老年血液透析(精)

抗凝方法选择
与其他人群无区别
建议选用低分子肝素
合并心脑血管疾病
存在高脂血症
潜在的消化道出血
骨质疏松
老年血液透析
血液透析时机 血管通路选择 抗凝方法选择 透析过程中低血压 猝死 合并症 生存率 营养 透析充分性

透析过程中低血压
老年 ESRD 患者血液透析过程中低血压发生率 20%～30%，尤其合并糖尿病和心血管疾病患者 发生原因
老年人外周血管阻力改变敏感
醋酸盐透析液扩张血管 透析液温度改变：较高温度，使血管扩张. 透析中进食：内脏血管收缩减少，外周阻力↓ 老年人自主神经病变：不易维持血压.
心脏病变：左室肥厚，收缩、舒张功能不全，不
能通过心肌收缩力来维持心博量
透析过程中低血压
血管活性物质变化
NO水平↑：对NO合成抑制下降有关 胰岛素水平 ↑：不能证实有血管扩张作用，
1334
651 48.8%
1234
594 48.1%
100
57 57.0%
2007年上海市新增终末期肾衰竭患者情况
2008上海市透析登记报告
血液透析患者老龄化
年末ESRD患者数 0～59 60～64 65～69 70～79 〉80 3093 554 501 1177 325 年末HD患者数 2853 505 458 1059 279 49 43
新增HD患者
66.94%
2007年末HD患者
82.56%
临时置管
25.21%
10.80%
人造血管内瘘
0.82%
1.63%
永久深静脉导管
7.03%
5.01%
2007年末上海市透析患者血管通路情况
2008上海市透析登记报告
老年血液透析
血液透析时机 血管通路选择 抗凝方法选择 透析过程中低血压 猝死 合并症 生存率 营养 透析充分性
老年血液透析
血液透析时机 血管通路选择 抗凝方法选择 透析过程中低血压 猝死 合并症 生存率 营养 透析充分性

血管通路选择
自体动静脉内瘘仍为首选
建立自体动静脉内瘘血管通路相对困难
年龄大 合并症多 外周血管病变
颈内静脉、锁骨下静脉长期留置导管，

者
患
HD
增
新
仍
在
HD
患
者
血液透析患者老龄化
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
≥65周岁 ≥75周岁
日本 美国 欧洲
新华医院肾内科首次 进 行 HD 时 年 龄 超 过 6 0 周 岁 的 ESRD 患 者 占同期维持性血液透 析患者的58% 美国、日本和欧洲资 料表明 ,1989 年 MHD 患者中老年人占 30%, 目前老年人已占总数 的50%

血浆再充盈率低：透析过程中，血容量维持有懒于组
织间隙水分到血管内的再充盈率，老年人血浆再充盈 率低
干体重设置不当，过多超滤脱水
超滤量过大，透析间期病人体重增长过多，透析时间短，单
位时间液体清除率↑，液体再充盈不能适应 低蛋白水平 透析前高尿素氮：透析后晶体渗透压↓
透析过程中低血压
老年血液透析
血液透析时机 血管通路选择 抗凝方法选择 透析过程中低血压 猝死 合并症 生存率 营养 透析充分性

猝

死!!!
Dialysis patients are at high risk for all cause death Dialysis patients have a 10 to 20 times greater incidence of cardiac-related death compared to the general population
33.50%
28.50%
31.10%
6.80% 0.08%
0-19 20-44 45-64 65-74 ≥75
Sudden cardiac death (N=35433)
老年血液透析
血液透析时机 血管通路选择 抗凝方法选择 透析过程中低血压 猝死 合并症 生存率 营养 透析充分性
老年血液透析患者特点
个体差异大 开始肾替代治疗晚 合并症和并发症多 生存率低
老年血液透析
血液透析时机 血管通路选择 抗凝方法选择 透析过程中低血压 猝死 合并症 生存率 营养 透析充分性

血液透析时机
根据血肌酐水平选择血液透析时机
对老年ESRD患者并不合适

65 ～ 69(n=105) 70 ～ 74(n=89) 75 ～ 79(n=89) 80 ～ 84(n=57) > 85(n=25)
60 50 40 30 20 10 0
59
55 44 40 30
血液透析患者五年存活率
老年血液透析
血液透析时机 血管通路选择 抗凝方法选择 透析过程中低血压 猝死 合并症 生存率 营养 透析充分性
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年末PD患者数 240
118 46
TOTAL
SUBTOTAL 老年人百分比
5650
2557 45.3%
5154
2301 44.6%
496
256 51.6%
2007年末上海市透析患者情况
2008上海市透析登记报告
老年ESRD病因
糖尿病肾病 高血压肾病 梗阻性肾病 肾小球肾炎 多囊肾
人造血管植入
血管通路选择

人造血管植入，如血流量过大，可诱发/加重 心力衰竭
无证据表明自体动静脉内瘘、长期留置导管 对心血管功能有影响 临床上碰到自体动静脉内瘘、腹透置管术后 多年才需进行肾替代治疗的情况应尽量避免


血管通路选择
血管通路类型
自体内瘘
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可能与NO相互作用导致血管扩张
精氨酸加压素↓
透析过程中低血压

处理
客观方法确定干体重 超滤要适当，一般血容量下降不超过10%-15%
避免使用低钠透析液
避免使用醋酸盐透析液 透析中发生进食有关低血压者不要进食
低温透析，可减少低血压发生
血液滤过，适应心血管不稳定者 屡发低血压可给于NO抑制剂(Methylene blue)

65% of cardiac deaths are due to cardiac arrest,cause unknown,and arrhythmia
猝
Ischemic
死!!!
heart disease Abnormalities in myocardial ultrastructure &function Hypertension Left ventricular hypertrophy Cardiomegaly Electrolyte shifts in HD patients(potassium fluxes) ………

合并症

老年血液透析患者合并症多
糖尿病 冠心病 高血压
Βιβλιοθήκη Baidu
充血性心力衰竭
左心室肥大 心脏扩大
脑血管疾病
外周血管疾病 肿瘤

影响老年血液透析患者生存和生活质量
合并症
合并症 美国 日本 欧洲 冠心病 49.8% 19.2% 29.4% 90 充血性心力衰竭 45.8% 6.1% 25.0% 80 其他心脏病 36.3% 23.9% 36.5% 70 LVH 34.4% 28.1% 55.2% 60 心脏肥大 34.9% 29.4% 34.4% 50 高血压 83.2% 55.9% 72.7% 脑血管疾病 18.4% 12.5% 13.7% 40 外周血管疾病 26.1% 11.5% 22.5% 30 糖尿病 45.7% 25.6% 20.1% 20 肺部疾病 13.0% 1.4% 10.7% 10 肿瘤 9.6％ 5.3％ 9.0％ 0 心理疾病 24.2％ 2.5% 24.7%

营

养
营养是影响透析患者预后的重要因素 营养不良、低蛋白血症的患者, 并发症和死亡的危 险性增加


血浆白蛋白水平是评价营养状况的重要指标
老年人营养不良的发生率高于青年人
长期存活的老年患者, 无论是血浆白蛋白、胆固醇 水平 , 还是作为蛋白质摄入量标志的蛋白分解率 (PCR) ,均处于较高水平
血液透析患者老龄化
新增ESRD患者数 0～59 60～64 65～69 70～79 〉80 683 124 114 316 97 新增HD患者数 640 113 108 289 84 43 11 6 27 13
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新增PD患者数
TOTAL
SUBTOTAL 老年人百分比
老年终末期肾衰竭患者血液透析
Hemodialysis in Elderly ESRD Patients
上海交通大学医学院附属新华医院肾脏科 蒋更如 2009-12-9
老年人
我国老年人权益保障法第 2 条规定老年
人的年龄起点标准是60周岁
国际上发达国家老年人的年龄起点标准
是65周岁，发展中国家为60周岁
美国 日本 欧洲
CAD
HBP
CM
LVH
Tumor
老年血液透析
血液透析时机 血管通路选择 抗凝方法选择 透析过程中低血压 猝死 合并症 生存率 营养 透析充分性

生存率

ESRD患者经 MHD治疗 , 存活时间仍明显低 于普通人群

40 岁开始透析者 , 预计平均尚能存活 9.3 年 , 59岁开始透析者只有4.3年, 而同龄普通人则 分别为37.4 年和20.4年
≥75 208.3 96.1
Sudden cardiac death
Cardiac arrest Cardiac arrhythmia
2.5
3.9
7.6
12.6
18.4
Sudden Cardiac Death Distribution by Age Group
0.35 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0

透析充分性


透析剂量与并发症和死亡率之间的关系非常明显
因为老年血液透析患者的尿素氮和蛋白分解率低， 透析剂量可以小一些：错误 老年血液透析患者经常因意外情况而中止透析 , 实际透析剂量与预定剂量不符
Cardiac Death Rates(per 1000 pt-yr) for Period Prevalent HD Patients by Age Groups
Age group Death cause
0～19 22.0 8.4
20～44 45～64 65～74 57.8 22.7 113.8 42.3 167.2 66.8
老年血液透析患者
首次血液透析时年龄超过 60 周岁的终末
期肾衰竭患者
长期维持性血液透析患者，年龄已超过
60周岁，仍然在进行血液透析治疗
血液透析患者老龄化
70 60 50 40 30 20 10 0
59.2
59.6
上海市2005年全年 新增血液透析病人 3872例，平均年龄 59.2岁 上海市截至2005年 12月31日仍在血液 透析的病人为4556 例，平均年龄59.6岁
两个群体存活时间的差异随年龄增加而增大

670 例透析患者的长期存活情况
开始透析时平均年龄 60±14 岁, 其中65 岁以 上365 例(54% ) 统计存活时间不包括行 肾移植和开始透析后 30 天内死亡者 65 岁以下组 5 年存活率 为77.1% , 总体为51% 死亡率并未随年龄增大 而增加
血浆白蛋白水平
0～19y 20～44y 45～64y 65～74y 〉75y 37.36 40.08 38.77 37.94 36.10
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平均白蛋白(g/L)
2007年末上海市血液透析患者血浆白蛋白情况
2008上海市透析登记报告
老年血液透析
血液透析时机 血管通路选择 抗凝方法选择 透析过程中低血压 猝死 合并症 生存率 营养 透析充分性
依据 C-G 公式， MDRD 或 MDRD 简
化公式计算 Ccr 或 GFR，核素测定 GFR选择开始血液透析时机
血液透析时机
严重或极度营养不良，反复发生高
钾血症、代谢性酸中毒，严重肾性 贫血，高度浮肿等临床情况，宜尽 早血液透析治疗
血液透析时机
应仔细寻找并纠正加重或恶化肾功
能的临床情况，只有终末期肾衰竭 患者才需维持性血液透析治疗