附骨疽(慢性骨髓炎)诊疗方案

附骨疽（慢性骨髓炎）诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）

（1）有急性血源性骨髓炎病史、开放性骨折、软组织严重损伤病史或因感染失治、误治所致；有些患者无急性骨髓炎症状，一开始就是慢性过程。

（2）慢性骨髓炎静止期可无全身症状，急性发作期有恶寒、发热等全身症状。

（3）局部窦道经久不愈，反复发作性流脓，有时流出小死骨；或死腔存在，或皮肤缺损、持续骨质外露；或形成贴骨瘢痕，色素沉着；患肢增粗或畸形；窦道引流不畅或劳累后局部红肿或胀痛不适。

（4）并发骨折或骨不愈合者存在肢体畸形及异常活动、功能障碍；癌变者可见窦道或创面菜花样改变、恶臭、易出血等。

（5）慢性硬化性骨髓炎:多见于抵抗力较强的青壮年患者,可见四肢长管状骨，患肢逐渐增粗,间歇性胀痛,夜间和活动过度时加重。

（6）X线检查：可见骨膜增生、骨质不规则增厚和硬化，骨密度增高或有包壳形成，有残留骨吸收区或空洞，其内有死骨或死腔；髓腔变窄或闭塞；并发骨折或骨不愈合者骨连续性中断；慢性硬化性骨髓炎X线片见骨干均匀变粗,皮质增厚,呈梭形或纺锤形，髓腔变窄或闭塞。

（7）CT检查：对诊断死骨、死腔更有意义，可进一步明确死骨、死腔的位置及大小。

（8）病理检查：病理检查可明确诊断，排除癌变。

2.西医诊断标准：参照《外科学》第七版（吴在德等主编，人民军医出版社，2006年）和《实用骨科学》第三版（葛宝丰，徐印坎主编，人民军医出版社，2006年）。

（1）病史

①有急性血源性骨髓炎病史；

②有肢体长期不愈合的窦道或皮肤破溃溢脓时愈时现；

③曾有死骨从窦道流出；

④曾有过开放性骨折，伤口经久不愈或留有窦道。

（2）临床表现

①症状:慢性骨髓炎一般周身症状轻微，但有反复发作病史。因遗留的死腔、

死骨、坏死组织、细菌及局部血循环障碍是急性炎症发作的潜在因素。窦道破溃排脓是慢性骨髓炎急性发作期最常见的症状，常反复发作，时好时坏，时轻时重，病程漫长，患者多有消瘦、贫血等慢性消耗表现及精神抑郁、低沉等心理损害表现。

②体征:患肢骨明显增粗，变形或有肢体不等长或畸形，肌肉萎缩，关节僵硬。局部皮肤色素沉着，肤色暗，皮肤薄而易破，有“贴骨疤痕”，窦道口常有肉芽组织增生，高出皮肤表面，表皮则向内凹陷，脓液分泌增多，且有恶臭。长期刺激局部上皮细胞过度增生，最后可恶变。

（3）影像学检查

X线检查对诊断慢性骨髓炎有很高的价值，对慢性骨髓炎的X线片，可从五个方面观察: ①观察骨增生硬化的结构；②在骨硬化当中寻找破坏区；③在破坏区内寻找有无死骨；④在病变周围观察有无骨内膜或骨外膜增生反应；⑤观察病变附近软组织层次变化。急性骨髓炎以骨破坏为主，而进入慢性骨髓炎，以增生硬化为主，死骨和骨包壳为特征，基本X线表现可归纳为:受累骨失去原有外形，骨干增粗，密度普遍增高硬化，增生，骨髓腔不规则，变窄甚至消失。骨质内有圆形或椭圆形透亮区，骨小梁失去正常排列结构或消失，常可见到大小不等的与周围骨质脱离的死骨，死骨致密，周围可见一透亮带，为肉芽组织或脓液将死骨与正常组织分离所致，死骨外包壳常被脓液侵蚀形成瘘孔与皮肤窦道开口相通。窦道是由于某些病理改变所形成的异常通道，多数来源于感染，可分为单发或多发复杂窦道；其外口与深部软组织关系不甚明确者，临床上必须先了解窦道的深度、径路、分布范围及其与死腔的关系，一般采用窦道造影，即将造影剂注入窦道内，进行透视和摄片观察，可充分显示窦道。

在X线检查的基础上，对病灶区有针对性的进行CT检查，可进一步明确死骨、死腔的位置及大小。

（4）病理诊断

慢性骨髓炎窦道口皮肤因长期受炎症脓性分泌物刺激，当可疑窦道恶变时，应进行病理检查以明确诊断。

（二）证候诊断

1．热毒蕴结证：患部疼痛，皮肤红肿，触痛明显，肢体局部可触及波动感，或窦道可见脓性分泌物流出，可闻及异常气味，受累肢体关节主被动活动受限，或伴寒战、发热，舌红，苔黄，脉弦数。

血常规检查白细胞计数明显升高、中性粒细胞比例增加，血沉加快。多见于慢性血源性骨髓炎或骨科术后感染慢性期的急性发作。

2．正虚邪滞证：患部时有疼痛，活动、劳累或逢阴雨天气后加重，皮肤轻

肿不红，触痛轻微，窦道时愈时溃，脓液或稠或稀伴轻度异常气味，间或可见死骨排出，受累肢体关节僵硬时轻时重，偶见低热，舌质淡红，苔薄腻或薄黄，脉滑。

血常规检查白细胞计数正常或偏高、中性粒细胞比例基本正常，血沉正常或略快。多见于慢性血源性骨髓炎经治疗后继发死骨形成，开放性骨折或骨折内固定术后感染较局限或局部存在死腔。

3．肾虚瘀阻证：患部隐隐作痛，窦道周围皮肤暗紫无弹性，窦道长期不愈，脓液清稀不伴异常气味，肢体畸形，关节僵硬，活动障碍，舌质暗淡，苔薄或无苔，脉沉细。

血常规检查红细胞、血红蛋白偏低，血沉正常，血生化检查显示白蛋白偏低或球白倒置。多见于慢性骨髓炎局部伴有较大死腔、骨缺损或伴骨不连；患者身体素质差，存在中重度营养不良。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂

1．热毒蕴结证

治法：清热解毒，消肿排脓。

推荐方药：仙方活命饮加减。白芷、浙贝母、防风、赤芍、生归尾、生甘草、皂角刺（炒）、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮。

2．正虚邪滞证

治法：补益正气，托毒祛邪

推荐方药：内补黄芪汤加减。黄芪、麦冬、熟地、人参、当归、甘草（炙）、茯苓、白芍、远志、川芎、肉桂、生姜、大枣。

3．肾虚瘀阻证

治法：滋补肝肾，化瘀通络。

推荐方药：阳和汤加减。黄芪、麦冬、熟地、白芥子（炒）、鹿角胶、甘草（炙）、赤芍、山茱萸、远志、丹皮、肉桂、生姜、大枣。

（二）外治法

1、外用药膏

骨炎膏：当归、土茯苓、紫草、红花、白芷、商陆（醋炙）、天花粉、白头翁。本品为棕色软膏。外用，将患处清洗干净，涂以适量并以干净纱布覆盖。破损皮肤勿用，过敏体质及孕妇慎用。

金黄膏：大黄、黄柏、姜黄、白芷、南星、陈皮、苍术、川朴、甘草、花粉、凡士林。本品为棕褐色软膏剂，气香。将患处清洗干净，软膏涂抹于纱布，贴于患处，或直接涂抹于患处。破损皮肤勿用，过敏体质慎用。