门诊供应室、手术室、门诊护理质量检查表
供应室护理质量月检查表
弯 盘 无 垢 无 锈 针 尖 刀 片 锐 利
无菌物品存放管理（16分）
污 染 物 与 无 菌 物 品 通 道 分
环境管理（20分）
有 菌 无 菌 物 品 分 开 放 置 消毒 准确 及时 登记 高压灭 菌器有 监测记 录，机 器清洁 保养良 好 室内 卫生 清洁 布局 合理 严格 区分 四区
分值 扣分 记事
2
2
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
4
4
4
4
4
护士素质（10分）
不 与 科 室 间 工 作 人 员 之 间 发 生 争 吵 坚守 岗位 不串 岗， 不在 办公 室大 声喧 哗吃 喝， 工作 人员 之间 不争 吵 挂牌 上岗 做到 四轻 （说 话走 路关 门操 作 轻） 态度热 情礼貌 待人不 打私人 电话
物品管理（8分）
换药 包内 换药 换药 护士 碗无 物品 碗清 碗PH 长工 杂质 齐全 晰透 值中 作手 无油 明无 性有 册 渍无 着色 消毒 血迹 日期 月有 计划 周有 安排 实习 带教 计划 (有专 人交 出科 有理 论考 试及 操考 核）
内 容
器械 包内 有 紫外 消毒 无菌 无菌 无 无 无菌 无菌 光亮 物品 消 线消 指示 柜清 物品 菌 菌 包包 物品 无垢 齐全 毒 毒及 条保 洁无 存放 物 物 装规 无过 包布 标 时准 存齐 尘 有登 品 品 范物 期 清洁 签 确有 全 记 消 排 品齐 日 登记 毒 列 全， 期签 日 有 包布 名 期 序 干燥 清 平整 楚
护士长管理(22分）
晨会 教学 每周 至少 一次 并有 提问
护理质量检查记录
2.按照护理部统一要求管理急救器械
顾霞云
许 燕
潘荣荣
健康
教育
健康教育不够深入，病人对疾病知识、用药知识及注意事项了解不够。
1.床位责任护士做健康教育要有针对性，进行个性化指导。
2.病区要完善制定疾病健康教育指导的具体内容。
彭 霁
江海红
许 燕
潘荣荣
护理
文件
书写
1.体温单、医嘱单楣栏项目填写不全。
2.医患沟通记录不及时完成
1.病区主班护士要做好在架文件的检查督促工作。
2.病区主任要检查督促医生完成相关的资料。
彭 霁
夏杭娟
护理
差错
1.门诊输液室发生二例差错。
2.泌尿科发生一例差错，造成病人投诉。
3.二病区发生一例差错。
4.四病区发生一例输液巡视卡转抄差错。
详细情况见5月份护理差错通报及处理
1.各科室继续做好安全隐患排查，把事故消灭在萌芽状态
2.继续组织学习查对制度，认真执行三查七对。
3.科室对发生的差错要进行原因分析。当事人要认识问题的严重性，及时进行整改。每个人要从中吸取教训。
各 科
护士长登 记
上 报
护理
满意 度测评
二病区：15份 满意14份 1份较满意。
2.送物品车未及时清洁消毒，无交接记录
1.护士长检查督促上班人员戴工作帽
2.清除生活用品，不得在工作区内吃饭
2.按照规定清洁物品车
许 燕
董 娟
龚林芳
2013年4月护理质量检查记录
日期
检查
内容
检查结果
改进措施
检查人签名
输液及加药质量专项检查
护理工作质量检查情况反馈 护理质量检查反馈表
护理工作质量检查情况反馈护理质量检查反馈表护理工作质量检查情况反馈 1月30日护理部对我院临床科室进行了临床护理工作情况检查，在检查中发现以下问题：妇产科：皮肤消毒液瓶盖不盖好，棉签无开启标识，医疗废物混放。
体温单楣栏漏住院号、体重、身高、大小便，血压、呼吸，体温连线不整齐，漏写或错写手术及分娩日期。
医嘱漏签执行时间、执行人，医嘱药物试验结果漏记录；护理记录不能反映病人病情变化，有涂改现象和签名字迹撩草。
健康宣教不到位，巡视病人少. 儿科：皮肤消毒液过期，医疗废物混放。
体温单漏住院号、体重、身高、大小便，体温连线不整齐、漏连线。
医嘱漏签执行时间、执行人，医嘱药物试验结果漏记录。
护理记录单不能反映病人病情变化，有涂改现象和签名字迹撩草。
健康宣教不到位，巡视病人少。
注射室：皮肤消毒液瓶盖不盖好，巡视病人少。
供应室：室内物品欠整齐。
整改措施： 1．各科室针对反馈问题及时整改。
2．护士长加强科室管理，认真做好一级质控，充分发挥一级质控小组的作用。
3．按“创优”工作方案实施各项工作，以提高病人对护理工作的满意度。
4．加强工作责任心，加强对科室人员相关职责制度的学习。
5．按《规范》要求，完成护理记录书写。
护理部 xx年1月31日 xx年1月护理工作质量检查情况反馈项目项目科室病房管理得分分级护理得分基础护理得分护理文件得分急救物品得分消毒隔离得分满意度专科检查得分妇产科 96 96 96 97 100 97 86% 产房 100 98 手术室 100 98 儿科 96 96 96 97 100 98 90% NICU 100 98 注射室 90% 97 供应室 91% 98 基隆门诊 91% 1月30日护理部对我院临床科室进行了临床护理工作情况检查，在检查中发现以下问题：妇产科：皮肤消毒液瓶盖不盖好，棉签无开启标识，医疗废物混放。
体温单楣栏漏住院号、体重、身高、大小便，血压、呼吸，体温连线不整齐，漏写或错写手术及分娩日期。
护理质量检查表
目录第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法第二部分护理质量检查表1. 三级质控护理质量改进记录表2。
二级质控护理质量改进记录表3。
二级质控护理质量检查汇总表4。
一级质控护理质量改进记录表（1）一级质控护理质量改进记录表（特殊区域用）(2)一级质控护理质量改进记录表（供应室用)（3）一级质控护理质量改进记录表（门诊用）（4）一级质控护理质量改进记录表(病房用）第三部分各项护理质量考核评分标准1. 普通病区管理质量考核评分标准2.分级护理质量考核评分标准2.1 特级护理质量考核评分标准2.2 一级护理质量考核评分标准2.3 二级护理质量考核评分标准2。
4 三级护理质量考核评分标准3。
急救物品管理质量考核评分标准4. 护理文书书写质量考核评分标准5。
消毒隔离质量考核评分标准6。
消毒供应室工作质量考核评分标准7 手术室工作质量考核评分标准8. ICU工作质量考核评分标准9。
急诊室工作质量考核评分标准10 门诊部工作质量考核评分标准11. 输液室、注射室工作质量考核评分标准12。
抽血室工作质量考核评分标准13。
血透室工作质量考核评分标准14. 产房工作质量考核评分标准15. 新生儿病房工作质量考核评分标准16. 节假日前护理安全检查评分标准17。
夜班护士工作质量考核标准第四部分患者对护理工作满意度调查表1、患者对护理工作满意度调查表第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法第二部分护理质量检查表1。
三级质控护理质量改进记录表2. 二级质控护理质量改进记录表科室：项目：存在问题:检查人：年月日原因分析：改进措施：护士长年月日质量改进效果评价:科质控组年月日注:1、检查者及时将检查结果反馈当事人及护士长2、科室一周内根据存在问题进行原因分析提出和落实整改措施3、护士长及质控组成员一周后检查整改落实情况3.二级质控护理质量检查汇总表检查人员检查时间20 年月日备注：1。
医院护理部查对制度
查对制度1、临床、护理科室：1）开医嘱、处方或者进行治疗时，应查对姓名、性别、床号、住院号（门诊号）；2）执行医嘱时要进行“三查七对二注意”：取药后查；服药、注射前查；处置后查。
对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
注意有无过敏史，注意用药后反应；3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用；4）给药前，注意问询有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌；5）输血前，需经两人查对床号、姓名、血型、交叉配合试验结果等无误后，方可输入；输血时须注意观察反应，保证安全。
2、手术室：1）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药；2）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药；3）凡进行体腔或者深部组织手术，器械护士须会同巡回护士在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，并予记录。
3、药房：1）配方时，查对处方的内容、药物剂量和配伍禁忌；2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超有效期；查对姓名、年龄，交代用法及注意事项。
4、放射科：1）检查时，查对科别、姓名、年龄、床号、部位、目的、特殊准备、临床诊断；2）发报告时，查对科别、病房。
5、供应室：1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度；包裹注射器是否配套、有无破损；2）灭菌时查对温度、压力、时间。
灭菌后查灭菌效果、批示剂及有无湿包情况，达到要求方可发出；3）器械敷料消毒毕，查对是否注明日期，并固定位置存放;4）发器械包时，查对名称、数量、质量、有无破损及海洋法处理情况；5）收器械包时，查对名称、数量、质量、有无破损及清洁处理情况。
6、特检科室：1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的、特殊准备；2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果；3）发报告时查对科别、病房。
医疗质量检查表
医疗质量检查表医疗质量检查表，为了避开消失不必要的医疗事故，应当要进行医疗检查，下面是我带来的医疗质量检查表，欢迎阅读!医疗质量检查表检查项目检查内容检查方法评分细则扣分状况得分状况1、依法执业（管理组查5分）1.1严格根据卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院科室命名符合规范1.2不使用非卫生技术人员从事依疗活动1.3专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业1.4根据规定申请医疗机构校验1.5根据规定发布医疗广告1.1实地检查医院科室命名是否规范，是否超范围执业1.2抽查一个科室，看是否有未取得资格或资格达不到要求人员独立排班1.3抽查一个科室，看是否有超范围执业状况1.4检查《医疗机构执业许可证》副本，看是否按时校验1.5看当地电视及报纸等，看有无医疗广告及是否审批1.1命名不规范扣1分，发觉超范围执业扣1分1.2发觉一个人扣1分1.3发觉一个人超范围执业扣1分1.4未按期检验扣1分1.5不按规定发布医疗广告扣1分2、医疗平安管理（管理组查5分）2.1开展全员平安教育，提高医疗平安意识2.2患都投诉举报渠道畅通，投诉处理程序完善、规范，投诉处理妥当、准时。
2.3制订切实可行的医疗平安工作相关预案并在实际工作中加强落实。
2.4医院有防范非医疗因素引起的意外损害大事的预案并落实2.1检查医院针对核心（制度）和法律法规学问，开展全员培训工作2.2查原始接待、调查、处理及反馈记录2.3查有无医疗平安管理工作相关预案及执行状况2.4查有无预案及落实状况2.1未开展培训扣2分，无培训记录扣1分，无签名簿扣1分2.2每查1例缺1项扣0.5分，本项2分扣完为止2.3缺一项详细工作预案扣0.5分，未落实扣1分2.4缺预案扣1分，实地考察发觉一处有引起意外损害大事平安隐患的地方扣1分检查项目检查内容检查方法评分细则扣分状况得分状况3、医疗质量管理组织（管理组查5分）3.1建立院、科两级医疗质量管理组织、院长为医疗质量第一责任人，定期专题讨论医疗质量和医疗平安工作3.2健全医疗质量管理职能部门；指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，定期分析，准时反馈，落实整改3.3建立医疗质量管理委员会，医学伦理委员会，药事管理委员会，医院感染管理委员会，输血管理委员会等，定期讨论医疗质量管理等相关问题3.1查文件及会议记录3.2查文件及工作记录，查医疗质量定期通报状况及奖惩兑现状况3.3查文件及会议记录3.1无文件扣2分，无专题会议记录扣1分3.2无文件扣2分，无定期检查通报各扣1分，未实行奖惩兑现扣1分 3.3缺一个委员会扣2分，缺一个委员会活动记录扣1分4、医疗质量管理（医疗组查15分）仔细执行医疗质量和医疗平安的核心制度，包括急诊负责制，三级医师查房制，疑难病例争论制，会议制度等，实行医疗质量责任追究制查10份归档病案，10份在架病案（其中输血病案不少于3份，疑难危重病案不少于3份，死亡病案不少于1份）看核心制度落实状况发觉一份病案少一项制度未落实扣2分，不完善扣1分5、急诊医疗质量管理（医疗组、护理组查）（5分）5.1急诊科独立设置，急诊人员相对固定，至少能开展内、外科急诊工作5.2建立急诊病人绿色通道5.3急诊病人入院后5分钟内开头处理，急会诊10分钟内到位5.4急诊科设备、药品配备符合要求5.5急诊科负责人符合相关规定要求5.1现场查看急诊科室设置状况及值班状况，查看能否在急诊科开展常见内、外科急诊救治5.2模拟病人就诊5.3模拟病人就诊5.4现场查看5.5查资格证书5.1急诊科未独立设置扣2分，人员等一项不符合要求扣1分5.2绿色通道不畅扣1分5.35分钟内未处理扣1分，急会诊超过10分钟扣2分5.4一项不符合要求扣1分5.5一人不符合要求扣1分6、围手术期质量管理（医疗组查10分）6.1术前诊断合理，手术适应症明确，术前预备充分，术中转变方案征得患者家属同意并签字，术后医嘱正确、准时，术前、术后诊断符合率（术后有病理报告）90%6.2麻醉管理：麻醉工作程序规范，术前预备充分，麻醉方式选择合理，有麻醉复苏室6.3仔细落实《手术平安检查制度》，仔细填写《手术平安检查表》6.1查手术病历5份，看落实状况6.2查现场并结合所抽手术病历进行检查6.3查手术病历看是是否填写《手术平安检查表》，填写及签字是否正确6.1发觉1份病历术前诊断错误扣0.5分，手术适应症不明确扣0.5分，术前检查不充分扣0.5分，依次类推，本项扣完为止6.2无复苏室扣1分，其它一项不符合要求扣0.5分6.3未按要求填写《手术平安检查表》扣4分，填写项目不完整一处扣0.5分，签字不正确一处扣1分。
手术室护理质量检查表
手术室管理质量检查表100分科室：检查日期：检查人员：得分：项目检查内容分值评分细则存在问题扣分得分整改措施管理20分各项制度健全（手术室护理管理核心制度、消毒隔离制度、各类人员职责等）。
并认真落实。
3 一项不符扣1分护士长签字：手术费收取合理。
3 一项不符扣1分环境清洁、安静、室内布局合理、限制区、半限制区、非限制区分清。
2 一项不符扣1分各种抢救药品、抢救用物、仪器等做到“五定”完好率100%。
3一项不符扣1分各种物资保管，有定期清点、领取、维修制度贵重仪器专人管理、用时有交接制度并记录。
2一项不符扣1分护士长工作周有重点，月有计划，有小结。
2 一项不符扣1分无菌间、手术间、一次性物品间、液体间等辅助用房内物品存放整齐，符合要求，固定位置，专人管理。
3一项不符扣1分科室一级质控小组认真落实小组职责。
做到质量持续改进，记录规范。
认真落实记录规范。
2一项不符扣1分劳动纪律10分严格遵守医院及科室各项规章制度，不迟到、早退；不脱岗；电话24小时畅通。
10一项不符扣1分优质服务15分在岗期间着装、头发、指甲、仪表合乎要求。
2 一项不符扣1分优质服务、语言文明、解释耐心、做好宣教、不与医生或病人争吵。
3一项不符扣1分坚持首问责任制。
病人提出的问题认真解答及时处理 2 一项不符扣1分及时迎接患者进手术间，术后将患者安全送返病房，并与病房护士进行交接并签名。
3一项不符扣1分注意保护患者隐私，保暖措施到位。
2 一项不符扣1分按时对择期手术病人进行术前访视。
3 一项不符扣1分注：总分为100分，合格分数为85分。
检查者签字：手术室安全管理质量检查表100分科室： 检查日期： 检查人员： 得分：项目检查内容分值评分细则存在问题 扣分 得分整改措施工作 态度 10分责任心强，工作积极认真、主动、细心。
2 一项不符扣1分护士长签字：爱岗敬业、遵守医德规范，遵纪守法，有爱院精神。
服从工作安排遵守医院医德规范。
供应室工作检查标准
供应室工作检查标准一、环境人员管理1、工作人员的衣帽、鞋符合要求。
2、上班不准看小说，不准做私事，不准打磕睡，不准带小孩，不准留长指甲、戴饰物、浓妆艳抹，不准在办公室吃东西，不准私人用物在办公治疗场所，不准打私人电话聊聊天。
3、进入无菌间更换鞋子。
4、严格区分无菌、清洁、污染区。
5、三区及走廊地面清洁。
6、三区室内布局合理。
7、水池清洁，无污垢。
8、室内每日拖地一次，擦台面一次，周末卫生大扫除一次。
二、工作质量1、有收污物、发净物的各项制度，供应品种、数量满足医院工作需要。
2、各种无菌包要符合规范要求，所有包布、治疗巾及孔巾必须清洁无损，做到一用一洗。
3、物品（器械）洗涤后光亮无锈、无污迹。
胶管不发粘、不老化、无裂隙。
各种针头应做到清洁、通畅、锐利、无钩，针栓内洁净、通畅。
4、三类物品（污染、清洁、无菌）分区存放，标记醒目。
5、对各类灭菌物品每月一次抽样作细菌培养，有记录可查。
三、消毒隔离1、供应室收、送车要有“污”、“洁”标记，专车专用，发放无菌物品的车应每日或污染后冲洗干净，用消毒液擦拭，污物车每日用后用消毒液擦洗一次。
2、无菌物品储存架、柜每日用消毒液擦拭一次。
3、无菌物品存放间保持清洁，每天用紫外线灯照射一次，专人管理，有记录可查。
4、无菌物品无过期、无潮湿。
一次性使用无菌物品管理符合相关规定。
5、所有物品必须挂牌标明品名、注明灭菌日期、有效期、打包人姓名，贴指示带，包内放指示卡以便监测结果。
6、每月一次对空气、物品作细菌培养，无菌物品存放间空气细菌数小于200个／m3，物表及工作人员手细菌数小于5个／m2，有记录。
7、高压灭菌锅要有监测记录。
8、无菌物品存放先期先用，储存日期不超过7天。
扣分标准：一项不符合要求扣1分，消毒好的物品发现有污物扣5分，消毒物品过期一个扣5分。
环境卫生人员管理及药品器械抢救室管理一、环境卫生〔一〕病区1、走廊室内门窗墙壁、各种开关、空调电风扇调速器，无灰尘、无蜘蛛网，室内清洁整齐，无乱挂物，窗台干净。
2021年医疗质控表及检查标准
木欧阳光明*创编2021.03.07
门诊医疗质量考核月报表（科）
捡查人：捡查时间：年月日考核人：捡查时间：年月日
住院医疗质量考核月报表
捡查人：捡查时间：年月日考核人：捡查时间：年月日
护理质量考核月报表
捡查人：捡查时间：年月日
考核人：捡查时间：年月日
辅助科室功能科医疗质量考核月报表（科）
木欧阳光明*创编2021.03.07捡查人：捡查时间：年月日
*欧阳光明*创编
2021.03.07考核人：捡查时间：年月日
药剂科医疗质量考核月报表
捡查人：捡查时间：年月日
考核人：捡查时间：年月日
手术室医疗质量考核月报表
2021.03.07
捡查人：捡查时间：年月日考核人：捡查时间：年月日
木欧阳光明*创编2021.03.07
收费室质量考核
捡查人：捡查时间：年月日考核人：捡查时间：年月日木欧阳光明*创编2021.03.07。
附表二(各专科护理质量检查表)
2、操作前准确洗手,护士指甲短，急诊手术室符合院感管理要求
3、医疗废物管理符合院感要求
一项不符扣1分
手术室工作质量检查表（100分）
检查日期：年月检查者：总分：
项目
分值
检查方法
检查标准
扣分细则
护士管理
20分
查排班
查护士
1、排班按要求,坚守岗位
2、有紧急状态下护士调配方案
3、入室人员着装整齐符合岗位要求,出室人员更换外出服、鞋
2、各工作间物品分类放置有序，保持整齐、标识清晰
3、药品分类定点专柜放置，专人保管，定期清点无过期变质
一项不符合扣1分
护理安全管理
20分
现场检查
1、严格执行内镜室各项规章制度及护理技术规程
2、患者体位摆放安全正确，合理
3、做好患者心理护理和健康宣教
一项不符合扣1分
消毒隔离
20分
查实物
查护士
1、无菌物品放置:无过期、霉变、破损，摆放有序
1、工作流程清晰各区标志明显
2、做到四轻
3、传染性疾病患者的血压计、透析消毒用物、病历等的使用有固定区域或使用
医疗质量自查考核月报表
门诊医疗质量自查考核月报表（科）
自查人：自查时间：年月日考核人：自查时间：年月日
住院医疗质量自查考核月报表
自查人：自查时间：年月日考核人：自查时间：年月日
护理质量自查考核月报表
自查人：自查时间：年月日考核人：自查时间：年月日
辅助科室功能科医疗质量自查考核月报表（科）
自查人：自查时间：年月日考核人：自查时间：年月日
药剂科医疗质量自查考核月报表
自查人： 自查时间： 年 月 日 考核人： 自查时间：
年 月 日
手术室医疗质量自查考核月报表
自查人：自查时间：年月日考核人：自查时间：年月日
收费室质量考核
自查人：自查时间：年月日考核人：自查时间：年月日。
供应室护理质量检查表【范本模板】
无考核、考核不及时、不得分
11、每月执行岗位评估并每半年根据岗位说明书做出总评估.要求：评估真实、准确、无疑意、并有记录。
1
无评估、评估不到位不得分。
12、每月召开护理人员会议至少一次（要求：有记录、有针对质量的分析、整改措施及实施计划）
1
无记录、无计划、无措施不得分
13、组织护理服务制度规范、礼仪规范及其流程的培训（要求:有真实记录、有效果）
14、无菌物品放置离地20cm，离墙5cm、分类放置，按灭菌先后顺序摆放,无包装破损、过期、一次性无菌物品拆除包装后进入无菌物品存放间
1
现场检查、无菌物品过期不得分；其余每项扣1分
15、油剂、凡士林、粉剂干热灭菌，油剂、粉剂厚度不超过0.635cm凡士林纱布厚度不超过1。3cm
1
提问护士不符合每项扣1-2分
2
不合格每项扣2分;无计划、整改、无记录、无效果不得分；严重加罚
7、履行岗位职责
2
不合格一项扣2分
8、确保工作安排合理、有序。确保工作整体安全
2
无分护理人员临床工作分配情况记录扣2
9、对质量缺陷有分析、讨论、整改及效果评价并记录(要求真实）；每月至少一次汇报
1
无记录、无效果、无整改、无反馈均不得分
10、按照院规执行科室绩效考核、做到考核认真、公平、真实（时间：每月20日—23日）
5、分区明确，无菌、清洁物品、外用消毒剂（无菌持物钳、无菌包的使用)存放符合要求;手术器械清洁、无污物及锈迹、标识清楚、种类、数量相符包外有灭菌标志、日期、有效期、包装人、专人负责管理、室温控制25℃以下，空气、物品监测采样合格
每一项不合格、不符合要求各扣1分无专人管理不得分；存在问题不得分
2
医院安全生产检查表
李院长带队,医务科、护理部及各科室主任参与检查;
1、责令护士长加强院感培训和护理基础知识培训；
2、要求消防公司重新落实铁箱；
3、要求电脑公司及时维修、检查监控系统;
与7月12日上午全部整改到位,由李院长、总务科长验收合格;
检查
时间
检查地点
检查内容
参检
人员
发现问题处理
整改
圾中
于8月22日上午全部整改
到位,并由李院院长验收合格
3、个别护士服装穿戴不整齐,没配搭头花,责令护理部主任安排整改;
5月26日上午前整改到位,并经李院长验收合格;
2015
年
6月
14日
1、门诊；
2、手术室；
3、输液厅；
4、治疗室；
1、门诊接诊流程；
2、手术室医疗安全；
3、输液厅、治疗室的安全及职责落实；
李院长带队、医务科、护理部、后勤
1、各门诊科室洗手池没装“七步洗手法”,责令后勤全院统一整改；
4、输液室人员交接班不守时；
5、药房个别药品
标签不正规
于8月13日上午全部整改
到位,并由李院院长验收合格;
2015年年8月
2队,护理部、后勤及各科室主任参检;
1、六楼行政办公区卫生不够干净；
2、放射科工作人员没有及时擦除仪器灰；
3、检验科个别棉
签没有放在医疗垃
2、治疗室个别仪器个有灰尘,责令护士长安排整改；
3、手术室外“闲人勿进”的标志没有贴上,责令后勤整改;
6月15上午
前整改落实,并由李院长验
收合格;
2015
年
7月
10日
1、全院医疗安全大检查；
季度护理质量综合督查汇总科室反馈2剖析
2012年2季度护理质量综合检查分析、反馈汇总时间段：2012年4-6月检查方式：护士长夜查、护理部薄弱时段查、专项检查、季度护理质量检查。
检查内容：护理人员执行值班交接班制度、查对制度、分级护理制度、输血安全管理制度、急救药品管理、消毒隔离制度、危重患者护理、护理记录、护士行为规范、优质护理服务、病区管理、护理技术操作、住院患者满意度调查、三甲医院评审标准实施细则中患者安全、护理质量持续改进等内容进行全面检查。
综合分析：一、存在问题1．制度的培训、学习落实不到位。
2．健康教育知晓率低。
3．专科应急预案、专科护理常规落实不到位。
4．压疮、跌倒/坠床评估及其他项目评估有缺项、不准确。
5．操作前后告知、安全防护告知不到位。
6．消毒隔离执行落实不到位。
7．护理人员对优质护理服务内涵及相关内容知晓率未达标。
8．执行输血时血袋上无受血者信息，输血过程监控落实不到位，夜间输血无双签名。
9．病区各区域的抹布、拖把未严格区分，晨间护理扫床毛巾未做到一床一巾。
10.安全管理不到位，评估高风险患者防护措施不能全部落实。
二、原因分析1．护理管理者对护理质量环节、流程管理意识不强。
2．未认真学习、掌握、理解三甲医院评审标准中的护理质量持续改进的重点内容。
3．护士在职培训力度不强。
4．行政事务多，监管不到位，力度差。
5．防范护理风险意识不强。
6．少部分护士责任心不强。
三、整改措施1．护理部加强护理管理人员对新建制度、措施、流程及培训。
2．各科室在7月份内对护理部、科室新建、完善的制度，应急预案、压疮、跌倒/坠床、护理不良事件的培训、学习、达到人人知晓。
3．组织护理人员对优质护理服务内涵和三甲标准护理人员需要知晓掌握的内容进行学习、考核。
4．护理部、科室加强护理人员对患者的入院介绍、健康教育、出院指导的督查、指导力度。
5．督促护理人员认真执行各项操作规程，做好操作前后告知工作。
6．改变护理质量质控督查模式，由原来的每季度分组检查改为每月由质控组人员包干检查指导。
护理三级质控管理方案第一次修订
2014年护理部护理质量控制管理方案（第一次修订) 根据《医院评审细则》2011版要求，对我院护理质量控制标准进行修订，将护理制度执行、患者查对专项进行合并为患者查对专项质量标准，基础护理、分级护理质量检查标准合并，临床路径质控标准由一级质控组检查，三级质控组暂不第一组：患者查对专项、重点环节质量检查（中/夜）组长：黄淑梅组员：张芳芳、柯细华、邹淑芹第二组:基础、分级护理质量检查、健康教育、围手术期护理质量检查组长：李月梅组员:戴小青、王晶(大）、邹蓉第三组：科室急救药品、物品检查，科室药品检查、护理安全、病区管理质量检查组长：曹丽花组员:林佳、严昭仪、谭娟第四组:护理文书、实习带教组长：汪兰组员：李华、李艳芳、朱先花、邹萌丽第五组：综合ICU，门诊，急诊,手术室，供应室、消毒隔离质量检查组长：夏慧华组员：徐琴、王晶(小）、殷艳【工作职责】1、负责全院护理质量控制管理；2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准；3、制定并完成年、季质控计划及年总结、季总结;4、定期检查、考核。
对各项质控标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进;5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果；6、进行质控原因分析,与临床科室共同提出改进措施；7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课;【工作安排】1、每月有重点检查内容,每季度全面覆盖.2、检查内容：质控标准检查、质控追踪检查、重点科室检查。
综合考核、3、质控检查内容：患者查对专项、重点环节（中/夜）、基础、分级护理、健康教育、围手术期护理、科室急救药品、物品检查，科室药品、护理安全、病区管理质量检查质控标准检查:按各项质控标准进行检查质控追踪检查：针对上一轮检查中存在的问题及科护士长检查发现的问题，护理部下发整改通知，并在二周后由科护士长带一名本病区护士长进行追踪检查，合格率为80% 重点科室：手术室、ICU、急诊科等重点检查。
满意度调查:全院每月进行一次在院病人满意度调查，满意率为95%，出院病人由病区完成夜间护理质量：每日安排一名护士长值班，护理部值班人员每周一次随当日值班护士长查房检查夜间护理质量。
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2
不符合规范要求扣2分
5、进入无菌室的人员要洗手、更衣、换鞋、戴帽子、口罩
2
不符合规范要求扣2分
6、污染区工作人员穿戴安全防护装备：戴工作帽、口罩、穿防护围裙、戴防水手套、穿防水鞋
2
不符合规范要求扣2分
3
不符合规范要求扣3分
9、物品灭菌时装载量、摆放方法符合标准
3
不符合规范要求扣3分
10、灭菌物品取出时操作方法符合规范，标志清楚，合格率100%
3
不符合规范要求扣3分
11、医疗废物按感控要求分类放置，各种污物经指定路线送出处理物品下收下送，供、接及时，准确无误，与科室交接有记录
2
不符合规范要求扣2分
2
不符合规范要求扣2分
环境卫生学监测；空气培养1次/季度，物体表面监测1次/季度，工作人员手培养1次/季度，化学灭菌剂生物监测1日/次，紫外线灯效能监测1次/季度，紫外线消毒登记齐全，资料保存完整
2
不符合规范要求扣2分
检查人签名： 年 月 日
手术室护理质量考核评分表(100分)年 月 日
项目
考核标准
标准分
扣分情况
得分
规章制度
1、手术室规章制度健全
2
制度不健全扣2分
2、有应急突发事件处理预案，组织演练
2
无预案扣2分，预案未演练扣2分
3、有职业暴露危险防护措施
2
无措施扣2分，有措施未落实扣2
环境管理
1、严格区分无菌区、清洁区、半污染区、污染区，并有明显的标识
2
未分区扣2分，分区无标识扣2分
2、外出衣、鞋有明显标识，定点放置
3
不符合规范要求扣3分
5、橡胶制品无粘连、变形、管腔通畅
3
不符合规范要求扣3分
6、器械包内物品齐全，配置、摆放合理，标记清楚
3
不符合规范要求扣3分
7、物品包装松紧适宜、大小及重量符合规范要求，包布为棉质双层包布，清洁平整无破损，重复使用的包装材料一洗一用一消毒
3
不符合规范要求扣3分
8、按消毒技术规范要求放置指示卡及指示胶带
7、各级各类人员培训符合要求
2
不符合规范要求扣2分
8、定期对各类人员进行业务考核
2
不符合规范要求扣2分
物资管理
1、无菌物品放置无菌区离地面≥20cm，离天花板≥50 cm，离墙≥5 cm的无菌物品储存架上，标记明显，无过期、破损、霉变
2
不符合规范要求扣2分
2、灭菌物品按灭菌日期依次排列放置，无菌包干燥、无湿包、无破损，无过期，包外有物品名称，灭菌日期、有效期或失效期、责任者、核对者、化学指示胶带（封在开口处）
2
不符合规范要求扣2分
3、无菌物品与非无菌物品分开放置，标识醒目
2
未分开放、无标识扣2分
4、一次性无菌物品集中定点放置、无过期
2
未定点放置扣2分，有过期扣3分
5、污染区污染物品装入密闭箱或入袋放置，不落地，特殊污染物品回收时，装在密闭专用容器或袋装，注明污染标记
2
不符合规范要求扣2分
6、回收的污染物品进行分类、清点并有记录
10、各种消毒液、润滑剂定点放置，标识清晰，配置浓度符合要求，标明效期，无过期现象，各类物品浸泡时间符合要求，消毒液现配现用，保持有效浓度，有监测记录
2
不符合规范要求扣2分
11、专人、专车收送物品，标识明显，洁污分开，分开存放，每日清洗消毒，每周检修、保养一次
2
不符合规范要求扣2分
12、各种诊疗包供应及时，满足临床需要
2
不符合规范要求扣2分
护理工作质量
1、岗位技术操作规程规范，污染物品洗涤符合消毒技术规范要求，有器械清洗流程并严格执行，执行查对制度
3
不符合规范要求扣3分
2、穿刺针配套，针尖锐利无钩，针梗通畅无弯曲
3
不符合规范要求扣3分
3、玻璃制品清晰、透明，不挂水珠，无裂痕
3
不符合规范要求扣3分
4、金属制品光亮、无锈、无漏、关节灵活
2
无标识扣1分，未定点放置扣1分
3、内外交换车有标识，接送病人车清洁பைடு நூலகம்有消毒措施
2
无标识扣1分，无消毒措施扣1分
4、拖把标识明显，分开清洗、悬挂，有消毒措施
2
无标识扣1分，无消毒措施扣1分
5、辅助房间（洗手间、准备间、办公室、值班室、标本室）内陈设规范、清洁、整齐、安全、有序
2
不规范，不整齐扣2分
人员管理
2
不符合规范要求扣2分
3、各工作间（收物间、打包间、消毒间、无菌间、办公及更衣间）物品分类，放置有序，保持整洁、安全、有序
2
不符合规范要求扣2分
4、工作流程的路线采用单向流程布置，人流由洁到污，物流由污到洁流水作业，人流、物流不交叉，不逆行
2
不符合规范要求扣2分
5、设无菌、清洁、污染物品通道或窗口
2
12、每月下临床征求意见，对提出的意见应有改进措施，有记录
2
不符合规范要求扣2分
13、质控小组活动每月1次，有记录
2
不符合规范要求扣2分
监
测
灭菌效能监测：高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测，不合格者有原因分析及整改措施，并有记录。（工艺监测/每次灭菌、化学监测/每次灭菌、生物监测一次/每周、B-D试验一次/每日、新锅或检修后生物监测合格后方可进行灭菌）
不符合规范要求扣2分
6、拖把标识明显，分开清洗、悬挂，有消毒措施
2
不符合规范要求扣2分
人
员
管
理
1、掌握供应室规章制度，严格执行规章制度
2
一人不熟练扣1分
2、各级各类人员掌握岗位职责并切实履行职责
2
未掌握职责扣1分未履行职责扣2
3、工作人员定期进行健康体检，患有传染病期间不得从事供应室工作
2
不符合规范要求扣2分
1、掌握手术室规章制度，严格执行规章制度
2
一人不熟练扣1分
2、各级各类人员掌握岗位职责并切实履行职责
2
不符合规范要求扣2分
7、贵重仪器（高压蒸汽灭菌器、超声清洗机）有操作程序，人员使用有记录
2
不符合规范要求扣2分
8、各类仪器及时维修，保持完好状态，有维修记录
2
不符合规范要求扣2分
9、物品（包括手术物品）、器械、敷料保管制度健全，定期查对（公物每月总清点一次），帐物相符，有记录和签名
2
不符合规范要求扣2分
供应室护理质量考核评分标准（100分）
项目
考核标准
标准分
扣分标准
得分
规
章
制
度
1、供应室室规章制度健全
2
制度不健全扣2分
2、应急突发事件处理预案，组织演练
2
无预案扣2分，预案未演练扣2分
3、有职业暴露危险防护措施
2
无措施扣2分，有措施未落实扣2
环
境
管
理
1、环境整洁、安静、舒适
2
不符合规范要求扣2分
2、室内布局合理，符合物品处理流程，严格区分四区（污染区、清洁区、无菌物品存放区、办公生活区）各区域标志明显