脑卒中康复分析

病人的健侧侧卧睡姿 要点： 1.床铺必须尽量平整 2.头位要固定，和躯干呈直 线 3.躯干略为前倾 4.偏瘫侧肩关节:向前平伸 5.偏瘫侧上肢:放枕头上，和 躯干呈100度角 6.偏瘫侧下肢:膝关节、臀部 略为弯曲；腿脚放枕头上 7.健侧上肢:病人怎么舒适怎 么睡 8.健侧下肢:膝关节、臀部伸 直 （图中阴影代表偏瘫侧）



（3）神经促进技术的应用
主要采用兴奋性的促进手法提高肌张力， 促使软弱无力的肌肉收缩。


（4）被动活动
采用PNF中的多肌群、多关节对角斜线活 动，帮助患者患侧肢体活动，活动范围由小到 大，尤其注意改善肩、肘、踝关节的活动。

（5）体位转换和平衡训练 早期在床上练习翻身，开始先作双髋向两 侧摆动，然后带动躯干向左右转动，注意转动 躯干时，健手应握住患手随躯干同时翻转。


2. 偏瘫康复的机制： （1）脑组织和血管病变的恢复（侧支循环的 建立，病灶周围水肿消退，血肿吸收，血管的 再沟通等）。 （2）中枢神经系统的可塑性（Plasticity）和 功能重组（functional recorgantion）作用。 （3）功能再训练。


3.康复治疗原则
主要是抑制异常的、原始的发射活动，改善运 动模式，重建正常的运动模式； 其次加强软弱肌肉训练，训练包括患侧的恢复 和健侧的代偿，重点在恢复。



病人的仰卧睡姿 要点： 1.床铺必须尽量平整 2.头位要固定于枕头上,不要 灵活能动 3.双侧肩关节:固定于枕头上 5.偏瘫侧上肢:固定于枕头上 和躯干呈90度角伸直;肘、 腕、指关节尽量伸直 6.偏瘫侧臀部:固定于枕头上 ；偏瘫侧上肢也放同一枕头 上 （图中阴影代表偏瘫侧）
病人的偏瘫侧侧卧睡姿 要点： 1.床铺必须尽量平整 2.头位要固定 3.躯干略为后仰,背后和头部放一枕 头固定 4.偏瘫侧肩关节:向前平伸内旋 5.偏瘫侧上肢:和躯干呈90度角,在床 铺边放一小台子,手完全放上;肘关节 尽量伸直,手掌向上 6.偏瘫侧下肢:膝关节略为弯曲,臀部 伸直 7.健侧上肢:放在身上或枕头上 8.健侧下肢:保持踏步姿势,放枕头上; 膝关节和踝关节略为屈曲 （图中阴影代表偏瘫侧）
偏瘫恢复的一般顺序 先下肢后上肢 先近端后远端 失粗大运动后精细运动 先共同运动后分离运动 手指的运动功能恢复较后 最后才是拇指的恢复。



偏瘫的康复预后 康复效果与病情轻重、治疗早晚、年龄、 合并症，康复积极性及康复训练的累积时间和 量有关。 国外Rush报告经康复处理的患者９０％能 重新步行和生活自理，其中３０％能恢复一些 简单工作； 中山医大报告康复治疗101偏瘫者，９０％ 能恢复步行， ２４％上下肢活动功能基本恢复， 而对照组只有６１％能恢复步行，５％上下肢 活动基本恢复。



４、康复介入时机
正确体位处理在发病后即开始， 被动运动在生命体征平稳后即进行， 脑梗塞者一周内便开始进行功能训练， 脑出血者２-３周一般应开始功能训练。


康复治疗分期


1. 康复治疗——初期或软瘫期 初期或软瘫期是处于Brunnstrom偏瘫功能分级 的1-2级。 软瘫期是指患者处于脑血管意外发病后早期 （最早1周内，平均2周左右），患者经临床抢 救脱离了危险，病情已趋稳定，神志清楚，生 命体征平稳，即可开始进行早期的临床康复治 疗。这时患侧肌力和肌张力均低下，有时出现 轻度高张力。
病人的健侧翻身（2）
要点： 1.病人双手紧贴一起 2.方法：同时翻转臀部和足底以引导偏瘫 侧 （图中阴影代表偏瘫侧）



当患者自己能在床上完成翻身和半桥动作 后，可逐渐训练从卧位转为坐位，为预防体位 性低血压，床头的高度应逐渐抬高 脑梗死发病后2周左右、脑出血发病后4周 左右，可以进行这项练习。先从健侧卧位坐起， 然后过渡到患侧卧位坐起，从需要他人帮助到 自己独立坐起。 坐起后则可以进行坐位1-3级的平衡训练。
Barthel ADL指数
项目 大便 分类和评分 0=失禁 5=偶尔失禁 10=能控制 0=失禁 5=偶尔失禁 10=控制 0=依赖 5=需部分帮助 10=全面自理 项目 修饰 分类和评分 0=需帮助 5= 独 立 洗 脸 、 梳 头 刷牙、剃须 0=依赖别人 5=需部分帮助 10=自理 0=依赖 5=需一半帮助 10=自理



脑卒中的功能评定: 1.交流功能评定： 失语 构音障碍 2.认知功能评定： 3.精神情绪障碍评定 汉米尔顿抑郁量表 焦虑自评量表 4.日常生活活动（ADL）能力评定 Barthel指数 FIM
ADL功能评定


日常生活活动评定（Activities of daily living, ADL) 是人在独立生活中反复地进 行的最必要的基本活动 Barthel 指数分级法（Barthel index of ADL ）分3级10项评分法（见表） 大于60分者为良； 60~41分为中，有功能障碍，稍依赖； 小于40分者差，依赖明显或完全
分类和评分 0=不能 5=需帮助（体力或语 言指导） 10=自理
0=依赖 5=自理




功能独立性评定 （Functional independence measure, FIM）自我照料 括约肌控制 转移 行走 交流 社会认知
康复治疗

脑血管意外病人的康复目标： 通过运动疗法、作业疗法、语言疗法、 心理疗法、康复工程等各个康复治疗手 段，使患者功能恢复，达到生活自理、 重返社会的目标。


为了最大限度的降低死亡率、致残率， 提高患者的生活质量，应及时住院抢救 治疗 同时制定早期与恢复期的康复治疗程序， 积极及早与正确的康复治疗，将使80％ 的病人的功能明显改善，只有10％～20 ％的病人留有严重或中度残疾。
脑卒中的分类


脑梗死： 脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性脑梗塞 脑出血 蛛网膜下腔出血

（2）按摩和被动活动
从远端至近端的按摩，尤其要注意对患侧手、肩 及下肢的按摩，有利于改善血液循环，消除肿胀，缓 解疼痛，预防褥疮和静脉炎。 为了促进功能恢复，则按摩宜从近端至远端，以 促进患侧肢体功能的恢复。 在按摩后可进行各种关节的被动活动，上肢主要 注意掌指关节和肩关节，下肢宜注意踝关节。


该期的治疗目标为： 预防并发症和继发性损害； 通过正常的运动感觉输入，使患者学习 和体验正常肌张力、姿势和运动模式， 促进选择性主动运动的恢复；


（1）注意维持床上正确体位
预防以后可能出现的上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉 挛模式。 采取对抗痉挛的体位，要求患侧上肢处于伸展位，下 肢为屈曲位，可用软枕帮助置放，无论取仰卧位或侧 卧位均应注意。 应鼓励患者取患侧卧位，可加强患侧的感觉刺激，同 时有利于健侧肢体的活动。 此外，还要注意定时翻身。
病人的患侧翻身
要点： 1.床铺必须尽量平整 2.病人屈膝平躺；足跟紧着床铺 3.方法：一手将膝关节向下托，另 一手翻转骨盆，接着就着枕头移 动肩关节，使病人翻转 （图中阴影代表偏瘫侧）
病人的健侧翻身(1)
要点： 1.偏瘫侧膝关节屈曲 2.病人双手紧贴一起 3.方法：同时翻转肩和臀部，病人按图3 侧卧
搭桥位
要点： 1.病人要膝关节屈曲地被移到偏瘫侧 2.病人自行用健侧手撑住床铺 （图中阴影代表偏瘫侧）

（6）肢体控制能力的训练
可通过床上医疗体操来加强患侧髋、膝、 肩的控制能力，还可以练习患侧髋、膝在屈伸 不同角度时的静态保持，卧位下患侧上肢伸展 推椅、坐位下躯干向患侧偏斜、患侧上肢支撑 保持等。
康复评定

（一）运动功能评定 1.脑卒中患者运动障碍的本质： 随意运动丧失或部分消失； 痉挛； 异常运动模式：联合运动和共同运动等；

偏瘫恢复的过程 Brunnstrom脑血管意外后肢体偏瘫功 能的恢复六阶段理论，每一阶段所经历 时间可各有不同，但绝大多数患者是按 上述过程恢复的。

（５）中度分离运动期 此期可进行较复杂的分离运动，如 站立时足背屈；伸髋时屈膝；上肢侧举 达９０，前举达１３０，前臂旋前旋后 较自如。

（６）随意运动期 几乎脱离共同运动的支配，痉挛基本 消失，可完成各种自由分离运动。
Brunnstrom恢复6阶段理论

阶段 阶段 阶段 阶段 阶段




第一阶段：CVA后急性期，大约数日到2周，患 侧上下肢呈弛缓性瘫痪； 第二阶段：发病后约2周，肢体的共同运动或 其成分开始出现； 第三阶段：可随意引起共同运动，痉挛加重； 第四阶段：出现一些脱离共同运动的运动，痉 挛开始减弱； 第五阶段：以分离运动为主，痉挛明显减弱； 第六阶段：共同运动及肌肉痉挛消失，协调运 动大致正常；
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弛缓状态 软瘫期 出现肌张力 进入肌痉挛 硬瘫期 分离运动 恢复期 协调运动大致正常

除 Brunnstrom 方法之外，还有 Bobath 方 法、上田敏评价法、 Fugl-Meyer 评价法 等，它们各有特点，但基本上都是根据 偏瘫的恢复机理而制定的。
（二）其它功能评定
脑卒中的康复




脑卒中（stroke） 又 称 脑 血 管 意 外 （ cerebral vascular accident） 定义：由于急性脑血管破裂或闭塞，导致 局部或全脑神经功能障碍，持续时间 >24 小时或死亡。 脑卒中是老年人的常见病，多发病。


据我国的流行病学调查 年发病率：200/100万 新发脑卒中病例150万 每年死于脑卒中者80～100万 存活者中约75％致残 5年内复发率高达41％。
小便
用厕
吃饭
穿衣
项目 转移
活动（步行）
分类和评分 项目 0=完全依赖别人，不 上楼梯 能坐 5=需要大量帮助，能 坐 10= 需要少量帮助或 指导 15=自理， 0=不能动 洗澡 5= 在 轮 椅 上 独 立 行 动 10= 需 人 帮 助 步 行 （体力或语言指导） 15= 独自步行（可用 辅助器）
Brunnstrom偏瘫后恢复六阶段 （过程）理论（图示）

（１）驰缓性完全瘫痪期 在中风后数日-２周内，患侧肢体肌 肉驰缓，完全无收缩力，不能进行任何 随意运动，这是由于椎体束休克，而低 位中枢尚未表现出作用所致。


（２）联合反应和随意收缩期 联合反应是通过机体左右侧联络引起的反 应，早期患侧肢体还不能进行随意运动时，若 使健侧肌肉进行用力收缩，可引起患者同名肌 的不随意收缩； 随意收缩是指患者主动引发的患侧肌肉收缩， 这种收缩不能行起关节活动。此期肌张力开始 出现，但低于正常，先出现联合反应，继而出 现随意收缩。

（３）共同运动期 共同运动是偏瘫患者期望完成某个 动作时引发的一种固定模式的动作群， 没有选择性，不能达到患者的期望，此 期肌张力逐渐增高，并出现痉挛并不断 加重。

４）低度分离运动期 此期共同运动的支配力渐减弱，痉 挛减轻，可以进行一些简单的分离运动。 如坐位时足可在地上向后滑动，使膝屈 曲９０以上， 踝踏地时背屈；上肢可前 举达水平，手能后触腰部；前臂部分旋 前、旋后。




脑卒中的主要功能障碍： l 运动功能障碍 l 感觉障碍 l 知觉障碍 l 认识障碍 l 语言交流障碍 l 精神障碍 l 继发性功能障碍
偏瘫的预后及影响因素

偏瘫的恢复时机 偏瘫的恢复可在发病后数日开始，1３个月达到大部分恢复,故在发病后３个 月内进行康复训练效果最佳。如上、下 肢同时开始康复训练，６个月９０％患 者恢复达到顶点。



影响康复效果的不利因素 ①严重持继性的软瘫（> １周则预后差） ②有明显视觉和皮肤觉丧失(特别是左侧） ③合并有疾病失认； ④明显的感觉性失语； ⑤明显的感知觉或认知功能障碍； ⑥严重抑郁症； ⑦没有家庭支持或家庭无力支持。



影响康复效果的有利因素有 ①一周内便开始出现一些随意运动； ②没有持续的视觉缺失或知觉障碍； ③无明显感觉性失语； ④有完好的认知能力； ⑤没有明显的情绪障碍； ⑥患者有强烈的康复欲望； ⑦有良好的家庭支持。