由零线松动造成的事故分析
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由零线松动造成的事故分析
作者：王修成
来源：《教育科学博览》2013年第05期
一天，当值班人员进入收信机房，发现接收机电源电压表未起，以为发射机房未送电，当联系确定已送电后方知电路出故障，经检查，线电压均为380V，属正常情况，此时将两路信号的电源同时送电，奇怪现象出现，原来相电压表一直指示220V，在任何地方未动的情况下确成了380V，误认为电压异常，为防治烧毁设备，紧急关闭电源，但当关闭一路电源后则二路全无。重新开机，分别检查两只磁保和稳压器，输入电压分别近似额定值220V，而且工作正常，为不影响播出，工作暂时维持。待停机后经过详细检查，最终在发射机房配电盘发现故障原因，零线与机架松动，而且形成一层氧化物，经处理后恢复正常。
由于零线接触不好，产生接触电阻，经长时间微弱打火，久而久之，氧化物越积越厚，最后形成开路。那么220V的指示怎么会变成380V呢，经分析：在正常情况下，A相电与零线
为220V，当较大的接触电阻构成零线开路时，电压表当然就没有指示，单独开启任一路电源都不能正常工作，但当两路供电线路同时开启时，两只稳压器线圈之间却成串联状态，接入AB两相之间构成回路，加上本身的稳压功能，输出电压基本符合接收机的工作要求。
从这次事故中，我们得出这样的经验教训：
1、在查找此类故障时，决不可只测三相线电压而忽略相电压（零线）；
2、接线不管火线零线一定要接触良好紧固，因为零线也是线路的重要组成部分；
在同样设备接线时，一定要注意线头的接法，在一般情况下，工频交流电压可以任意接，但在特殊场合，多部设备分别接入ABC三相电源而另一端接入共用的零线时就必须按规范连接，像上图所示，找出线圈的输入端、输出端（入火出零），避免造成事故的发生。
各类事故的案例分析20篇
各类事故的案例分析 焊割典型事故案例 在焊割作业生产巾所发生的触电、火灾、爆炸、高空坠落及其他事故等，其主要原因归纳为一句话——人的因素，即安全意识淡薄、工作责任心不强。因此，在工作中学而非用，往往带有侥幸心理去对待安全工作。如：违章作业、无证操作、不穿戴防护用品等等。也就是说，好多事故发生后经不起原因分析，只要操作者稍有安全意识，事故就能避免发生。今天，我们必须从沉痛的教训中醒悟过来。通过安全知识学习，不断提高焊割作业人员的安全素质，为了实现预防为主的安全生产目标，应该从我做起。为了进一步达到安全教育的效果，现将事故实例提供给学员参考。 一、触电事故 实例1：焊工擅自接通焊机电源，遭电击 1．事故经过 某厂有位焊工到室外临时施工点焊接，焊机接线时因无电源闸盒，便自己将电缆每股导线头部的胶皮去掉，分别接在露天的电网线上，由于错接零线在火线上，当他调节焊接电流用手触及外壳时，即遭电击身亡。 2．主要原因分析 由于焊工不熟悉有关电气安全知识，将零线和火线错接，导致焊机外壳带电，酿成触电死亡事故。 3．主要预防措施 焊接设备接线必须由电工进行，焊工不得擅自进行。 实例2：要换焊条时手触焊钳口，遭电击 1．事故经过 某船厂有一位年轻的女电焊工正在船舱内焊接，因舱内温度高加之通风不良，身上大量出汗将工作服和皮手套湿透。在更换焊条时触及焊钳口因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击。事故发生后经抢救无效而死亡。 2．主要原因分析 (1)焊机的空载电压较高超过了安全电压。 (2)船舱内温度高，焊工大量出汗，人体电阻降低，触电危险性增大。 (3)触电后未能及时发现，电流通过人体的持续时间较长，使心脏、肺部等重要器官受到严重破坏，抢救无效。 3．主要预防措施 (1)船舱内焊接时，要设通风装臵，使空气对流。 (2)舱内工作时要设监护人，随时注意焊工动态，遇到危险征兆时，立即拉闸进行抢救。 实例3：接线板烧损，焊机外壳带电，造成事故 1．事故经过 某厂点焊工甲和乙进行铁壳点焊时，发现焊机一段引线圈已断，电工只找了一段软线交乙自己更换。乙换线时，发现一次线接线板螺栓松动，使用板手拧紧(此时甲不在现场)，然后试焊几下就离开现场，甲返回后不了解情况，便开始点焊，只焊了一下就大叫一声倒在地上。
有限空间作业中毒盲目施救事故案例分析
有限空间作业中毒盲目施救事故案例分析 根据国家安监总局《工贸企业较大安全风险作业监督管理规定》（征求意见稿）对有限空间的定义，是指在作业过程中，人员进入有一定困难或受到限制和约束的密闭或半密闭的空间和场所，以及进出口较为狭窄的设备、设施，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或氧含量不足的空间。为此，不难看出，有限空间作业在工贸企业内是普遍存在的，也是企业事故多发的一类作业方式。 前不久，成都市有限空间作业生产安全典型事故案例分析会上，都江堰市天马镇"2009.7.16"非法炼油较大窒息事故，中冶美利崃山纸业有限公司"2010.10.8"溺水窒息事故，攀钢集团成都钢钒有限公司159连轧管厂"2011.1.17"高处坠落一般生产安全事故，新都区龙桥镇浩鑫酱腌食品厂"2011.9.28"中毒窒息较大生产安全事故和成都动物园"2011.10.6"机械伤害一般生产安全事故5起事故的相关负责人做了PPT分析发言。 负责攀钢集团成都钢钒有限公司159连轧管厂"2011.1.17"高处坠落一般生产安全事故分析的攀成钢钒公司安全主任工程师（高级工程师）卓红，同时也是青白江区人民政府聘任的安全生产专家，谈到有限空间作业生产安全事故卓红表示出极大的痛心，"总结5起有限空间作业生产安全事故原因会发现一个共同点，就是违规操作和安全意识淡薄。这些事故是可以完全避免的，说到底就是，缺乏我要安全的意识。"
"有限空间作业生产安全事故是可防和可控的！"省安全监管局安监二处监察专员柴治强说。同时，柴治强举例讲述了发生在2006年10月的某钢铁集团公司窒息事故和发生2010年5月某印染有限公司的中毒事故。 前一起事故某防腐工程公司招用的3名职工对已完工并投入生产的空分设备液氮冷却塔的刷漆表面积进行测量。当其中一名职工攀上冷却塔顶端测量时，因吸入过量氮气缺氧窒息，不慎跌入塔内。见此，另两名立即搬来竹梯进入塔内施救。由于没有任何防护措施，两人进入塔内后不久，即因缺氧昏倒在塔内。此次因吸入氮气缺氧窒息事故共造成3人死亡。 后面一起事故则是某印染有限公司总经理将清理蓄水池（该池为圆形，直径2.8m，深约8m）的工作包给了其他人，在进行清理工作的时候，施工现场作业人员安全意识淡薄，冒险下池作业，导致中毒昏倒，而施救人员未采取任何防护措施下池施救，造成伤亡人员增加。最终导致3人死亡，3人受伤的硫化氢中毒事故。 柴治强总结道，从事故发生地点看多为井（池),从事故发生原因看，主要是不按照操作规程违章作业；管理制度和操作规程不健全，缺少密
建筑施工安全事故案例分析____五个不同案例
案例一：青海省西宁市“04.27”边坡坍塌事故 一、事故简介 2007年4月27日，青海省西宁市银鹰金融保安护卫有限公司基地边坡支护工程施工现场发生一起坍塌事故，造成3人死亡、1人轻伤，直接经济损失6O万元。 该工程拟建场地北侧为东西走向的自然山体，坡体高12～15m，长145m，自然边坡坡度1:0.5～1:0.7。边坡工程9 m以上部分设计为土钉喷锚支护，9m以下部分为毛石挡土墙，总面积为2000m2。其中毛石挡土墙部分于2007年3月2 1日由施工单位分包给私人劳务队(无法人资格和施工资质)进行施工。 4月27日上午，劳务队5名施工人员人工开挖北侧山体边坡东侧5 m X l m X 1.2 m毛石挡土墙基槽。下午16时左右，自然地面上方5 m处坡面突然坍塌，除在基槽东端作业的1人逃离之外，其余4人被坍塌土体掩埋。 根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目经理、现场监理工程师等责任人分别受到撤职、吊销执业资格等行政处罚；施工、监理等单位分别受到资质降级、暂扣安全生产许可证等行政处罚。 二、原因分析 1．直接原因 (1)施工地段地质条件复杂，经过调查，事故发生地点位于河谷区与丘陵区交接处，北侧为黄土覆盖的丘陵区，南侧为河谷地2级及3级基座阶地。上部土层为黄土层及红色泥岩夹变质砂砾，下部为黄土层黏土。局部有地下水渗透，导致地基不稳。 (2)施工单位在没有进行地质灾害危险性评估的情况下，盲目施工，也没有根据现场的地质情况采取有针对性的防护措施，违反了自上而下分层修坡、分层施工工艺流程，从而导致了事故的发生。 2．间接原因 (1)建设单位在工程建设过程中，未作地质灾害危险性评估，且在未办理工程招投标、工程质量监督、工程安全监督、施工许可证的情况下组织开工建设。 (2)施工单位委派不具备项目经理执业资格的人员负责该工程的现场管理二项目部未编制挡土墙施工方案，没有对劳务人员进行安全生产教育和安全技术交底。在山体地质情况不明、没有采取安全防护措施的情况下冒险作业。 (3)监理单位在监理过程中，对施工单位资料审查不严，对施工现场落实安全防护措施的监督不到位。 三、事故教训 1.《建设工程安全生产管理条例》(以下简称《条例》)已明确规定建设二施工、监理和设计等单位在施工过程中的安全生产责任。参建各方认真履行法律法规明确规定的责任是确保安全生产的基本条件。 2.这起事故的发生，首先是施工单位没有根据《条例》的要求任命具备相应执业资格的人担任项目经理；其次是施工单位没有根据《条例》的要求编制安全专项施工方案或安全技术措施。 3.监理单位没有根据《条例》的要求审查施工组织设计中的安全专项施工方案或者安全技术措施是否符合工程建设强制性标准。对于施工过程中存在的安全隐患，监理单位没有要求施工单位予以整改。 四、专家点评 这是一起由于违反施工工艺流程，冒险施工引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露了该工程从施工组织到技术管理、从建设单位到施工单位都没有真正重视安全生产管理工作
电气事故案例分析(20100611)
电气事故案例分析题 (2) 一、运行人员擅自传动发变组保护装置，造成机组跳闸 (2) 二、擅自解除闭锁带电合接地刀闸 (2) 三、安全措施不全电除尘触电 (3) 四、带负荷推开关 (4) 五、野蛮操作开关，导致三相短路 (5) 六、小动物进入电气间隔，造成机组跳闸 (7) 七、PT保险熔断造成机组跳闸 (7) 八、励磁整流柜滤网堵塞，造成机组跳闸 (8) 九、励磁变温度保护误动，造成机组跳闸 (9) 十、6KV电机避雷器烧损，发变组跳闸 (9) 十一、MCC电源切换，机组跳闸 (10) 十二、励磁机过负荷反时限保护动作停机 (12) 十三、220千伏A相接地造成差动保护动作停机 (12) 十四、查找直流接地，造成机组跳闸 (13) 十五、查找直流接地，造成机组跳闸 (14) 十六、检修工作不当，造成机组跳闸 (15) 由于人员工作不当，229出线与220kV下母线距离过近放电，引起保护动作。 (15) 十七、主变差动保护误动 (15) 十八、主变冷却器全停使母线开关跳闸 (16) 十九、试验柴油发电机造成机组停运 (16) 二十、定冷水冷却器漏泄，定子接地保护动作停机 (17)
电气事故案例分析题 一、运行人员擅自传动发变组保护装置，造成机组跳闸 事件经过 1月8日某厂，#3发电机有功85MW。运行人员XX一人到#3发-变组保护屏处学习、了解设备，进入#3发-变组保护A柜WFB-802模件，当查看“选项”画面时，选择了“报告”，报告容为空白，又选择了“传动”项，想查看传动报告，按“确认”键后，出现“输入密码”画面，再次“确认”后进入保护传动画面，随后选择了“发-变组差动”选项欲查看其容，按“确认”键，#3发-变组“差动保护”动作出口，#3发-变组103开关、励磁开关、3500开关、3600开关掉闸，3kV5段、6段备用电源自投正确、水压逆止门、OPC保护动作维持汽机3000转/分、炉安全门动作。 原因分析： 1.在机组正常运行中，运行人员在查看3号发-变组微机保护A柜“保护传动”功能时，越权操作， 造成发-变组差动保护出口动作。是事故的主要原因。 2.继电保护装置密码设置为空，存在人员误动的隐患。是事故的次要原因。 3.运行人员无票作业，且未执行操作监护制度。 暴露问题： 1、违反《集团公司两票管理工作规定》，无票作业。 2、集团公司《防止二次系统人员三误工作规定》执行不到位，继电保护密码管理存在漏洞。 3、运行人员安全意识不牢固，盲目越权操作。 4、运行人员技术水平不高，对操作风险无意识。 采取措施： 1、加强对运行人员的技术培训，并吸取此次事故的教训。 2、认真对照集团公司《防止二次系统人员三误工作规定》进行落实、整改，进一步完善制度。 3、加强“两票”管理，各单位要严格执行《集团公司两票管理工作规定》，严禁无票作业。 4、发电部加强对运行人员安全教育和遵章守纪教育及技术培训，并认真吸取此次事故的教训，不 要越限操作。 5、继电保护人员普查所有保护设备，凡有密码功能的一律将空码默认形式改为数字密码。完善警 告标志，吸取教训。完善管理制度，加强设备管理。 二、擅自解除闭锁带电合接地刀闸
安全事故典型案例教学总结
《农村小学学生突发性事件的预防和处置研究》事故典型案 例及分析 为体现课题价值，有效预防和最大限度减少各类突发事故的发生，切实保障广大师生人身和财产安全，我们对近年来我市及全国各地发生的一些学生及校园突发案例进行了收集、整理，摘录与学生安全密切相关的踩踏事故、交通安全、心理健康、溺水事故、校园伤害事件、消防安全以及其他突发事件等典型案例20多个，为学生保驾护航，真正起到借鉴警示、防微杜渐、引以为戒的作用。 从收集整理学生意外伤害事故案例进行分析来看，除自然灾害引发事故以外，从中发现存在以下三大显著规律特征： 1、安全事故多发类型有规律可循。溺水、交通、自杀、暴力、食物中毒等六项涉校涉生安全事故，占各类学校安全事故的70.3%，虽然这些事故大部分不是发生在校内，但对学生造成的伤害也是不容忽视的。特别是溺水、交通、自杀事故已成为学生意外死亡三大“杀手”。 2、安全事故多发时段有规律可循。月份分布：五月发生学校安全事故最多，其次六月、四月、九月，这与气候温度有很大关系，如一月、二月由于天气寒冷，学生活动量较小，事故相应要少得多。部分事故也表现出明显的月份分布规律，如溺水事故集中在发生在5、6、7三个月，食物中毒事故9月份最多。时刻分布：下午四至五点时段的事故明显多于白天其他时段，这应该与人体生物节律、活动安排有关。年龄分布：对学校安全事故当事人的学段、年龄分析表明，受害、施害最多的是小学和初中生，约占60%，尤其到16岁达到顶峰。
3、事故发生主因问题有规律可循。在收集的安全事故案例中，究其发生的主要原因，可以概括为：安全防范措施落实不到位，家庭或社会监管教育不到位，人防、物防、技防“三防”建设不到位，心理健康教育或生命教育不到位，校园及周边安全隐患整治不到位，监督检查或整改落实不到位等。 ●典型事故案例 1、踩踏事故 (2) 2、交通安全 (3) 3、心理健康 (6) 4、溺水事故 (7) 5、校园伤害事件 (9) 6、消防安全 (11) 7、其他突发事件 (12) 一、踩踏事故 [案例1] 2006年10月25日晚上8点，四川省巴中市通江县广纳镇中心小学学生晚自习下后，刚走出教室，灯突然熄灭，楼道一片漆黑，有学生怪叫“鬼来了”引起学生恐慌，大家争相
最新特种设备典型事故案例分析资料
案例一2013年6月21日江苏常州嬉戏谷“环形过山车”游客高空滞留事故 （一）事故概况 2013年6月21日12时30分左右，江苏省常州市武进区嬉戏谷，环形过山车游乐项目。载有11名游客的列车在回站前最后一次冲上提升塔架刹车段时，未按正常流程回站、滞留在刹车段，同时主控面板报356号故障。在此情况下，操作人员立即按下急停开关，并启动了应急救援措施。第一套救援方案为采用链条放车，由于在操作台尝试进入特殊模式失败，进行了第二套救援方案：采用绞车放车，但尝试下来绞车也未能提起列车，第二套救援方案也失败，于是园方正式请求消防支援。 在等待消防支援的过程中，操作人员尝试切断设备电源后重新上电，并采用手动模式提升列车，可以上提但不能下降；再试，在提升一段距离，仍不能下降，此时列车位置已经接近螺旋段，由于担心再提会进入螺旋段更难于救援，于是只有放弃尝试等待消防到来。
接事故报告后，武进区立即启动突发事件应急救援预案，公安、消防、卫生、质监、旅游、安监等部门和太湖湾度假区管委会等部门立即组织抢险救援和应急处置，紧急调来大型云梯车和救护车。14时55分，第一名女性乘客被消防云梯车安全转移至地面，至16时53分，乘客全部安全返回地面。 （二）事故原因分析 经查，造成列车滞留的直接原因是：传感器故障导致控制系统无法判断车行方向，系统保护将车停在提升塔架顶部刹车段。而江苏嬉戏族有限公司虽建立了紧急救援预案，平时也进行了应急演练，但是预案中对紧急情况预估不足，紧急救援操作不当造成自救不能正常进行，致使乘客滞留时间过长，也是致使此次故障被扩大为事故的重要原因。 （三）预防同类事故的措施 1.制造厂家应立即分析导致该传感器发生故障的原因，并评估今后发生故障的概率，根据评估结果制定相应对策。对于特别重要的几个传感器（尤其是传感器本身一旦发生故障可能会导致列车悬停空中的）应增设传感器自诊断模块，主控系统在每次发车前需确认这几个传感器的健康状况。 2.制造厂家应加强与运营使用单位的沟通协调，对现有操作规程中各种可能引发意外的细节逐项进行评估，指导运营单位对各种可预期的设备故障进行正确处置，并重新修订操作规程、对相关作业人员进行再培训。 3.运营使用单位应完善各种应急预案，对预案进行反复演练，对演练的效果进行认真评估，并根据演练效果，及时修订、完善应急预案。
9第九章 典型事故案例分析及防范措施
第九章典型事故案例分析及防范措施 一、高压触电 案例1：在电力线路附近作业触电死亡事故 死者情况：×××(甲) 男42岁水暖工 ×××(乙) 男28岁水暖工 ×××(丙) 男50岁工程师 时间：1991年9月17日14时 地点：某工厂宿舍楼五楼花台上 经过： 某区新建热电厂开始实施集中供热。区房管处为某厂的宿舍楼安装暖气。9月17日下午开始给×××丙家安装。×××丙家五楼窗外有一花台，安装用的一些材料从外面用绳索直接吊上去。工人×××甲、×××乙和协助安装的×××丙站在花台上，下面的几位工人捆好一根6．13m长的铁管，上面的三人合力向上拽拉。当拉到花台边缘时，需将竖直方向的铁管改为水平方向进入窗户，于是三人用力将铁管上端向下压。铁管的另一端碰触到10kV 高压线路上，顿时一声响，一团火光，三人同时被击倒，身子压住铁管，弧光放电将三人多处烧焦，长达20多分钟，×××甲、×××乙从花台上坠落，×××丙倒在花台上，三人同时惨死。 原因分析： 由于6．13m长的铁管很难从楼梯搬上去，于是决定用绳索吊上去。施工时施工负责人没有注意到离XXX丙家花台外面2．4m处有一10kV的电力线路，也没有向参加施工的人员交待，更谈不上采取措施保证安全。虽然有的工人看到电力线路，但认为不会碰到它，所以没有加以注意。 事故教训及防范措施： 这起事故的原因一目了然，施工中违反有关规定，从窗户向楼内吊运安装材料，事故引起的教训很深刻。在事故发生前，电力线路就架设在眼前，谁也没有注意到它是一只会吃人的“电老虎”，待到事故发生后追悔莫及。 据某计划单列市统计，仅从1986年到1991年的6年中，在电力线路附近进行建筑施工、起重吊装、地质钻探、架设安装、搬运长大物体等作业时触及电力线路死亡36人。 预防这类事故，既不需要尖端技术，也不需要耗费太多财物，更不需要贵重设备，只需要加强管理，采取适当措施。 1．经常在电力线路附近作业的单位应制订相应的规章制度，根据情况提出在电力线路附近的作业方法。 2．在电力线路附近作业时必须有确保安全的组织措施和技术措施。 3．组织措施是指领导亲临现场，制订施工方案，安排有经验的人现场指挥，设立专人、专职进行现场监护；作业前在现场对全体参加作业的人员进行安全教育，做好安全技术措施交底和落实工作。 4．技术措施是指作业时设备和人员与电力线路应保持的安全距离。如果达不到安全距离要求，应采取可靠的安全技术措施。如停电措施或设置绝缘屏护墙、篱笆墙、尼龙安全网等。 5．在易触及地区的配电线路应尽量采用绝缘导线或电缆供电。 案例2：违章使用铁架触及高压线造成的触电死亡事故
有限空间事故案例分析及防范措施
有限空间事故案例分析及防范措施 有限空间是指封闭或部分封闭、进出口较为狭窄有限，未被设计为固定工作场所，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或氧含量不足的空间(国家安全生产监督管理总局宣教中心编，有限空间作业安全培训教材，团结出版社，2010)。有限空间作业涉及的行业领域非常广泛，如服务业、公共设施管理业、电力、燃气、水生产供应业、制造业、建筑业、餐饮住宿等。有限空间作业环境复杂，不确定的危险因素多，如果防范措施不到位，就有可能发生中毒、窒息、淹溺、燃爆等事故。 根据国家安全监管总局统计，2001年至2009年8月，我国在有限空间作业中因中毒、窒息导致的一次死亡3人及以上的事故总数为668起，死亡人数共2699人，每年平均300多人。2011年全国冶金、有色、建材、机械等工贸行业企业发生有限空间作业较大事故15起、共死亡57人，分别占工贸企业较大以上事故起数和死亡人数的37．5％和35％。2012年以来发生较大事故10起、共死亡37人，分别占工贸企业较大以上事故起数和死亡人数均占37％，同比分别上升66．7％和76．2％(国家安全监管总局关于开展工贸企业有限空间作业专项治理的通知安监总管四C2012)93号)。 1有限空间典型案例 1．1“2．20”水封罐缺氧窒息事故 (1)事故经过。 2006年2月20日，黑龙江省大庆市中国石油天然气集团公司某球罐分公司经理马某、副经理余某、技术员赵某及工人史某按照该石油管理局化工集团甲醇分公司的安排，到合成氨装置火炬系统检查蒸汽伴热系统冻堵情况，当检查卧式水封罐(?2．4mx8．9m)罐内是否有漏点时，余某与赵某将罐顶人孔盖(中480mm)卸开，余某先下到罐内进行检查，因罐内充满氮气(未投入生产)，晕倒在罐内。赵某发现后钻进罐救人又晕倒在罐内，马某随后拴上绳进到罐内再次救人，也晕倒在罐内。随同在场的工人史某立即呼救，施工现场附近的两名司机赶到施工现场将马某拖出，同时报警。医院和消防队员先后到达现场，将余某和赵某抬出，经现场抢救无效，3人全部死亡。 (2)事故原因分析。
配电典型事故案例原因分析及暴露问题、防范措施
配电典型事故案例汇编 一、人身触电 1、变压器台 【案例1】××分局检修人员魏××在对飞开26线检查清扫工作中，违章作业，误上带电配电台架，发生人身触电重伤事故 【案例2】××供电公司××分公司工作人员擅自扩大工作任务，登上10kV带电变压器台触电坠落，致人身重伤 【案例3】用电管理所陈×10kV带电更换熔断器作业，严重违章作业，导致触电死亡 【案例4】××供电分公司赵××在处理低压延8210站故障时，误碰带电设备，触电高处坠落受伤 【案例5】××局配电抢修人员张×，人身触电轻伤事故 【案例6】××供电所事故处理中未做安全措施，导致触电死亡 【案例7】不服从指挥，未经允许，擅自扩大工作任务，无票作业造成人身触电重伤事故 【案例8】配电检修人员违章作业造成人身触电死亡 【案例9】管理混乱，现场严重违章，造成人身触电死亡的事故 2、配电线路 【案例10】××分局带电作业人员，带负荷解10kV搭头线，电弧灼烫造成重伤 【案例11】××电业多经公司线路作业人员付××，装设接地线时严重违章，触电死亡 【案例12】××供电分局配电线路检修工李××，失去监护，误碰带电部位，发生人身触电死亡事故 【案例13】××工程公司10kV线路改造因安全措施不周用户反送电，致外包单位合同工触电死亡 【案例14】××局外请施工民工在10kV横山线农网改造时，发生触电死亡事故 【案例15】××公司由于停电范围不当，导致人身触电重伤事故 【案例16】××电业局配电线路查找接地故障点时，将运行线路误判断为检修线路，发生人身触电死亡事故 【案例17】在工作未开工前擅自误登带电电杆，造成人身触电轻伤事故 【案例18】在进行低压线路改造时，因措施不到位等原因，造成5人死亡 3、电力电缆 【案例19】××电力电缆(带电)设备施工处，10kV××线35号杆带电接引作业时，作业人员王××违章作业触电死亡 【案例20】××供电公司，处理10kV电缆外力破坏故障过程中，未对电缆进行验电，误碰运行电缆，发生死亡1人、轻伤l人触电事故【案例21】××安装公司胡××误碰低压导线，触电人身死亡事故 【案例22】在10kV杆上进行电缆工作中，换位时失去保护，从6m高处坠落造成人身重伤 4、开关刀闸 【案例23】毕××配电操作中设备异常，擅自处理时接近带电部分，导致触电伤害事故 【案例24】××供电公司检修人员于××，在10kV××小区配电室检修断路器时，触电灼伤 【案例25】××供电局职工罗××，擅自工作，触电高空坠落重伤事故 【案例26】电力检修公司变电检修人员在××变电站10kV断路器更换作业中，触电死亡 二、高处坠落 【案例27】××供电局装表人员陈××，登梯过程中梯子忽然滑落坠地死亡 【案例28】电力公司职工武××在10kV市府一线作业时，安全带松扣，高空坠落造成重伤 【案例29】×供电局在城网作业高空焊接过程中，氧焊烧断自身安全带，发生人员高空坠落受伤事故 【案例30】××电力服务有限公司线路施工，违章冒险作业，造成倒杆死亡两人 【案例31】××供电所因踩踏房顶造成高空坠落人身死亡事故 【案例32】××供电局低压维护班仇×(临时工)，违章操作发生触电事故 【案例33】××供电公司高压计量人员安装10kV高压计量箱工作，误触10kV带电设备死亡 【案例34】监护不到位，作业人员未检查安全带绑扎是否牢固，安全带松扣，造成高空坠落人身重伤事故 【案例35】老旧线路改造，水泥杆折断，造成高空坠落人身轻伤事故 三、物体打击 【案例36】×县电力局110kV ××变电站电缆检修恢复电缆头接线作业，发生人身触电死亡事故 【案例37】××供电分局10kV开断连、解搭头时，作业人员石××随杆塔倒落造成重伤 【案例38】××设备安装公司紧线施工前临时拉线未做好，导致倒杆高处坠落l死1伤 【案例39】××开发有限公司放线施工中，发生一起倒杆人身死亡事故，造成1人死亡 四、机械伤害 【案例40】××输变电工程公司王×杆上作业时误伤右眼造成重伤 【案例41】××电力局起吊混凝土杆措施不到位，钢丝绳脱钩，一民工被砸致死 五、误操作 【案例42】××供电分公司运行班张××，处理10kV设备接地故障时，修理人员误合联络断路器反送电而触电死亡 【案例43】××供电局10kV××开闭所因误调度，造成带地线合闸刀的恶性误操作事故
从一起事故谈盲目施救带来的后果
从一起事故谈盲目施救带来的后果 一、前言 2002年6月×日，一村民到地窖取物时昏倒在里面，随同的哥、父二人在施救中也相继昏倒在地窖中，造成一家三个壮劳力同时死亡的悲剧。这不仅在农村会发生这样的悲剧，在工厂同样会出现类似的事件，如某工厂因煤气泄漏，值班人员一使用电话（非防爆型）报警便发生煤气爆炸事故等。 本文通过对一起在检修过程中发生煤气泄漏造成3人死亡、29人煤气中毒的重大事故，分析事故发生的原因和盲目施救带来的后果。 二、事故经过 2003年6月26日下午，某炼钢厂对煤气管道风机进行检修，原检修计划把该风机及管道联接的煤气柜处于排空状态，由于操作人员失误使该煤气柜处于工作状态，又由于煤气管道水封处排污阀泄漏，使煤气管道水封处水位下降，致使煤气泄漏使2人昏倒，由于盲目施救最终造成3人死亡、29人煤气中毒的重大事故。其工艺过程如下：
三、事故原因分析 1．人为失误。一方面是操作人员责任心不强、思想麻痹、违章操作；另一方面是安全管理存在漏洞，未进行安全生产确认，没有确认操作是否正确及煤气管道中是否还有煤气。 2．无安全防护措施。在检修前未采取相应的安全措施：①没有对煤气管道进行隔离措施，切断危险源；②未采取通风措施，间接消除危险源。 3．安全文化教育不够。岗位人员缺乏安全意识、对安全知识掌握不夠，未做到“应知、应会”。在未弄清泄漏物的危险特性和危害途径时盲目施救，带来了更大的损失。 4．管理上未建立应急预案和定期进行演习，导致事故发生时没有采取正确的施救方法。该事故地点200米内便是该厂煤气防护站，当发现有2人昏倒时，不是立即通知煤气防护站，而是盲目施救，造成了更大的伤亡。
典型电气事故案例分析
典型电气事故案例分析 渤海石油职业学院阎相环 一、接地保护线烧伤人 1、事故经过 1994年4月6日下午3时许，某厂671变电站运行值班员接班后，312油开关大修负责人提出申请要结束检修工作，而值班长临时提出要试合一下312油开关上方的3121隔离刀闸，检查该刀闸贴合情况。于是，值班长在没有拆开312油开关与3121隔离刀闸之间的接地保护线的情况下，擅自摘下了3121隔离刀闸操作把柄上的“已接地”警告牌和挂锁，进行合闸操作。突然“轰”的一声巨响，强烈的弧光迎面扑向蹲在312油开关前的大修负责人和实习值班员，2人被弧光严重灼伤。 2、原因分析 本来3121隔离刀闸高出人头约2米，而且有铁柜遮挡， AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
其弧光不应烧着人，可为什么却把人烧伤了呢?原来，烧伤人 的电弧光不是3121隔离刀闸的电弧光，而是两根接地线烧坏时产生的电弧光。两根接地线是裸露铜丝绞合线，操作员用卡钳卡住连接在设备上时，致使一股线接触不良，另一股绞合线还断了几根铜丝。所以，当违章操作时，强大的电流造成短路，不但烧坏了3121隔离刀闸，而且其中一股接地线接触不良处震动脱落发生强烈电弧光，另一股绞合线铜丝断开处发生强烈电弧光，两股接地线瞬间弧光特别强烈，严重烧伤近处的2人。 造成这起事故的原因是临时增加工作内容并擅自操作，违反基本操作规程。 3、事故教训和防范措施 1）．交接班时以及交接班前后一刻钟内一般不要进行重要操作。 2）．将警示牌“已接地”换成更明确的表述：“已接地，严禁合闸”。严格遵守规章制度，绝对禁止带地线合闸。 3）．接地保护线的作用就在于，当发生触电事故时起到 接地短路作用，从而保障人不受到伤害。所以，接地线质量 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
典型电气事故案例大全
典型电气事故案例汇编 汇编：郝建伟 2012年4月10日 前言 通过典型事故案例学习，认清每一次事故的根源，消除松懈麻痹思想，强化忧患意识和风险意识，增强做好安全工作的积极性、主动性；加强事故问责，进一步明确各自安全责任，使安全生产“可控、再控”，建立和完善各类规章制度，加大反违章和安全监督监察力度，推行安全工作标准化，深化安全事故闭环管理，检查事故管理和整改措施的落实情况，避免解决事故处理失之于宽、失之与松的问题，使安全生产基础不断得到巩固和加强，保证发电设备的安全稳定运行。 本《典型事故案例汇编》收集了我厂建厂以来在生产过程中发生的较为典型的电气事故，对事故发生的原因进行了分析，提出防范措施。希望各部门、各班组认真学习，接受事故教训，不断提高自我防护意识和防范能力，结合自身工作特点，举一反三，使防范措施真正落到实处，夯实生产安全基础，促进企业建立安全生产长效管理机制，确保发电设备安全、稳定、经济运行。 目录 一黄台电厂继电保护误接线事故 二黄台电厂110KV母差保护直流接地动作致Ⅰ母线跳闸 三黄台电厂220KVⅡ母线PT刀闸引线支柱瓷瓶污闪事故 四黄台电厂小动物造成发电机出线短路事故 五黄台电厂发电机转子内冷水回路堵塞致小修延期事故
六黄台电厂继电保护误整定事故 七黄台电厂#7机丙循环水A相CT下部接线处熔化导致停机事故 八黄台电厂#7机油隔离6KV电源老鼠短路致#7炉灭火 九黄台电厂#7机205开关B相CT爆炸事故 十黄台电厂6KVⅦ段母线室漏雨造成母线故障 十一黄台电厂＃6机低真空停机保护动作 十二黄台电厂#7机定子接地保护动作, 发电机跳闸 十三黄台电厂＃7发电机定子A相接地故障 十四金陵电厂“”电气误操作事故 十五金陵电厂“”电气设备事故 十六沁北电厂500kVⅡ母线由运行转检修过程中运行人员误操作事故 十七沾化热电厂“”全厂停电事故 （一）继电保护误接线事故 一、事故经过 1984年10月12日，事故前总负荷 210MW，黄南线有功负荷为 5MW，6：12南郊变电所发生单相接地故障，我厂110KV黄南线距离保护I段动作跳闸，重合闸因投同期鉴定方式没有动作，6：20按调度命令合上黄南线103开关，恢复运行。 二、原因分析 根据录波分析，故障电流已达到另序1段保护动作定值，但没有动作，而距离I段保护动作。从原理及接线看距离I段系误动，经分析阴抗元件电流回路接线不合理。 PLH-12/AI型系上海早期产品，厂家说明书及水电部检验规程对接地距离切换为相间距离，从原理设计和对接线要求均没有明确的说明，我厂也没有研究、分析，特别对中调76年下达的距离保护整定值通知单提出停用接地距离同时另序变流器K值为的要求没提出异议，而后又对78年、79年通知单提出接地距离取消另序变流器K值的变动，由于对接线要求认识不足，没有做真的分析研究，也滑积极向上级业务部门联系，仍按制造厂原接线运行，致使误动作事故的发生。 三、防范措施 （1）、加强业务学习，提高业务水平。 （2）、坚持严细作风，提高保护校验质量，确保保护的准确性。 （3）、加强和上级业务部门的联系和请示，同时建议上级业务部门对保护主接线的改变能
化工安全事故典型案例分析
化工安全事故典型案例分析
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氯乙酸氯化岗位玻璃冷却器爆炸事故 1. 事故经过： 2007年10月25日上午1０：30分,某化工厂氯乙酸工段C１氯化釜系统玻璃冷却器突然发生爆炸。其中C1氯化釜三楼九节玻璃冷却器全部炸坏,炸坏后的碎片造成附近 D2 、E1 、Ｅ2等三台氯化釜共七节玻璃冷却器不同程序的损坏。爆炸发生后,当班人员迅速关闭氯化系统相关阀门，氯化岗位做紧急停车处理,氯乙酸其他结晶、离心包装等岗位未受到影响，生产保持正常运行。经维修人员紧急检查、抢修后,氯化岗位于11:00部分氯化釜恢复开车（4主4副）,下午18:３0分氯化系统开满正常。 这次事故由于设备造成的直接经济损失约为２万余元，并且爆炸后形成的酸雾向周围弥散，造成极坏的影响。 2. 事故调查: 1）C1氯化釜停用前后的情况调查：根据查看相关记录,该氯化釜最后一次投料使用时间为10月１3日下午1５：3６,到14日２1:０0转为主釜,在１5日15:00氯化反应中期发现釜体穿孔后停用。停用后,工段组织人员对通氯阀、进出水阀等进行了关闭，并对釜内料液进行了抽空处理。
2)化验室人员对氯乙酸氯化系统相关气体及该氯化釜釜内残液(约500㎏)等进行了 化验分析，具体结果如下： a)主釜尾气组成:HCl:６4.5％；Cl2:1．75%;H2／Cl2:３. １７%； b)副釜尾气组成：HCｌ：73%；H2/Ｃl２：3．15%; c）氯化釜釜内残液:ＨＡc 34.55％；HＣl 2．10％； 另外氯化釜残液内含有大量Fe2+离子。 ３)维修人员对该氯化釜分配台通氯胶囊阀、釜上通氯玻璃阀及釜上DN１00气相大阀进行检查，发现以上氯气和气相阀门关不死,存在内漏现象。 ４)维修人员对氯化釜水洗处理后,打开釜盖后进行了仔细检查，发现氯化釜内穿孔两处，距离釜底圆弧以上400m ｍ处(方向分别为西南侧一处,孔径φ８ｍｍ)，同时发现穿孔处上下共约600mm宽的釜体出现一周脱瓷。 3. 事故原因分析: １)由于该氯化釜几处通氯阀门内漏,造成氯气进入氯化釜系统内。
电气事故经典案例分析
在《特种作业人员安全技术培训大纲》中，规定了把典型案例分析作为安全培训的重要教育内容之一。通过案例分析，可使操作人员从中吸取教训，提高安全意识，加强防范措施，避免类似事故再次发生。 1 典型事故案例的分类 根据事故发生条件、环境及培训对象的具体情况，可将案例分为3类。 (1) 具有普遍性的常规典型案例 这类案例通常发生在电气操作中，是常见的违章和误操作所造成的事故。 导致这类事故的原因大都是由于安全意识淡薄及习惯性违章，例如，错接电源线，误拉、合闸等。这类事故的发生率很高，占事故的60%以上，所以培训时应适当增加此类案例的比例。 (2) 不同专业岗位的特殊性典型案例 这类案例通常发生在装置、设备的运行操作 中，造成这类事故除了违章操作外，还存在技术不熟练，工作能力差，操作不规范等原因。例如，倒闸操作中的断路器、隔离开关的不规范操作及变、配电装置维护不当等。这类事故的发生率虽然不高，一旦发生则危害性较大，应引起重视。 (3) 本单位发生的真实性典型案例 这类案例是职工在现场操作中亲身经历或亲眼目睹的实例，一般由教师从职工本人的总结和生产车间收集、汇总的材料经精选、整理后编印成教材。这类案例具有更直接、更现实的教育意义，实践证明：选好、用好这些案例，对于安全培训能起到事半功倍的作用。 通过把案例进行分类讲解和分析，提高了案例的针对性、实效性，对强化职工的安全意识、防范意识都具有很好的效果，特别是第三类案例，具有直接的警示作用。 2 典型事故案例的选用 所谓典型案例，也就是说在事故案例选取中， 既要考虑其普遍性和特殊性，又要考虑其规律性和代表性。既能在正常的操作中起到警示作用，又可在对异常情况处理时做到举一反三，避免同类事故再次发生。 对案例选用时要特别注意以下3点。 (1) 案例的典型性 选用的案例如果不具有典型性，职工就会认为与已无关，就达不到受教育的效果。典型性就是代表性，就是能对每一个职工都有启发教育意义。 (2) 案例的实用性 所选案例应根据培训对象和培训行业的不同有所区别。例如，石油化工企业的电工与矿山、机械制造企业的电工，在操作要求和规范上是不同的，因此所选的案例也不同。 (3) 案例的时效性 选用的案例应适当考虑事故发生的时间段，不要距今太远。例如，70，80年代的电气设备与现在大不相同，操作方法与要求也有较大区别。 典型的事故案例，是用生命财产换来的惨痛教训，总结好每一个案例，对贯彻落实“安全第一，预防为主”的方针具有重要意义。所以，在职工培训中，对每个案例要讲深讲透，不能
典型电气事故案例分析
本文有5篇典型电气事故案例分析，年底了，在这里提醒大家要注意人身安全和设备隐患哦。 一、接地保护线烧伤人 1、事故经过 1994年4月6日下午3时许，某厂671变电站运行值班员接班后，312油开关大修负责人提出申请要结束检修工作，而值班长临时提出要试合一下312 油开关上方的3121隔离刀闸，检查该刀闸贴合情况。于是，值班长在没有拆开312油开关与3121隔离刀闸之间的接地保护线的情况下，擅自摘下了3121隔离刀闸操作把柄上的“已接地”警告牌和挂锁，进行合闸操作。突然“轰”的一声巨响，强烈的弧光迎面扑向蹲在312油开关前的大修负责人和实习值班员，2人被弧光严重灼伤。 2、原因分析 本来3121隔离刀闸高出人头约2米，而且有铁柜遮挡，其弧光不应烧着人，可为什么却把人烧伤了呢?原来，烧伤人的电弧光不是3121隔离刀闸的电弧光，而是两根接地线烧坏时产生的电弧光。两根接地线是裸露铜丝绞合线，操作员用卡钳卡住连接在设备上时，致使一股线接触不良，另一股绞合线还断了几根铜丝。所以，当违章操作时，强大的电流造成短路，不但烧坏了3121隔离刀闸，而且其中一股接地线接触不良处震动脱落发生强烈电弧光，另一股绞合线铜丝断开处发生强烈电弧光，两股接地线瞬间弧光特别强烈，严重烧伤近处的2人。造成这起事故的原因是临时增加工作内容并擅自操作，违反基本操作规程。 3、事故教训和防范措施 1）．交接班时以及交接班前后一刻钟内一般不要进行重要操作。
2）．将警示牌“已接地”换成更明确的表述：“已接地，严禁合闸”。严格遵守规章制度，绝对禁止带地线合闸。 3）．接地保护线的作用就在于，当发生触电事故时起到接地短路作用，从而保障人不受到伤害。所以，接地线质量要好，容量要够，连接要牢靠。 二、刀闸误合出事故 1、事故经过 1996年1月31日上午，在某热电厂高压配电室检修508号油开关过程中，电工曲某下蹲时，臀部无意中碰到了508号油开关上面编号为5081的隔离刀闸的传力拐臂杆，导致5081隔离刀闸动、静触头接触，刀闸被误合，使该工厂电力系统502、500油开关由于“过流保护”装置动作而跳闸，6kV高压二段母线和部分380V母线均失电，2号、3号锅炉停止工作40多分钟，1号发电机停止工作1小时。 2、原因分析 油开关检修时断路器必须是断开的，油开关上面的隔离刀闸是拉开的，还必须在油开关与隔离刀闸之间的部件上可靠连接接地保护短路线，要求隔离刀闸的传力拐臂杆上插入插销，而且要加锁(防止被误动)。 造成这起事故的原因是，工作人员违反规定没有装入插销，更不用说上锁，所以曲某臀部无意之中碰上了5081隔离刀闸的传力拐臂杆，导致5081隔离刀闸动、静触头接触，静触头与母线连接带电，于是，强大的电流通过隔离刀闸动、静触头，再流经接地保护短路线，输入大地，形成短路放电，导致该电气系列的502、500油开关由于“过流保护”装置动作而跳闸。 好在由于接地保护短路线质量好，所以，误合刀闸后没有造成人身伤害，但是，造成的经济损失巨大。 三、“阴差阳错”带负荷拉刀闸
典型事故和应急救援案例分析
典型安全事故及应急救援案例分析 一、目的 通过此次学习培训，规范现场操作，增强全体人员的安全意识。通过对特定案例的分析总结，增强全体员工事故发生时的应对能力。 二、典型事故类别、特定案例分析 （一）触电 对经过或靠近作业现场的外电线路没有或缺少防护，在作业过程中，碰触这些线路造成触电；在电焊机使用过程中，由于不注重安全防护，电线破损，没有接零或接地保护措施，导致的触电事故；以及使用各类电器设备触电；因电线破皮、老化，又无开关箱等触电。 案例1：广东揭阳一工地发生特大触电事故12人惨死 事件经过： 2004年4月8日，中润钢铁有限公司为扩建厂房，在该厂毗邻的围墙外扩大用地面积，目前已进入打桩阶段。晚上7时许，打桩承包人陈邓领(音)将一批打桩物资拉到工地北面的地方。为看管这些物资，中润钢铁有限公司副总经理陈少鹏叫本公司的10名工人，连同工地的十几名工人，一起将位于工地南面的铁结构的阿望亭搬到北面。他们大约搬移了200米，阿望亭的上端碰到在工地东北面处的3条东西走向的万伏高压线，从而导致了惨剧的发生 事故原因： 1、中润钢铁有限公司未及时处理高压线方面的安全隐患。高压线架设采用的是12米电杆，架设后的高压线与原地面距离有7米以上，因厂方进行“三通一平”填土，致使高压线距现地面的高度减少，再加上厂方未及时与供电部门联系，且该片土地毗
邻原有厂房，场地较为隐蔽，未向有关部门申办手续，从而逃避了有关部门监控，使重大安全隐患未能及时排除。 2、该公司副总经理陈少鹏违章指挥，在不了解情况和打桩承包人在场的情况下，擅自要求该厂工人搬动阿望亭至东北方向(该亭长2.5米、宽2.3米、高5.3米)。 3、工人缺乏安全用电常识和自我保护的安全意识，在搬动阿望亭时，只顾下面，不顾上面，致使高达5.3米的阿望亭触到高压线，导致触电。 案例2 事故经过： 某厂电焊工甲和已进行铁壳点焊时，发现焊机一段引线圈已断，电工只找了一段软线交已自己更换。已换线时，发现一次线接线板螺栓松动，使用扳手拧紧（此时已不在场），然后试焊几下就离开现场，甲返回后不了解情况，便开始点焊，只焊了一下就倒在地上。工人丙立即拉闸，由于抢救不及时而死亡。 事故原因： 1、因接线板烧损，线圈与焊机外壳相碰，因而引起短路。 2、焊机外壳未接地。 案例3 事故经过： 在一建筑工地，操作工王某发现潜水泵开动后漏电开关动作，便要求电工把潜水泵电源线不经漏电开关接上电源。起初电工不肯，但在王某的多次要求下照办了。潜水泵再次启动后，王某拿一条钢筋欲挑起潜水泵检查是否沉入泥里，当王某挑起潜水泵时，即触电倒地，经抢救无效死亡。
典型电气事故案例大全
典型电气事故案例大全 This manuscript was revised by the office on December 10, 2020.
典型电气事故案例汇编
汇编：郝建伟 2012年4月10日 前言 通过典型事故案例学习，认清每一次事故的根源，消除松懈麻痹思想，强化忧患意识和风险意识，增强做好安全工作的积极性、主动性；加强事故问责，进一步明确各自安全责任，使安全生产
“可控、再控”，建立和完善各类规章制度，加大反违章和安全监督监察力度，推行安全工作标准化，深化安全事故闭环管理，检查事故管理和整改措施的落实情况，避免解决事故处理失之于宽、失之与松的问题，使安全生产基础不断得到巩固和加强，保证发电设备的安全稳定运行。 本《典型事故案例汇编》收集了我厂建厂以来在生产过程中发生的较为典型的电气事故，对事故发生的原因进行了分析，提出防范措施。希望各部门、各班组认真学习，接受事故教训，不断提高自我防护意识和防范能力，结合自身工作特点，举一反三，使防范措施真正落到实处，夯实生产安全基础，促进企业建立安全生产长效管理机制，确保发电设备安全、稳定、经济运行。 目录
一黄台电厂继电保护误接线事故 二黄台电厂110KV母差保护直流接地动作致Ⅰ母线跳闸 三黄台电厂220KVⅡ母线PT刀闸引线支柱瓷瓶污闪事故 四黄台电厂小动物造成发电机出线短路事故 五黄台电厂发电机转子内冷水回路堵塞致小修延期事故 六黄台电厂继电保护误整定事故 七黄台电厂#7机丙循环水A相CT下部接线处熔化导致停机事故八黄台电厂#7机油隔离6KV电源老鼠短路致#7炉灭火 九黄台电厂#7机205开关B相CT爆炸事故 十黄台电厂6KVⅦ段母线室漏雨造成母线故障 十一黄台电厂＃6机低真空停机保护动作 十二黄台电厂#7机定子接地保护动作, 发电机跳闸 十三黄台电厂＃7发电机定子A相接地故障 十四金陵电厂“”电气误操作事故 十五金陵电厂“”电气设备事故 十六沁北电厂500kVⅡ母线由运行转检修过程中运行人员误操作事故十七沾化热电厂“”全厂停电事故