产科休克

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感染性休克
• 全身性感染反应综合症（ SIRS ）： – 体温<36度，或>38度; – 脉搏>90次/分; – 呼吸>20次/分,或PaCO2<32mmHg; – WBC<4000/ul,或>12000/ul；
• SIRS伴有明确的感染灶，以及器官衰竭、低灌 注、低血压等表现，称为重症败血症，严重时 可进一步发展为多器官衰竭。
– 宫缩过强、不适当的宫腔操作等外力作用、 宫腔压力过高、血管损伤等，使羊水通过宫
颈内静脉、子宫胎盘床、胎盘边缘损伤的血 管等进入子宫血管。
• 高危因素：
– 高龄产妇、多产妇、强直性宫缩、羊水胎粪
污染、巨大儿、胎死宫内、剖宫产等。
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羊水栓塞（AFE）
• 血液动力学改变：
– 初期：一过性肺血管痉挛引起的短暂缺氧 – 进展期：羊水直接刺激心肌和肺血管，
• DIC（+）： – 补充结晶纤维蛋白原、血浆或新鲜全血 – FIB200-300mg/dl，Plt>6万/ul时：可连 续静脉给予肝素； – 死胎稽留引起DIC，一般停用肝素6小时 后可以引产。
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失血性休克-凝血功能异常
• 常见原因： – 羊水栓塞。
– 死胎稽留：稽留时间>5周时，1/4发生凝血异常； – 胎盘早剥：机理：出血、纤维蛋白原缺乏、DIC；
• 继发于产科疾病： – 引产、败血症、死胎滞留、胎盘早剥、羊 水栓塞、（先兆）子痫等。
• 遗传性/先天性： – 凝血因子缺乏等； – 出血可以进一步消耗凝血因子加重病情。
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休克的病因(c)-感染性休克
• 病理生理基础：多种原因导致有效血容 量下降、心功能损害
• 病因： – 产科病因：绒毛膜羊膜炎、盆腔血栓 性静脉炎、流产合并感染等； – 非产科原因：肾盂肾炎、阑尾炎等
– 解除肺动脉高压：氨茶碱、阿托品、酚妥拉明等 – 抗休克；扩容、纠酸、升压药等； – 防治DIC、保护心肌、防止心衰等； – 产科处理：尽快结束产程、必要时果断子宫切除
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产科休克的治疗
1 接诊处理：
– 开放静脉通路、迅速扩容，记尿量，吸氧；、
– 配血、血尿常规、肝肾功、电解质、凝血功能、动脉 血气等；必要时血液动力学检测；
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感染性休克
• 临床经过： – 早期（暖休克） • 寒战、发热、心率快、四肢温热；
– 进展期（冷休克） • 四肢冰冷、少尿、周围性紫绀；
– 终末期（不可逆休克）
• 顽固性低血压、低氧血症、 循环及外周多器 官功能衰竭、昏迷、死亡。
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产科感染性休克
• 发生率：
– 菌血症：8-10%，其中0-12%发生感染性休克。
产科休克
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产科休克
• 休克的定义：各种原因导致的急性循环
障碍，使组织细胞灌注不足，细胞缺氧导 致酸中毒等代谢紊乱，器官功能衰竭等。
• 休克的分类：心源性休克、低血容量性
休克、过敏性休克、神经性休克等。
• 最常见的产科休克：低血容量性休克。
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妊娠期心脏及血液系统变化
• 血容量增加：
– 孕6周开始，孕32-34周达高峰,最多可增加40-45% – 血浆增加>RBC的增加，形成血液稀释； – 对孕晚期和产后失血具有一定的耐受性
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休克的病因(d)-心源性休克
• 病理生理：心室“泵”功能受损 • 产科特有的心源性休克：
– 羊水栓塞、围产期心肌病等。 • 有基础心脏疾病（特别是合并肺动脉高
压）的孕妇，孕期、围产期心源性死亡 增加。
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仰卧位低血压综合征
• 病理生理：
– 增大右旋的子宫压迫下腔静脉，使回心血量减 少，引发心动过速、脉压下降、低血来自百度文库等；
• 产科感染性休克的临床特点：
– 孕产妇容易发生酸中毒和循环功能衰竭， – 胎儿通常比孕妇对内毒素等的耐受性强。
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产科感染性休克
• 诊断注意：
– 及早留取各种细菌学检查标本，包括血、
尿、痰、阴拭子（羊水或内膜）、伤口拭子、 引流物、导管等送涂片和需/厌氧培养。
– 注意有无合并症：
• ARDS： – 低氧血症进行性加重、肺顺应性下降。注
– 边诊断边治疗！
• 鉴别诊断：
血栓、瓣膜栓子脱落引起的肺栓塞； 急性心梗、脑血管意外、感染性休克； 子痫、子宫破裂等； 吸入性肺炎、过敏反应等。
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羊水栓塞（AFE）
• 治疗：
– 抗过敏：地塞米松20mg iv st； – 纠正呼吸困难：保持呼吸道通畅，面罩高流量吸
氧，必要时气管插管，人工正压通气；
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产科休克的治疗
6 外科手术：是产科休克治疗的重要部分。
– 子宫动脉结扎；髂内动脉结扎； – 胃下动脉结扎； – 子宫切除；
7 介入治疗- -动脉插管栓塞： 8 抢救胎儿：预后取决于孕周和抢救时机
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产科休克小结
• 随着医学的不断进步，尤其是输血技术、 抗生素的发展、麻醉学的进步，产妇死亡 率已经由1915年的718/100,000下降到目前的
意血气、胸片（有无弥漫的间质浸润的表现）。
• DIC：注意凝血功能监测。
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非生殖系统感染的孕期处理
• 阑尾炎：
– 孕期发生率：1/1500，是孕期除妇产科情况
外最常见的剖腹探察的原因；
– 孕期阑尾炎的特点：
☆ 症状体征不典型（孕5个月左右阑尾的体表位置近脐平）； ☆ 感染容易扩散； ☆ 漏诊率高、死亡率高（孕期平均为2%，孕晚期达7%）；
– HELLP综合症：
• 常见于先兆子痫、子痫孕妇； • 微血管病性溶贫，肝酶升高，血小板减少；
• 外周血涂片可见红细胞碎片。 – 败血症、引产等
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产科失血性休克
在临床工作中，应该想到每一个产妇都有 发生严重出血的可能，尤其对于有高危因素， 如前置胎盘、多胎妊娠、多次人流史或剖腹产 史、孕晚期胎死宫内、妊高征等的孕产妇应注 意提前、足量备血，及早建立静脉通路，出血 多或有出血倾向的病人要严密监测凝血功能。
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产科失血性休克（例：）宫缩乏力
• 发生率：1/20 • 诊断：产后阴道出血量多；查子宫软；产道未见明
显损伤；除外胎盘残留、宫腔积血、子宫壁损伤等。
• 治疗：
– 双手按摩子宫，促进收缩； – 用药：催产素、麦角、PG （高血压、肺动脉高压
的孕妇慎用）； – 宫腔填塞、介入治疗（栓塞）；
– 手术：动脉结扎或子宫切除。
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妊娠期心脏及血液系统变化
• 血红蛋白浓度和红细胞压积的改变：
– 孕足月时正常值：Hgb>110g/l,
Hct 31~34%, RBC>3.6x1012
• 血液动力学改变：
– 孕晚期心率、心输出量、心搏量的预期值升高； – 体循环、肺循环血管阻力下降； – PCWP（肺毛细血管楔压）CVP（中心静脉压）改
– 胎儿状况的初步评估；
2 补充血容量：
– 注意晶体、胶体比例，警惕肺水肿，严重病例注意纠 正酸中毒；
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产科休克的治疗
成分输血：
– 最常见的输血指征：失血性休克和DIC – 失血性休克：全血/浓缩红细胞； – DIC：补充纤维蛋白原可选用血浆/结晶纤维蛋白原
、单采血小板；
4 增强心肌收缩力的药物：多巴胺等。 5 缩血管药物：产科尽量不用。
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产科失血性休克-凝血功能异常
• 常见的病因：
– 羊水栓塞、败血症、死胎稽留、胎盘早剥、
先兆子痫、子痫、溶血、引产等。
• 病人有高危因素或可能已有凝血障碍时：
– 检查全血细胞计数，注意血色素、血小板； – PT、APTT、纤维蛋白原定量； – 必要时：DIC全套
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失血性休克-凝血功能异常
• 病因：
– 绒毛膜羊膜炎、产后子宫内膜炎、上尿路感染、感染 性流产、盆腔脓肿等。
• 死亡率：
– 产科败血症的死亡率：0-3%，低于人群平均水平。
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产科感染性休克
• 产科感染的病原学特点：
– 引起休克的常为Gram（-）的肠道细菌； – 产道来源为主：E. coli., 克雷伯氏菌，假单孢等；
– 处理原则：积极手术。
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产科心源性休克
• 心脏疾病是孕产妇非产科原因死亡的首 要病因。
• 最常见的心脏病变是风心病、但随着风心病
发病率的下降和先心病患者经手术后存活至生育年龄 的人数增加，二者比例日趋接近；
• 风心病常于孕期发生的合并症：肺水肿、
右心衰、心律不齐、栓塞等。
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产科心源性休克
• 其他引起心源性休克的病因：
– 羊水栓塞、围产期心肌病等产科原因； – 甲亢、严重贫血、重度高血压等内科原因。
• 处理：预防胜于治疗。 – 掌握妊娠适应症； – 孕期严密监测血液动力学指标； – 适时终止妊娠。
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羊水栓塞（AFE）
• 羊水栓塞的发生率：1/8000-1/80000
• 可能的病因：
7/100 , 000左右。
• 产科休克有时是难以预见和预防的，所以 更应该时刻想到可能出现的各种情况，充 分准备，及时发现并纠正早期休克，预防 严重合并症发生。
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– 呼吸循环衰竭期：
• 心率快、低血压、意识状态改变、昏迷抽搐，患者可 尖叫一声，随即发生心跳骤停；
– DIC期： • 伤口、阴道、皮肤黏膜内脏出血，血不凝；
– 急性肾功能衰竭和多脏器衰竭期。
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羊水栓塞（AFE）
• 诊断：
– 最终诊断来源于尸检病理：在肺毛细血管网、
小动脉中发现胎儿鳞屑、黏液、等多形碎片。
变不大。
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休克的病因(a)-低血容量性休克
• 出血：是造成血容量降低的主要原因，凝血功能
异常可以加重病情；
– 常见原因： • 宫缩乏力； • 胎盘异常：前置、早剥、植入、GTD； • 创伤：包括分娩和手术损伤、外伤等
• 严重的过敏反应：血管扩张及大量血浆渗出进
入组织间隙，可引起血容量降低。
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休克的病因(b)-凝血功能异常
• 典型症状：
– 呼吸困难、恶心、乏力、晕厥等；
– 不合并其他产科情况时，一般不会导致病人死 亡，但麻醉会使病情加重。
• 处理：保持休克孕妇“左侧卧位”。
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产科失血性休克
• 病因：最常见的原因是宫缩乏力，其次为产伤。 • 当怀疑孕产妇“出血多”时的处理思路：
– 尽量准确地估计出血量和出血前的血容量； – 判断是否临床上已有低血容量或休克表现； – 寻找失血原因；控制继续失血； – 补充血容量、纠正缺氧； – 药物治疗失败：介入治疗或手术； – 病情稳定后加强支持治疗，如补充足量铁剂。
• 平均肺动脉压轻到中度升高， • 左室衰竭，肺毛细血管楔压升高， • CVP不同程度的升高
– DIC期：AFE的第一小时死亡率达25~50%，幸
存者83%发生凝血功能障碍和失血性休克。
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羊水栓塞（AFE）
• AFE的典型症状：
– 前驱期：
• 突发寒战、烦躁不安、呼吸困难、紫绀、甚至恶心呕 吐，要认真与正常产程中出现的宫缩痛和紧张相鉴别