二甲达标评审自查自评表(特殊护理单元--手术室)
二甲达标评审自查自评表（特殊护理单元--手术室）
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二甲医院自查评估报告
泾川县中医医院二级甲等评审自查自评报告 医院概况 泾川县中医医院始建于1984年3月，是一所集医疗、教学、科研、社区卫生服务、预防保健为一体的一所非盈利性医疗机构。医院占地面积13800平米，业务用房面积12350平米，核定病床290，担负着全县35.32万人及边市、县（区）群众基本医疗、疾病预防、康复保健、急诊急救、计划生育技术服务等工作。2009年被省卫生厅授予“二级甲等医院”，是城镇职工医疗保险及新型农村合作医疗定点医院。 目前医院在职职工179人，其中：专业技术人员125人（医生68人，护士57人，医技12人，药师20人，会计2人）占在编人数的70%；工勤人员20人，占在编人数的30%。高级专业技术人员9人，占专业技术人员总数的7%，中级专业技术人员29人，占专业技术人员总数的23%，初级专业技术人员87人，占专业技术人员总数的70%；本科学历31人，占全院职工总数的17%，大专学历89人，占全院职工总数的50%，中专及以下学历59人，占全职工总数的33%。，2012年全院共接待门诊患者54417人次，比去年同期增长130%；收治住院患者7835人次，比去年同期增长131%；业务收入27407778.23元，较去年同期上升127.7%，职工收入较上半年同期增长了15.6%。医院占地面积13800平米，业务用房面积12350平米，核定病床120，拥有500mAX光机、CR、C型臂、电子胃镜、全自动生化分析仪、细菌鉴定药敏分析仪、彩超、偏瘫治疗仪、中药熏蒸仪、电动
牵引床等大中型医疗设备40多台（件），固定资产3200多万元。 在发展过程中，医院坚持“突出中医特色、中西并举”的办院针，不断加强基础设施建设，强化人才队伍建设，提高医疗质量，转变服务式，完善部管理，创新管理机制，逐步走出了科学化、规化、特色化的发展路子。2001年被共青团泾川县委、泾川县卫生局授予“青年文明号”称号；2001年5月，肝病科、风湿病科被地区行政公署卫生处确定为中医重点专病专科，在治疗肝病、风湿病、心脑血管病、冠心病、糖尿病、消化系统和呼吸系统疾病等面，运用“中西结合”的法，治疗效果优于西医独立治疗的效果；2002年12月，在县率先开展了腹腔镜肝胆手术，填补了县该领域的空白，在该项目的带动下，外科、骨科手术技术大幅度提升，社会影响波及边县（区）；2011年10月新成立的康复理疗科是目前我县唯一的康复治疗中心，拥有当今国最先进的腰椎三维牵引机、颈椎电脑牵引机等诊疗设备，能开展各项中医适宜技术，同时运用“冬病夏治”治疗慢性支气管炎、支气管哮喘等呼吸系统疾病，效果较为显著。妇产科在处理各类难产、腹式、阴式子宫切除术和危重病人抢救面，积累了丰富的临床经验，护理工作得到全面加强，2010年3月，被县妇联授予“巾帼文明岗”称号。骨外科、儿科、妇产科全部开展了优质护理示工程，护理服务进一步提升；2004年7月和2011年6月，院党支部被中共泾川县委授予“先进基
医院等级评审工作的总结报告范文
医院等级评审工作的总结报告范文 XXX市卫生局： 为了进一步完善医院管理体制，提高服务质量，遵照中医药管理局下发的《中医医院分级管理办法与评分标准》，对旗蒙医院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关工作总结报告如下： 一、基本标准部分 基本标准共100分，通过自评能达到72.5分未达村准的有①门诊蒙医治疗率；②病房蒙医治疗率；③饮片种数；④蒙药占药品收入比例等。 二、分等标准部分 分等标准1000分，目前能达到905.85分，未达标的有①人事科、设备科、保卫科、内窥镜室、统计室、计划生育门诊、食疗营养室等科室无明显标识；②医疗和行政划分不合理；③人员结构不符合标准，医护比例倒置，医师41%（28%—30%），护士33%（36%—40%）；④病历书写不符合要求，除内科其它科室均写西医病历，病历格式尚可，内容上上级医师查访记录内容简单，指导力度不够；⑤门诊病历数量不多，完成不及时，处方书写质量欠佳，如：药品剂量不准，药品名称不全，剂型不清，字迹不工整等；⑥门诊病房蒙医治疗率均不符合要求，病房52.8%，门诊49.4%；⑦急诊、急救设备不全，护理未开展辩证施护；⑧药剂科、制剂室规模不符合要求，设备不符合标准，
无病房药房，现有药房面积不符合标准，饮片蒙成药品种数不条例要求，蒙成药销售量不符合要求；⑨科教没有近三年的获奖科研成果，建立图书室，专业人员发表论文数量不多；⑩档案需微机管理；⑾需填补心脏除颤，心电监护等设备；⑿医学心理咨询等方面。 总体来讲，无论从基本标准还是分等标准，基本达到了“二甲”条件，但还需在今后的工作中加以完善和补充，在此基础上采取更有力的措施，加快“二甲”进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正差异补漏，以优异成绩迎接任期评审。
妇幼保健院2017年创建“二甲”评审自评报告
紫云县妇幼保健院二级评审自评报告 根据省市卫生行政主管部门关于创建等级机构工作安排，我单位2017年迎来了创建二级等级妇幼保健机构的机遇和挑战，经全县妇幼人的共同努力，创建工作取得了明显的成绩，现结合2016版的县级妇幼保健机构评审方案，将我院工作完成情况汇报如下。 一、基本情况：紫云苗族布依族自治县是1956年成立的自治县。位于望谟县、罗甸县、镇宁县和长顺县之间，辖区面积3800平方公里。辖区共有12个乡镇223个行政村，5个居委会，现有人口39万人。紫云县妇幼保健站始建于1957年，2016年年初通过爱婴医院的初评。2016年6月与县计划生育技术服务指导站合并整合，组建县妇幼保健计划生育服务中心。占地面积20亩，建筑面积8000平方米，业务用房面积5800平方米。下设行政职能科室8个，业务科室18个。医技科室3个。现有职工183人。卫生专业技术人员150人，其中，高级职称1人，副高级职称14人，中级职称18人。初级以下人员41人。编制床位100张，实有开放床位103张。其中：产科40张，新生儿科20张，儿科23张，妇科20张。 二、组织领导 1、确定服务质量方针、目标、职责。明确我单位的发
展规模及发展方向。坚持“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层，以预防为主的工作方针”。以“降低孕产妇、新生儿死亡率，不断满足人民群众生殖健康需求，预防和减少出生缺陷；不断提高出生人口质量”为工作目标。围绕以“切实履行公共卫生服务”为首的12项职责，开展与妇女儿童健康密切相关的医疗保健服务及妇幼相关的公共卫生服务项目。 2、设立了决策层（领导班子）、控制层（职能科室）、执行层（四大部和18个相关科室）三个层次的行政管理架构和8个委员会管理架构（医疗保健质量与安全管理委员会、院感管理委员会、伦理委员会、④药事管理委员会、⑤病案信息管理委员会、⑥输血管理委员会、⑦护理管理委员会、⑧人类辅助生殖技术临床应用与伦理委员会）。并以红头文件下发到各科室。 3、院内机构改革及运行机制改革：为完成妇幼保健职责和体现妇幼保健特色，不断健全完善相关科室。将2016年前的临床部和保健部改变为四大部：儿童保健部、孕产保健部、妇女保健部、计划生育部。将2016年前的“一体双翼”运行机制，优化为临床为保健服务、保健促进临床的相互促进和相互制约的运行机制。不断优化和打造我院内高危孕产妇和高危儿童急救能力建设，使之成为全县高危救治中心。
二甲评审各科室需准备材料
二甲评审各科室需准备 材料 Revised at 2 pm on December 25, 2020.
二甲评审各科室需准备材料 目标、时间安排。 急诊科管理 1、急诊科排班（无三年以下独立执业）、护士长需要主管护师。护士有岗前质量与安全工作培训与教育的记录。独立值班前必须有理论和操作考核成绩与准入申请表。 各科转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接（病情记录与交接登记本），保障患者得到连贯抢救。 1、重大突发事件要有演练记录 2、重大突发事件医疗抢救记录（建立本） 2.3． 3.1检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。 流程 住院、转诊、转科服务流程管理 工作有登记、检查、总结、反馈，有改进措施。加强对出院患者的健康教育制度与落实。 护理投诉登记本，14年开始。 第三章患者安全 执行情况自查、总结，(PDCA) 督查记录（质控总结中反映对转科病人工作的监管）。 室医嘱执行制度的执行情况有监管和评价 危急值登记本，并且与检验科各项登记数据符合（处理医嘱时间）。定期自查。 手术患者术前准备、手术安全核查制度的监管与评价（质控会议记录中有体现） 手术部位标识：由医生标识、手术室护士核对。（每月护士长总结标识的正确率，质控会议记录中有体现） 跌倒、坠床制度有培训考核总结记录，人员知晓；2、落实安全制度；3、随时上报，不隐瞒不良事件； 跌倒、坠床制度制度内容并有考核总结记录；
护理核心制度、三基的培训、考核、总结、分析、整改。 术后的常见并发症及护理并发症的预防，预防措施落实到位。 手术安全核查，相关科室质控人员定期检查、反馈有痕迹可寻。 手术室质量控制小组要有工作职责、计划和记录。包括麻药的管理。 手术室护理质控：对质量与安全管理的培训重点内容进行考核，制定计划并实施。（PDCA） 4.11．2.2 中医康复科有中医培训资料和考核。对落实情况有自查、评估、分析、反馈、整改。 所有急救物品及药品设专人管理，统一标识。（统一安排） 护士转抄医嘱严格执行查对制度、落实好双签名。加药签字、时间字迹清晰、规范。保持治疗卡整洁。护士长执行好查对制度，并签名。 第五章护理管理与质量持续改进 一、护理管理组织体系 ； 近三年的工作计划，护理人员知晓。 科室查看各项制度是否完善：1.换药室工作制度；2.治疗室工作制度；3.执行医嘱制度；4.病房物品保管制度；5.病房药品管理制度；6.护理文件书写管理制度；7.患者出院、入院、转院、转科护理工作制度；8.住院陪护探视制度；9.重要操作前后告知制度；10.危重病人护理安全措施；11.护理风险评估制度；12.误用风险药品管理制度；13.护士意外伤害管理制度；14.患者外出检查的安全管理制度；15.围手术期护理质量管理制度；16.预防输血反应与输血错误管理制度；17.急、危、重症病人报告制度；18.健康教育制度；19.实习生管理制度；20.急诊科工作制度；21.手术室工作制度。 1、护士执业证书是否完善； 2、护士业务学习笔记本； 3、独立上班申请表。 每月对责任制护理工作有自查、分析、整改记录。 5.1．4.1 1、科室护理管理目标完成指标；2、护理人员知晓科室
二甲评审检验科自评汇总
2. 至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目 【C 】 1. 能提供24小时急诊检验服务。 2. 急诊项目设臵充分征求临床科室意见， 使检验项目既能满足危急情况下诊断治 浪费急诊资源。 3. 明确急诊检验报告时间，临检项目W 30分钟出报告，生化、免疫项目w 【B 】符合“C ”，并 1. 检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。 2. 急诊检验项目在规定时间内报告。 【A 】符合“ B ”，并 1. 开展心肌标志物、凝血和感染等指标的测定。 2. 临床各科对开展急诊检验服务满意度高。 【C 】 1. 检验项目符合卫生行政部门准入范围。 2. 检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。 3. 检验收费经过物价部门核准。 4.1 5.1.2 能提供24小时急诊检 验服务。 备注： 责任部门一门办 目前达标等级： 目前存在问题 4.1 5.1.3 检验项目、设备、试 剂管理符合现行法律 法规及卫生行政部门
4?能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检 1?职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改 2.进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参 术参数均能符合临床使用需求。 【A 】符合“ B ”，并 1?仪器、试剂三证均在有效期内。 2.项目收费规范，无违规收费。 4.1 5.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足 供24小时急诊检验服务。 【C 】 4.1 5.1.4 1. 有新项目审批及实施流程。 有新项目审批及实施 (1) 新项目开展前应收集相关的检验资料。 备注: (2) 征求相关临床科室专家意见。 目前存在问题 标准的要求。 备注: 5.相关人员知晓履职要求。 责任部门一门办 目前达标等级: 【B 】符合“C ”，并 流程。 2.新项目开展应至少包括以下几个步骤:
二甲评审护理_各种登记本规范要求内容
Xxx 第三人民医院 临床科室登记本、记录本容规要求（护理）
二甲评审办公室 Xxx 第三人民医院 专业技术人员档案管理容要求 一、根据《中华人民国执业医师法》、《中华人民国护士管理办法》、医务人员继续医学教育和等级医院评审等有关的要求，医务人员必须建立健全个人专业技术档案。 二、医务科对全院执业医师建立健全专业技术档案，护理部对全院护理人员建立健全专业技术档案，科室对本科室人员建立健全专业技术档案。 三、专业技术档案的主要容： 1、医院（科室）专业技术人员基本情况表，其主要容：专业技术人员的、性别、出生年月、民族、籍贯、毕业院校、参加工作时间、专业技术职务，现任专业技术职称或职务等； 2、个人资料： ⑴、各种证件复印件：、毕业证、、执业证、职称证、结业证等； ⑵、科研、论文、获奖证书复印件； ⑶、年度继续医学教育完成情况等； ⑷、特殊岗位护理人员资质。
Xxx第三人民医院 科室会议记录规要求 科室会议记录是指护士长召集全体护理人员传达上级部门的指示精神、各职能部门的具体规定和要求以及科室部召开各种例会、每周晨会重点要求的容。主要记录如下： 1、召开会议的时间、地点、参加人员的及专业技术职务，主持人的、职务或专业技术职务。 2、召开会议的具体容： ⑴、主要传达上级部门的指示精神、重大决定、会议纪要及有关规定； ⑵、各职能科室的相关规定和具体要求； ⑶、科室贯彻落实的具体措施和执行情况； ⑷、科室部各种例会、晨会的具体要求和规定； 3、科室会议记录由科室指定专人记录并签名。 4、科室会议记录由各职能科室检查落实。 XXX 第三人民医院
科室会议记录 护士长签名：年月日
2013二甲评审回头看自查报告
2013二甲评审回头看自查报告 安定区第二人民医院 二级甲等综合医院评审工作自查报告安定区卫生局: 根据安定区卫生局《关于上报二级等级医院评审工作回头看的通知》文件精神～现就我院开展二级甲等医院评审工作进展情况及自查情况汇报如下: 一、医院概况: 1、科室设置:医院设有12个临床科室～包括骨科、外科、儿科、内科、中医科、妇产科、五官科,口腔科、眼科、耳鼻咽喉科,、急诊科、ICU室、康复理疗科,中医馆,、精神科、麻醉科～7个护理部～8个医技科室～13个职能科室。医院核 编床位195张～综合病区实际开放床位135张～精神科60张。 2、人员情况:全院现有职工216人～退休职工21人。其中正式职工114人～ 招聘人员102人～招聘人员主要在护理及后勤岗位。其中卫生技术人员153人,临床医生47名～在岗护理人员70名～医技人员36人,～公共卫生科16人～中医管理科19人,本科学历45人。 3、专业技术人员职称:高级专业技术人员6名～中级专业技术人员33名,主治医师16人～主管护师11人～主管药师4人～主管技师1人～主管助产师1人,。 4、基础设施:医院占地面积8683.5平方米～约13亩～全院建筑总面积约7577平方米～其中门诊医技内科住院楼3262平方米～外科住院楼2150平方米～精神科350平方米～其它公共用房1815平方米。 - 1 - 5、医疗设备:现有万元以上设备32台,套,～其中SIEMENS SOMATOM Emotion CT机1台、德国欧保XL-600全自动生化分析仪1台、BC5380全自动血球分析仪1台～电解质分析仪1台、血凝仪1台、GES6彩色超声诊断仪1台、ECGLAB心电工
护理质量检查表
目录 第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法 第二部分护理质量检查表 1. 三级质控护理质量改进记录表 2. 二级质控护理质量改进记录表 3. 二级质控护理质量检查汇总表 4. 一级质控护理质量改进记录表 （1）一级质控护理质量改进记录表（特殊区域用） （2）一级质控护理质量改进记录表（供应室用） （3）一级质控护理质量改进记录表（门诊用） （4）一级质控护理质量改进记录表（病房用） 第三部分各项护理质量考核评分标准 1. 普通病区管理质量考核评分标准 2.分级护理质量考核评分标准 2.1 特级护理质量考核评分标准 2.2 一级护理质量考核评分标准 2.3 二级护理质量考核评分标准 2.4 三级护理质量考核评分标准 3. 急救物品管理质量考核评分标准 4. 护理文书书写质量考核评分标准 5. 消毒隔离质量考核评分标准 6. 消毒供应室工作质量考核评分标准 7 手术室工作质量考核评分标准 8. ICU工作质量考核评分标准
9. 急诊室工作质量考核评分标准 10 门诊部工作质量考核评分标准 11. 输液室、注射室工作质量考核评分标准 12. 抽血室工作质量考核评分标准 13.血透室工作质量考核评分标准 14. 产房工作质量考核评分标准 15. 新生儿病房工作质量考核评分标准 16. 节假日前护理安全检查评分标准 17. 夜班护士工作质量考核标准 第四部分患者对护理工作满意度调查表1、患者对护理工作满意度调查表 第一部分护理质量评价指标及计算方法
1. 护理质量评价指标及计算方法
第二部分护理质量检查表
1. 三级质控护理质量改进记录表 2. 二级质控护理质量改进记录表
医院二甲评审护理部必备资料二
医院二甲评审护理部必备资料二 目录 ?护士值班制度 ?护理工作制度 ?卫生宣教制度 ?护理健康教育制度 ?手术室安全管理制度 ?新业务新技术准入管理制度 ?供应室人健康检查制度 ?消毒供应室保洁制度 ?供应室消毒灭菌室工作制度 ?无菌物品存放室工作制度 ?器械、敷料室制度 ?传染病人所用物品处理制度 ?尸体料理制度 ?医院等级评审中护理检查的要点 ?护理部必备资料目录
护士值班制度 1、病房护士实行三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士长 安排。 2、值班人员坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作准确、及时、安全不间断。 3、值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理，遇有重大问题及时向上级请示报告。 4、值班人员要掌握患者的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作；要严密观察危重患者；负责接收新入院患者。 5、值班人员必须在交班前完成本班的各项护理和记录，整理好用过的物品。 护理工作制度 1、新病人入院每天测体温、脉搏、呼吸三次，连测三天，体温在37.5℃以上及危重病人每日测四次。一般病人每天测体温、脉搏、呼吸一次。每天问大便一次。新入院病人测血压及体重一次。其他按常规和医嘱执行。 2、病人入院后，应根据病情决定护理分级，并做出标记。 （1）特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病人。
（2）一级护理：重症病人，大手术后及需严格卧床休息的病人。 （3）二级护理：病情较重，生活又不能完全自理的病人。 （4）三级护理：一般病人。 3、按分级护理制度对病人实施护理。 卫生宣教制度 （一）卫生宣教内容 1、一般卫生知识、个人卫生、公共卫生、饮食卫生等。 2、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识。 3、急救知识、推广院内新医新药及新型仪器检查项目。 （二）卫生宣教方法 1、病房设科普袋，门诊部负责门诊宣教内容，护士长负责病区宣教内容，定期更换。 2、利用工休座谈会，进行宣教。 3、病人住院和出院时，根据病人病情进行宣教。 4、巡回病房或护理病人时，随时宣教。 护理健康教育制度 【制度】
二甲达标评审自查自评表(医学影像)
成武县人民医院二甲达标评审自查自评表（医学影像） 评审项目评审要点4.17.1.1【C】 评审方法评审结果备注1．检查有无《放射诊疗许可证》。 2．检查医学影像服务项目与医院功能任务是 医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需 要。1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊 疗管理规定》 ,取得《放射诊疗许可证》。 2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。 3.X 线摄影、超声检查提供 24 小时× 7 天的急诊（包括床边急诊）检 查服务。 【 B】符合“ C”，并 1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并 出具报告，能遵循执行。 否一致 , 能否满足临床需要。 3．检查Ｘ线摄影、超声检查能否提供24 小 时× 7 天的急诊（包括床边急诊）检查服务。 1．检查服务项目、时限规定。 2．检查ＣＴ、ＭＲ的急诊检查服务。 2.CT 提供 24× 7 天的急诊检查服务。 【 A 】符合“ B ”，并 1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。 2.医院设有PACS 系统，运行良好，图像清晰， 3 年以上离线存储 功能。 3.医生工作站调阅，至少具备 3 年在线查询。 1．检查影像检查统一编码情况。 2．检查ＰＡＣＳ系统运行状态和在线查询、 离线存储情况。 4.17.1.2【 C】 根据医院规模和任务 1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。配备医疗技术人员，人 2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。 员梯队结构合理。 【 B】符合“ C”，并 根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合 理。 【 A 】符合“ B ”，并 科主任为副主任医师或以上人员。1．检查人员配备情况。 2．各级各类人员执业证书、大型设备上岗证书等。 检查学科内设置专业组情况及负责人职称。各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合理。 检查科主任专业技术任职资格。
二甲达标评审自查自评表(医务科)
成武县人民医院二甲达标评审自查自评表（医务科）评审项目评审要点评审方法评审结果备注 1.1.3.1 【C】 1、现场查看临床科室诊疗1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许2、现场查看并查看相关资料科目设置、人可登记。员梯队与诊疗2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规技术能力符合定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院省级卫生行政的前十大病种）部门规定的标（1）一级科室：准。内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、（详见附件耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂1）科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。【B】符合“C”，并 1、查看相关资料 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 2、现场查看并查看相关资料（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室
中至少1个。 2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。【A】符合“B”，并查 看是否符合有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。 1 评审项目评审要点评审方法评审结果备注1.2.2.1 【C】 1、查看住院医师规范化培训制度按照卫生行政1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。2、查看培训计划，至少每年开展2次评估总结。部门规定，落实2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。住院医师规范【B】符合“C”，并查看相关资料，每年至少开展2次征求参加培训的化培训工作。定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果住院医师的意见和建议。实施评价并收集其工作的意见和建议。【A】符合“B”，并能根据定期总结和征求的意见，持续改进住院医师根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训规范化培训工作。的管理。 1、查看医院临床路径实施方案，完成指令任务并积1.2.3.1 【C】极拓展筛选病种开展临床路径管理工作。将推进规范诊1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学2、查看医院单病种质量管理相关规定，完成指令任疗、临床路径管原则，结合本院实际筛选病种，
二甲医院评审要求须知
医院评审须知 (包含但不限于） ●医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。 ●医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”： ⑴发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从 粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”： ⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。 ●医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 ●评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》以下简 称“评审标准”）。其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。 ●创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。 ●创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。 ●创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的 体现。 ●医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为 中心。 ●评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。 ●学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培
训。 ●医院管理常用方法：PDCA 循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、 潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HV A），品管圈（QCC）、5S 等。 ●现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种 统计图表。 ●评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度 进行检查评价。 ●常见缩略词含义：ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日 剂量、DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监 ●测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、 QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。 ●现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、 数据分析。 ●追踪检查法有两种：1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；2、“系统 追踪”体现系统管理的思想。 ●现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）； 机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环
二甲复审医院自评报告填写说明
附件3-3： 医院自评报告 医院名称（盖章）： 首次自评时间：年月日 末次自评时间：年月日
医院自评报告填写要求 一、医院填写自评报告时要认真、准确、真实，无弄虚作假、瞒报，保证各种信息质量及信息一致性。 二、对所报项目出现逻辑错误或明显虚假或同样信息在不同项目栏内填报出不同结果，所有需要用此信息评价的项目均按不合格处理。 三、评审表格填写说明及EDCBA所代表含义： E：不适用或卫生行政部门限制项目或未开展但有卫生行政部门书面同意项目或学科； D：未达到C条款中所要求任何一个项目； C：达到C条款中所有项目； B：达到C、B条款所有项目； A：达到C、B、A条款中所有项目； 四、评审表各栏目填写要求 1、“条款代码”栏：与评审标准条款一致，要一一对应进行自查。 2、“首、末次自评结果”栏：所有条款均应给予E、D、C、B、A评价，不得有空项；如只做过一次自评，则只填写“末次自评结果”栏；如未做过自评，则“首、末次自评结果”栏可不填写。 3、“简要说明”栏：经过反复核对后，对该条款最终被评为A、D、E要给予具体简要说明。 4、“采取的改进措施”栏：经过整改后，首、末次自评结果不同的，需要填写本栏。
5、“需要说明的问题”栏：如某些问题需要进行特殊说明，请对该问题进行详细阐述，如： （1）条款中的某些表述或判别标准与新出台的法律法规相悖或不同； （2）某些问题或成绩特别突出，在本地区乃至全国将会产生影响； （3）其他特殊需要说明的问题。 五、特殊注意问题 1、医院科室设置应符合卫生行政部门所颁布或更新的学科必需基本设置标准，对缺失的基本科室或服务项目应有书面说明并符合省级卫生行政部门卫生区域规划要求。 2、现场检查期间所覆盖科室以医院执业许可登记为基础： （1）评审标准中有，而执业许可登记上没有的非必需设置科室，评审标准明确注明“可选”的科室，该节的所有条款可以不在审核范围中，如精神科、高压氧科等； （2）标准中有要求，而执业许可登记上缺失的必需科室，且不符合国家相关规定或者不符合卫生行政部门制定的卫生区域规划要求的，该节判定为不合格。 （3）标准中有要求且执业许可登记也有的科室，但实际科室设置不符合标准的，可对照标准各个条款评审等。
二甲评审护理学各种登记本规范标准要求
Xxx第三人民医院 临床科室登记本、记录本内容规范要求（护理）
二甲评审办公室 Xxx第三人民医院 专业技术人员档案管理内容要求 一、根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、医务人员继续医学教育和等级医院评审等有关的要求，医务人员必须建立健全个人专业技术档案。 二、医务科对全院执业医师建立健全专业技术档案，护理部对全院护理人员建立健全专业技术档案，科室对本科室人员建立健全专业技术档案。 三、专业技术档案的主要内容： 1、医院（科室）专业技术人员基本情况表，其主要内容：专业技术人员的姓名、性别、出生年月、民族、籍贯、毕业院校、参加工作时间、专业技术职务，现任专业技术职称或职务等； 2、个人资料： ⑴、各种证件复印件：身份证、毕业证、资格证、执业证、职称证、结业证等； ⑵、科研、论文、获奖证书复印件； ⑶、年度继续医学教育完成情况等； ⑷、特殊岗位护理人员资质。
Xxx第三人民医院 科室会议记录规范要求 科室会议记录是指护士长召集全体护理人员传达上级部门的指示精神、各职能部门的具体规定和要求以及科室内部召开各种例会、每周晨会重点要求的内容。主要记录如下： 1、召开会议的时间、地点、参加人员的姓名及专业技术职务，主持人的姓名、职务或专业技术职务。 2、召开会议的具体内容： ⑴、主要传达上级部门的指示精神、重大决定、会议纪要及有关规定； ⑵、各职能科室的相关规定和具体要求； ⑶、科室贯彻落实的具体措施和执行情况； ⑷、科室内部各种例会、晨会的具体要求和规定； 3、科室会议记录由科室指定专人记录并签名。 4、科室会议记录由各职能科室检查落实。
中医医院二级甲等评审自查自评报告
ⅩⅩ县中医医院二级甲等评审自查自评报告 医院概况 ⅩⅩ县中医医院始建于1984年3月，是一所集医疗、教学、科研、社区卫生服务、预防保健为一体的一所非盈利性医疗机构。医院占地面积13800平方米，业务用房面积12350平方米，核定病床290张，担负着全县35.32万人及周边市、县（区）群众基本医疗、疾病预防、康复保健、急诊急救、计划生育技术服务等工作。2009年被甘肃省卫生厅授予“二级甲等医院”，是城镇职工医疗保险及新型农村合作医疗定点医院。 目前医院在职职工179人，其中：专业技术人员125人（医生68人，护士57人，医技12人，药师20人，会计2人）占在编人数的70%；工勤人员20人，占在编人数的30%。高级专业技术人员9人，占专业技术人员总数的7%，中级专业技术人员29人，占专业技术人员总数的23%，初级专业技术人员87人，占专业技术人员总数的70%；本科学历31人，占全院职工总数的17%，大专学历89人，占全院职工总数的50%，中专及以下学历59人，占全职工总数的33%。，2012年全院共接待门诊患者54417人次，比去年同期增长130%；收治住院患者7835人次，比去年同期增长131%；业务收入27407778.23元，较去年同期上升127.7%，职工收入较上半年同期增长了15.6%。医院占地面积13800平方米，业务用房面积12350平方米，核定病床120张，拥有500mAX光机、CR、C型臂、电子胃镜、全自动生化分析仪、细菌鉴定药敏分析仪、彩超、偏瘫治疗仪、中药熏蒸仪、电动牵引床等大中型医
疗设备40多台（件），固定资产3200多万元。 在发展过程中，医院坚持“突出中医特色、中西并举”的办院方针，不断加强基础设施建设，强化人才队伍建设，提高医疗质量，转变服务方式，完善内部管理，创新管理机制，逐步走出了科学化、规范化、特色化的发展路子。2001年被共青团ⅩⅩ县委、ⅩⅩ县卫生局授予“青年文明号”称号；2001年5月，肝病科、风湿病科被平凉地区行政公署卫生处确定为中医重点专病专科，在治疗肝病、风湿病、心脑血管病、冠心病、糖尿病、消化系统和呼吸系统疾病等方面，运用“中西结合”的方法，治疗效果优于西医独立治疗的效果；2002年12月，在县内率先开展了腹腔镜肝胆手术，填补了县内该领域内的空白，在该项目的带动下，外科、骨科手术技术大幅度提升，社会影响波及周边县（区）；ⅩⅩ年10月新成立的康复理疗科是目前我县唯一的康复治疗中心，拥有当今国内最先进的腰椎三维牵引机、颈椎电脑牵引机等诊疗设备，能开展各项中医适宜技术，同时运用“冬病夏治”治疗慢性支气管炎、支气管哮喘等呼吸系统疾病，效果较为显著。妇产科在处理各类难产、腹式、阴式子宫切除术和危重病人抢救方面，积累了丰富的临床经验，护理工作得到全面加强，2010年3月，被县妇联授予“巾帼文明岗”称号。骨外科、内儿科、妇产科全部开展了优质护理示范工程，护理服务进一步提升；2004年7月和ⅩⅩ年6月，院党支部被中共ⅩⅩ县委授予“先进基层党组织”称号，ⅩⅩ年2
二甲评审护士长盒
二甲评审护士长需要资料盒 一、护理组织管理 1、护理组织管理体系、护理部工作计划、季度、月工作安 排，护士长周工作安排。 2、护理规章制度。 3、护理人员档案（上岗证、毕业证、职称证书复印件必备） 4、技术职称职责（人力资源管理）、各班工作职责（岗位职责） 5、护理管理目标（护理部和科室）。 6、患者十项安全目标及落实措施。 7、护理垂直管理体系工作方案。 二、医院感染管理制度医院感染的相关内容 1、医院感染培训计划、记录、考卷、分析及整改措施 2、原始紫外线消毒记录本 3、空调清洁消毒记录本 4、院感制度 5、手卫生培训记录、分析汇总措施 6、各种通报（考卷、每月检查） 7、医院感染反馈表重点专科还需保存： 1、重点科室的仪器设备消毒登记 2、重点科室环境微生物检测资料（检测日期安排表） 三、护理质量持续改进 1、护理质量管理小组、职责、护理质量持续改进方案、护理 质量工作计划。 2、科室护理质量管理小组成员名单及职责、小组会议记录。 3、护理质量检查原始记录、月小结（分析原因、整改措施、 效果评价）。 4、护理部下发的护理质量检查标准。 5、护理部下发的护理质量检查通报。 6、护理部下发的护理质量检查反馈表。 7、《山东省病历书写规范》。 8、《质量管理标准》（医院下发的）。 四、各种会议内容记录 1、院周会会议记录
2、护士长例会会议记录 3、其他会议记录 五、专科疾病护理用药 1、科室常用药物说明书 2、药物配伍禁忌 六、护理常规、操作规范、应急预案 1、护理常规（包括专科疾病增加护理常规） 2、操作规范（包括专科技术操作规范） 3、护理流程、应急预案 4、应急预案演练登记本。 七、不良事件讨论记录 1、护理缺陷管理小组。 2、护理缺陷的评定标准。 3、坠床、跌倒、压疮、用药错误、危重病人评分表。 4、压疮的诊疗护理规范。 5、护理缺陷登记本（包括月小结、分析原因、整改措施、效 果评价）。 6、护理缺陷小组会议记录本。 7 、患者投诉登记处理记录本。 八、护理人员培训 1、各级护理人员培训计划、继续教育计划。 2、护士考卷、继续教育档案。 3、实习护士带教计划。 4、实习护士出科考试卷。 5、护理部下发护理人员业务考试分数。 6、护理查房、护理病历讨论、护理会诊。 7、《实用护理指南》 8、《临床护理技术操作并发症预防处理及应急预案处理》 9 、专科护士培训计划及实施措施。 九、绩效考核分配 1 、科室绩效考核分配制度 2 、月科室绩效考核工作量统计表。 3、护士绩效工资发放登机签字本。十、优质护理服务
创二甲护理工作总结
二甲创建护理工作总结 2015 年12 月25 日，我院顺利通过市专家组对二甲创建工作的验收，成为聊城市首家股份制二级甲等综合医院。通过创建二甲医院，医院的管理水平、质量标准、服务能力、医院文化建设水平、各科室的协同作战能力均得到全面提高，为医院的发展掀开了辉煌的一页。 12 月4 日-5 日、12月24 日-25 日，市医院等级评审专家组对我院二级甲等综合医院创建工作进行了初评和复评。护理组对二甲评审实施细则中护理相关的61个条款（其中包含2 个核心条款）的落实进行了全面现场评审，通过查阅资料、人员访谈、现场访视、抽查考核、个案追踪等方法检查了护理部与科室工作。护理专家组对护理工作表示了充分肯定，认为： 1 、医院领导高度重视护理工作，落实一把手工程，推进优质护理服务，对护理工作给予大力支持，充分调动护理人员的工作积极性和主动性。 2 、护理团队精神面貌好，积极主动，工作的开展扎实有效，执行力强，对初评审提出的问题积极进行了整改。 3 、重症监护室急救仪器设备齐全、医护人员急救技能知识掌握熟练。 4 、职业防护落实到位，肿瘤科安装生物安全柜，减少化疗药物对护士身体的损害。 " 用兵一时，养兵千日。" 护理部自2014 年起，即组织创建二级甲等医院的护理全员动员，增强护理人员的责任感、使命感和紧迫感； 组织各科室护士长集体学习二甲评审细则患者安全、护理质量管理和持续改进章节，细化要求和任务；督导各科室对照《二甲评审标准实施细则解读和分工》，借鉴县医院创建二甲经验，规范完善档案资料。 护理部围绕创建二级甲等医院的主要工作目标，以"质量、管理、安全、服务、绩效" 为 切入着力点，对日常护理工作严格标准深抓落实，持续改善护理工作质量。 一、加强质量规范化管理，全面提高护理质量 1 、2014 年初，按照《二级医院评审细则实施要求》修改和完善了护理质量评价标准，增加了护士长工作考核评价标准、优质护理服务评价标准、危重患者质量评价标准和安全输血质量评价标准等，完善了质量控制内容。 2 、建立以分管院长为首的质量管理组织体系，严格执行护理部- 护士长- 质控小组的三级质控体系，落实质量管理计划，增强全员参与质量管理的意识，持续改进护理质量。 3 、对护理核心制度流程进行系统培训考核并深入科室指导实际落实过程，从细节上全面规范重点工作。 二、加强护理风险管理，保障病人护理安全 1 、落实患者安全目标，加强了对重点环节如输血安全、查对、危重病人等的管理和督查。 2 、对护士进行了患者风险评估的培训，如压疮、跌倒、坠床、管路滑脱等，并指导督促护士严格落实防范措施。 3 、统一急救药品、高危药品的标识、放置和交接，规范管理冷藏药品，保证合格率100%。 4 、实行护理不良事件非惩罚性报告制度和主动报告的激励机制。护理部对收集的护理不良事件进行月汇总季度分析，重点监控跌倒坠床、压疮等指标，并提出切实可行的防范措施。在护理安全教育讲座中全员知晓，引起警示，避免类似事件的再发生，确保护理安全。 5 、护理部组织开展了紧急状况下护理系统应急演练，提高护理人员处理突发事件的应急能力，保证紧急状态下护理人员的有效调配。 三、注重护理人员培养，提高护理队伍整体素质 1 、制定护理部及科内详细的分层级操作技能和业务理论的培训计划并严格落实，有效提高护理人员的内涵素质。 2 、组织临床科室护士长参加护理查房和病例讨论，加强业务知识学习和交流，提高临床护理质量。 3 、完成了专科护士的院内培训工作并根据医院安排，选派护理骨干参加了山东省护理学会的专科护士培训认证。
二甲医院评审护理台帐
二甲医院评审护理台帐5.1.1.1 护理组织管理体系 5.1.1.2 有护理工作中长期规划、年度计划与医院总体规划和护理发展方向一致。 5.1.2.1 有建立护理垂直管理体系的工作方案执行二级护理部-护士长护理管理。 5.1.2.2 制定相关制度实施护理管理工作。 5.1.2.2 护理管理职能部门根据医院总体目标制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。 5.1.3.1 建立护士岗位责任制推行责任制整体护理工作模式有工作方案与具体措施 5.1.4.1 有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 5.1.4.2 有护理常规和操作规范并及时修订。 5.1.4.2 对护理核心制度分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。 5.1.4.4 有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序 5.1.4.5 有护理管理制度培训计划并落实。 5.2.1.1 有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。 5.2.1.2 有各级护士资质审核规定与程序 5.2.1.3 有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。 5.2.1.3 有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。
5.2.1.4 有保障护士实行同工同酬并享有相同的福利待遇和社会保险医疗、养老、失业保险的制度。 5.2.1.5 有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 5.2.1.5 对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。 5.2.2.2 护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定有执行方案。 5.2.2.2 相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 5.2.4.1 有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。5.2.4.1 绩效考核方案制定应充分征求护士意见。 5.2.5.1 有护士在职培训与考评制度 5.3.1.1 依据《综合医院分级护理指导原则》制定符合医院实际的分级护理制度。 5.3.3.1 医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组医院各部门分工明确有具体的工作职责或措施。 5.3.3.1 有可操作性的工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。 5.3.3.1 医院有各级关于护理管理人员和护理骨干重点是新护士和专科岗位护士培训的工作方案或计划。 5.3.3.1 有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 5.3.4.1 根据“以病人为中心”的整体护理工作模式制定实施方案体现护士工作中的
医疗质量核心制度检查表
核心制度考核记录表 科室：检查时间:年月日检查人： 项目要求检查结果及存在问题整改措施 核心制度知晓情况每次抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况 （1）履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、 1、首诊负责制 危重病人派专人护送、书写门诊病历 （2）危重病人先抢救再办相关手续 2、三级医师查房制度抽查运行病历和出院病历：及时查房并书写查房记录、记录规范 （1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三 3、疑难病例讨论制度级医师；（3）疑难危重病例必须进行病例讨论。讨论人员、准备、程序、记录符合要求、规范（是否记录发言人具体意见、讨论总 结意见、字迹潦草是否易辨认、有无记录医师签名等） （1）申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时 4、会诊制度（2）院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录 外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质 按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内5、危重患者抢救制度 据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或 有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范 1
6、手术分级管理制度严禁超范围手术、进行手术评估、手术安全核查 7、术前讨论制度术前进行讨论、术前讨论内容规范，三级及以上手术有第二手术方案 8、死亡病例讨论制度应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断） （1）科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度 9、交接班制度（2）及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患 者，必须做好床前交接班；交接班记录规范的（查看记录） （1）工作环节严格执行查对制度 10、查对制度（2）有定期检查考核登记 （3）有持续改进和整改措施 11、危急值报告制度 在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分） （1）麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三 12、手术安全核查制度 方确认后分别在《手术安全核查表》上签 名。 （2）超范围手术要申报审批 （3）各级医生按照手术分级管理进行手术申报、审批、操作 13、新技术、新项目准（1）开展新技术有审批，审核规范 入制度 （2）新技术开展有安全保障措施 2