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护理会诊单
申请科间会诊由责任护士提出，经护士 长同意后，填写会诊单，送应邀会诊科室。 申请院外会诊由科室提出书面会诊申请， 报护理部同意后，由护理部与有关单位联系。
各专科危重患者护理记录单
增加心脏介入手术护理记录单
纳入第四节 增加产科护理记录单（含新生儿护理记录 单）
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住院患者护理记录单
护理文书要求建立并归档的护理文书
1、生命体征观察单（体温单）
2、医嘱单 3、住院患者入院评估单 4、生活自理能力评估单 5、压疮风险评估单 6、管道滑脱风险评估单 7、跌倒、坠床风险评估单 8、住院患者护理记录单 9、手术护理记录单 10、产科护理记录单 11、特殊护理记录单 12、住院病人健康教育评价单 13、护理会诊单 14、各种告知同意书
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特殊护理记录单
（急诊、危重、一般）病人转运交接单
书写内容及要求 1由抢救室护士和／或科室转运护士填写转运交接单。 2电话通知接收科室并如实记录：告之诊断、性别、年龄、 神志、特殊管道及用药、需要准备的急救物品。 3一般资料栏内：姓名、性别、年龄、到诊时间、出科时 间、陪同人员等。 4转运病人栏内：转运方式及携带的急救药械，到接收科 室时间。 5交接栏内：腕带、输液、管道、皮肤、伤口敷料、患者 就诊病历资料等情况并双方确认签名。
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四种风险评估单
跌倒、坠床风险评估单 书写内容及要求 1. 患者入院后由责任护士根据Morse《跌倒 /坠床风险评估单》评估患者的分值。评估 环节：入院时、转入时、病情发生变化时。 2. Morse评分≥45分每周评估一次。 3.儿童根据《儿童跌倒/坠床风险评估单》评 估,总分≥7分为高危人群，同成人动态评估。
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入院患者评估单
以病人为中心的护理计划—源于评估 患者入院后由责任护士书写的第一次护理过程记 录，应在本班内评估完毕，一般分通用入院护理评 估记录单 、 产科入院患者护理评估记录单、儿科 入院护理评估记录单、新生儿入院护理评估记录单。 凡是办理入院手续的患者都要建立本单。
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护理文书新增加项目
2019
生命体征观察单 评估单 住院患者入院护理记录单：通用入院评估单、产科入院评估单、 儿科、新生儿入院评估单 四种风险评估单：生活自理能力评估单、跌倒坠床风险评估单 （成人、儿童）、压疮风险评估单（成人、儿童）、管道滑脱风 险评估单。 血透护理记录单 PICC穿刺记录单 急诊抢救护理记录单 转运交接单（急诊、危重病人、一般病人）。 健康教育评价单 护理会诊单 患者入院告知、陪护告知、约束告知、参保住院医疗自费项目告 知书。
12
四种风险评估单
压疮风险评估单 书写内容及要求 1.患者入院后由责任护士根据《压疮风险评估单》评估患者带入的 压疮或院内易发生压疮的分值。蓝黑色笔填写患者基本信息、 诊断、上报时间、压疮类别、部位、分期、范围、填报人、填 报日期等。勾选压疮或将发生压疮的部位及护理措施。范围栏 填写具体部位和范围大小，具体到cm。 2. 儿童Braden-Q压疮风险评分≤17分、成人患者Braden压疮 风险评分13-17分,每周评估1次；评分≤12分的每周评估2次， 建立动态评估。病情变化随时评估。将评估日期、时间、评分、 局部情况、范围、签名栏正确填写，特殊情况在备注标注。 3. 新生儿根据《新生儿皮肤风险评估量表》进行评分，总分≥13 分采取措施，建立动态评估，每周评估1次。
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四种风险评估单
管道滑脱风险评估单 书写内容及要求 1. 患者入院后由责任护士根据《管道滑脱危险因素评 估表》评估患者的分值。楣栏包括病区、床号、姓 名、性别、年龄、住院号、诊断等。 2.管道评分总分≥13分，为管道滑脱高危人群实行动 态评估。科室每周记录，评估时间日期，精确到分 钟。意识和其他栏进行描述，无法描述的在备注栏 进行填写。 3. 发生管道滑脱的患者按不良事件上报。
产科）、小儿入院患者评估单、NICU。
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四种风险评估单
生活自理能力评估单 书写内容及要求 1.患者入院后由责任护士根据《生活自理能力 （ADL）评估单》评估患者运动、自理、 交流等一系列基本活动的分值。 2.Barthel指数＜60分，需要协助完成日常 生活。
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入院告知 陪护告知 新生儿入院告知 约束告知 护理耗材告知
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1、护理文书的意义 2、新版护理文书书写规范修订的指导思想 3、新版护理文书新增加项目
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住院患者护理记录单
内科患者护理记录单 外科患者护理记录单 围手术期护理记录单 危重患者护理记录单 各专科危重患者护理记录单（ICU、CCU、 NICU等）
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手术护理记录单
手术护理记录单 由病房护士、手术室巡回护士、麻醉复苏室 护士共同书写 内容包括:术前交接内容，入手术室后的核查评 估、术中、术毕护理记录，物品清点单，与 复苏室、病房交接记录 手术安全核查表 介入手术护理记录单 心脏介入手术护理记录单
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特殊护理记录单
血透护理记录单
是指对肾脏功能衰竭等病人在进行血液透析治 疗时的原始记录
PICC穿刺记录单
用于进行PICC导管置入术的患者状况、导 管信息及手术过程的如实记录 记录单的反面粘贴导管及改良型塞丁格穿刺 套件的条形码，存档备案，方便追溯调查
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入院患者评估单
1.凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估应在手 术室按手术室护理记录单记录。 2.各项内容须由责任护士亲自与病人交谈、观察、体格检 查、查阅报告（实验室及特殊检查项目）取得资料， 不应抄袭医师的病历内容，可参与医师病历采集和查 房，共同询问病史，与护理有关内容应独立完成。 3.急诊病人无陪护或神志不清的病人可先填基本资料，待 病人能与护士交谈或有陪护再填心理、社会方面内容。 4.经过评估发现病人的生理、心理、社会问题及其他阳性 体征应制定相应的护理计划，各项评分超过正常值各 医院应视情况制定相应护理计划。根据护理计划施行 的措施和效果应在护理单中有追踪记录及评价。（通用、
特殊护理记录单
急诊、危重患者抢救护理记录单 书写内容及要求 1由抢救室护士负责填写急诊抢救记录。 2根据医嘱或每15~30min测量生命体征、心电、SP02并观察神志、 瞳孔等情况，及时、准确、客观记录。 3神志记录为清醒、意识模糊、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。 4观察瞳孔大小、对光反射、眼部情况等，记录以患者在解剖学位置的方 向为准，大小用数字记录,单位为“mm”，对光反射存在用“＋”， 对光反射消失用“－”，对光反射迟钝用“±”表示。 5用药栏内记录药名、给药途径、剂量、滴速等。 6病情及抢救措施栏内记录：简要病史、阳性体征、辅助检查结果、抢救 护理措施、病情观察及会诊等情况。 7转科栏内记录：科别、住院号。 8离开抢救室前再次监测：生命体征、SP02并观察神志、瞳孔等情况， 如实记录。
护理文书书写规范解读
铜陵市人民医院 xx
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概述 护理文书是护士对病人的病情变化，治疗情况 和所采取的护理措施等护理工作的全面记录 意义 病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 医疗文书的重要组成部分。 护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一，反 映护理管理和整体水平 教学科研的重要资料。