盲目施救不当 造成事故扩大
安全事故发生后盲目或不当施救的危害
安全事故发生后盲目或不当施救的危害古人云：“救人一命，胜造七级浮屠”。
是呀，“该出手时就出手”，这是最基本的道德伦理，也是我们为人处世的通行证。
很多人在看到别人身处险境的时候，往往都会伸出援助之手，甚至会奋不顾身。
但我们要知道在很多情况下，一些盲目或不当的施救不但不能救人于危难之中，反而会让自己也丢掉性命。
前不久，江苏省扬州市就发生一起因施救不当而导致伤亡人数扩大的事故。
江苏省扬州市宝应县广洋湖镇健宝有限公司(以下简称健宝公司)是一家民营企业，主要生产藕腌制品。
截至2007年9月1日，该企业已经3个多月没有生产了。
为重新恢复生产，公司组织9名工人对腌制池进行清理。
其中1名工人下到腌制池内进行擦洗时，突然感觉头晕、恶心，便停止工作，在向池上爬的途中摔下池底后昏倒。
另外8名在池外擦洗的工人见此情形，在没有采取任何防护措施的情况下，跳下池底盲目参与施救，最终造成6人死亡、3人重伤的惨剧。
事故发生后，国务院领导同志对此事故作出重要批示，要求通报全国，提醒各地防止同类事故发生。
据初步调查分析，导致事故发生的原因是腌制池内硫化氢气体浓度严重超标。
该公司在没有对腌制池进行有害气体检测的情况下，就开始组织工人对其进行清理。
而现场作业人员在清理过程中，没有佩戴任何防护用具，也没有采取强制通风措施，完全靠的是自然通风，从而导致硫化氢中毒，昏倒在腌制池内。
在发现有人昏倒后，当时在场的另外8名工作人员没有及时报告，反而冒险跳入腌制池内盲目施救，造成事故伤亡进一步扩大。
难道这些人就根本不顾忌腌制池内有危险吗?事实上，时隔这么久不用的腌制池内会产生什么样的有毒物质，他们确实并不清楚。
在看到工友有危险的时候，他们的第一反应就是“救”，然而，如何救、怎么救，他们根本就没有过多地考虑，只知道不能眼睁睁地看着工友遇难不管。
可见，这些工人对长期封闭空间可能造成缺氧或产生有毒有害气体的认识根本就没有。
这是企业应该承担的责任，因为是他们没有对工人进行必要的安全培训。
典型事故八：宁夏兴尔泰化工集团有限公司“11·20”较大中毒事故
典型事故八：宁夏兴尔泰化工集团有限公司“11·20”较大中毒事故一、事故调查分析（一）事故概要1、事故简介2012年11月20日10时10分左右，宁夏兴尔泰化工集团有限公司合成车间发生较大一氧化碳中毒事故，造成4人死亡、2人中毒，直接经济损失340多万元。
2、事故原因（1）直接原因精炼工段油气分离器出口阀门未完全关闭（按照当时的流程，该阀门应处于关闭状态），煤气经该阀门进入铜塔窜入再生器，康某等人在未采取任何防护措施的情况下跳入再生器中摘钩发生一氧化碳中毒窒息，李某等人在未采取防护措施的情况下盲目施救，导致事故扩大。
（2）间接原因①该公司安全管理规章制度不健全（缺少安全例会、安全费用和煤气安全管理等制度），安全管理混乱，安全投入不足、安全设施（指一氧化碳等有毒有害气体泄漏测漏报警装置）和防护器材配备不齐全。
企业安全生产现场管理和检查缺失，停车检修时，没有用盲板将有毒有害介质有效隔离；检修后重新开车，没有制定完善的开车方案，开车时没有确认相关阀门的状态，造成开车时设备运行状态不明②安全培训教育不到位，员工对岗位特别是进入受限空间的危险有害因素识别不全，安全意识淡薄，缺乏应急救援的基本常识，事故发生时未能正确选用气体防护设施，救援过程中使用的滤毒罐和长管式防毒面具防护不可靠。
③该公司没有按规定建立煤气调度室和煤气防护站，也没有对煤气设施进行严格界定，主要煤气设施缺少必要的安全信号和安全联锁装置。
（二）基本情况1、事故有关单位情况宁夏兴尔泰化工集团有限公司（以下简称兴尔泰化工公司）是宁夏兴尔泰化工集团公司在整体收购原国有企业中宁县化肥厂资产的基础上，于2003年12月24日成立的一家化工企业。
法定代表人陈某，注册资金4551.5655万元，经营范围：液氨、碳铵、硫酸、硫酸钾、氯磺酸、磷酸二铵生产、销售；五金工具、机械设备、电器设备、电子产品、煤炭、兰碳、石英砂、矿产品（不含法律法规禁止和需要专项审批的矿产品）的批发、零售。
山西煤矿井下放炮事故
山西煤矿井下放炮事故山西往年放炮事故汇总一、2009.1.7 大同，马达岭煤矿50天内6起事故，2人死亡，2人失明。
二、2008.10.8 马达岭煤矿一放炮员王雄，违规放炮，左眼炸瞎。
三、2005.5.20 朔州平鲁区白塘乡细水煤矿瓦斯爆炸（明火放炮引起瓦斯爆炸）爆炸波及相邻康家窑煤矿，72人死亡，损失2021.5万四、1986.9.18 阳城县莛店乡柏山煤矿瓦斯爆炸。
原因：停电后改为柴油机发电，风量不足，停风15分钟，瓦斯超限。
五、2004.11.28 陕西铜川矿务局陈家山煤矿放炮瓦斯爆炸。
166人死亡六、2006.5.18 大同左云县张家场乡新井煤矿放炮透水事故，57人死亡。
原因：放炮震动破坏附近废弃矿井采空区隔离带，采空区积水涌入。
七、2006.7.15 晋中市灵石蔺家庄放炮煤尘爆炸。
56人死亡。
八、2004.4.30 临汾隰县梁家河煤矿放炮瓦斯爆炸。
36人死亡，9人受伤，损失365.9万。
原因：长期无风作业，瓦斯积聚，放炮产生火焰发生爆炸。
局部煤尘参与爆炸。
处分：班组长、放炮员、瓦检员、副矿长、矿长、乡党委书记全部依法处理。
隰县副县长撤职，县长行政降级，临汾市煤炭工业局安全管理科长行政降级。
煤炭工业局局长、副局长行政记大过。
临汾副市长行政记过。
九、2007.12.5 洪洞县瑞之源煤业有限公司（新窑煤矿）放炮瓦斯爆炸。
105人死亡，7人重伤，损失4275万。
原因：采面无风作业，瓦斯积聚，违规放炮，煤尘参与爆炸。
处分：矿长、副矿长判无期徒刑。
十、2007.6.3 静乐县泥河岭煤矿瓦斯爆炸13人死亡。
十一、2001.11.15 交城县交城桃园煤炭有限公司坡底煤矿放炮引起瓦斯爆炸。
33人死亡，损失171.69万。
原因：矿井通风系统破坏，井下风量不足，瓦检仪失准，井下瓦斯积聚。
放炮产生明火引起爆炸。
十二、2004.1.16 临汾尧都区平恒乡阳泉沟煤矿放炮引起瓦斯爆炸。
30人死亡，损失300万。
原因：通风系统不合理，瓦斯积聚，放炮前未检查瓦斯，不按规定填充炮眼，产生明火，发生爆炸。
救援不当 多人死亡
戴隔离式防护用 品后 ，才将 ４ 人从釜 视 检 修制 度 、规程 ，且 监护 不 力也 要。以上这些原因造成了事故的扩大。 中救出并 紧急送往医院抢救 ，因伤势 是导致事故发生的间接原 因。 过重 ，张某 、李某 、王某 ３ 人抢救无 此 外 ，在 事 故 发 生 后 ，现场 人 效死亡 ，生产科长魏某受伤。 员没有按规定 及时报告 ，在未弄 清情 事故 的发生 ，暴 露出该企业存在 况又未采取任何 防护措施下 ，组织不 力 ，盲 目施救 ； 企业虽制定 了应 急预 安全生产责任制不到位 ，安全管理制
救 援不 当 多人 死亡
Ｏ 祁建春 圊 赵顺清
近 几 年来 ，密 闭 空 间作 业 中 因 煤 气 、硫 化 氢等 有 毒有 害气 体 中毒 造成 多人 死 亡 的事故 屡 有发 生 ，在
事故 救援 中 ，有 些 又 因施救 人 员 的 盲 目和无 知 ，造 成 事故 的进 一 步扩 大 ，伤 亡人 数剧 增 。笔 者从 一起 硫
案 ，但针对性不强 ，不能指导救援工 度和安全操作规程执行不严 ，“ 三违”某违反操作 规程 ，在未对 釜中 作 ， 又未组织演练 ， 安全教育培训不力 ， 现象严重 ，操作人员缺乏专业知识和
置换情 况 进行 检测 的情 况下 进 入釜 职工缺乏安全意识和基本的应急常识 安全操作技能等 问题 。为深刻吸取教 中检 修 ，是 造成 事 故发 生 的直 接原 及 自救互救能力 ； 对长期 封闭空间可 训 ，有效遏制 同类事故再次发生 ，必
化氢 中毒事故 ，分 析事故发 生原 因、 预 防措 施 和救 援 原则 ，为 同类 生产 企业提供借鉴 。
事故救援不当
２０ 年 ９月 １ ０８ ３日８时左 右 ，某 市清源实业有 限公 司对水处理剂车间
国家安全生产监督管理总局关于今年以来连续发生因施救不当造成伤亡扩大事故的通报
国家安全生产监督管理总局关于今年以来连续发生因施救不当造成伤亡扩大事故的通报文章属性•【制定机关】国家安全生产监督管理总局(已撤销)•【公布日期】2006.08.28•【文号】安监总应急[2006]177号•【施行日期】2006.08.28•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】劳动安全保护正文国家安全生产监督管理总局关于今年以来连续发生因施救不当造成伤亡扩大事故的通报（安监总应急[2006]177号）各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局：据不完全统计，今年1-8月份，全国共发生因施救不当造成伤亡扩大的重大事故25起，死亡95人，教训极其深刻。
这些事故中发生时遇险人员为41人，但由于施救不当，导致事故扩大，造成59名施救人员死亡。
（一）市政工程类企业发生施救不当事故情况市政工程类企业发生施救不当事故10起，死亡36人，其中因施救不当造成事故扩大死亡23人：4月5日，海南省三亚市立才农场所属的南塔水电站在清除排水沟杂物时，1人落入沟内，3人盲目开展施救，造成包括2名施救人员在内的3人死亡。
5月7日，新疆维吾尔自治区巴音郭楞州且末县供排水公司在检修该县客运站至玉石商贸城排水管沟时，因1名工人下井作业长时间无回应，供排水公司盲目组织6名工人下井抢救，因井下沼气浓度高，造成包括5名施救人员在内的6人死亡，1人受伤。
5月21日，江苏省苏州市昆山市经济技术开发区黄浦江改造A标工程污水井施工过程中发生硫化氢中毒事故，当时有2名施工人员下井中毒，3名施工人员盲目下井施救，也相继中毒，5人全部死亡。
5月21日，陕西省渭南市乐天大街与新盛路十字盘道处在施工中打开W38号排污井的管口时，由于沼气浓度高，造成1人中毒，6人在抢救过程中先后中毒，共造成包括2名施救人员在内的3人死亡，4人受伤。
5月30日，河北省唐山市城市排水有限公司北郊污水处理厂在市区陡河利民桥南50米北侧中水管网检查井进行检修时，1人沼气中毒落入井下水中，另2人先后下井施救，3人全部死亡。
深入解读生产安全事故应急条例
宾馆
易燃易爆物品
危险 物品
危险化学品
人员
商场
密集
娱乐场所
场所
旅游景区
……
……
三项制度
应急值班制度
当好党和人民的守夜人是新时代 对应急管理工作者的要求
第十四条 易燃易爆物品、危险化学品等危险物品的生产、经营、储存、运输单 位，矿山、金属冶炼、城市轨道交通运营、建筑施工单位，以及宾馆、 商场、娱乐场所、旅游景区等人员密集场所经营单位，应当至少每半 年组织 次生产安全事故应急救援预案演练，同时规定有关部门抽查演 练。
规定生产经营单位应针对可能发生事故的特点和危害、危险源辨识和风 险评价的结果编制应急救援预案；
三项制度
第六条
生产安全事故应急救援预案应当符合有关法律、法规、规章和标准的规 定，具有科学性、针对性和可操作性，明确规定应急组织体系、职责分工以 及应急救援程序和措施。
有下列情形之一的，生产安全事故应急救援预案制定单位应当及时修订 相关预案： （一）制定预案所依据的法律、法规、规章、标准发生重大变化； （二）应急指挥机构及其职责发生调整； （三）安全生产面临的风险发生重大变化； （四）重要应急资源发生重大变化； （五）在预案演练或者应急救援中发现需要修订预案的重大问题； （六）其他应当修订的情形。
为了保障应急制度和机制 的实施，提出了对人员、 物资、科技、信息化等方 面的应急保障要求。
人员
物资
四方面 保障要求
科技
信息化
应急管理保障要求
第四条 生产经营单位应建立健全事故应急责任制、主要负责人对事故应急工作 全面负责。
第十条 高危行业单位应当建立应急救援队伍，小型企业或者微型企业等规模较 小的生产经营单位可以不建立应急救援队伍，但应当指定兼职的应急救 援人员，并且可以与邻近的应急救援队伍签订应急救援协议。产业聚集 区域内的单位可以联合建立应急救援队伍。
施救不当导致不该发生的事故发生
２０ 年 ６ １ ０６ 月 ５日。 广东省揭阳市揭东县地都
镇钱前村村 民在 鸟叫山采石场盗采石料时 ， 人因 １ 炮烟中毒晕倒 ．另有 ３人在施救时也相继中毒 ， ４ 人全部死亡 ２０ ０６年 ７ ３日，山东省烟台市福山区回里 月 镇 巨甲京宝石石料厂 ２名民工在矿坑 内清理爆破 后的石渣时窒息晕倒 ，另 ２ 民工下矿坑 救助时 名
２０ ０６年 ５月 １ ６日， 新疆维吾尔 自治区昌吉州
新疆宝地矿业有 限公司在萨尔达拉金矿工地施工 时１ 人因炮烟中毒 ， 另有 ２ 人在盲 目施救时 中毒 ，
共造 成 ３ 人死 亡 。
火炬 区检查水封罐时发 现罐底外部有漏点 ， 人进 １
入罐 内检查时中毒晕倒 ．另有 ２ 人下罐救人 时也 相继 中毒 。 ３人全部死亡。 ２０ 年 ６ ９日．浙江省 台州市黄岩区四方 ０６ 月 化工厂在抢修废水循环池 内破损的循环管时。 名 １ 工人硫化氢 中毒晕倒 。又有 ２人相继下到池 中盲
亡。
（ 市政工程类企业 一）
２０ 年 ４月 ５日．海南省三亚市立才农场所 ０６ 属的南塔水电站在清除排水沟杂物时 ． 人落入沟 １ 内， 人盲 目开展施救 ， ３ 造成包括 ２ 名施救人员在
内的 ３ 死亡 。 人
２０ 年 ６ ２ ０６ 月 ２日， 上海市虹桥临时泵站在维
修作业过程中 ， 名下井作业人员被硫化氢熏倒 ． １ ２ 名人员盲 目下井施救 ， 也先后中毒 ， 人全部死亡。 ３ ２０ 年 ７月 １ 内蒙古 自治区乌海市海勃 ０６ ８日 湾 区公园南路清泉大街元亨路桥公 司道路改造现
中毒晕倒， 事故共造成 ３ 人死亡 ， 人受伤 。 ３ ２０ 年 ８ ８日，山西省太原市阴家堡污水 ０６ 月
安全生产典型事故案例汇总
2人死 亡；3 人重 伤；5 人轻伤
吉林省松原石油化 工股份有限公司“
2.17”爆炸事故
松原石化江南厂区在对汽柴油改质联合装置酸性水 罐实施动火作业过程前未进行气体分析，发生闪爆
事故。
3人死 亡
安庆万华油品有限 公司“4.2”较大
爆燃事故
粉碎、分装、收集作业现场不具备安庆生产条件， 无除尘措施，导致可燃性粉尘积聚，使用非防爆电
。
器产生火花爆炸。
3人死
企业对精细化工新产品投用前未进行反应安全风险 亡，1
浙江林江化工股份 评估，中间产品【1,4,5】氧二氮杂庚烷，依据 人受
有限公司“6.9” 500ml规模小试结果，就将中试规模放大至1万倍以 伤，直
爆炸较大事故 上，中间产品大量分解导致体系温度、压力急剧升 接经济
高，最终发生爆燃事故。
损失
525元
10
2017.7.2
九江之江化工有限 公司“7.2”压力
容器爆炸事故
公司违规停用了控制压力、温度的安全联锁装置， 致使7#反应釜温度、压力的异常升高不能得到有效 控制，超过了工艺要求的安全控制范围，对硝基苯 胺为热不稳定物质，在高温下易发生分解，导致体
系温度、压力的极速升高造成爆炸。
3人死 亡，3 人受伤
亡。
肇事罐车驾驶员长途奔波、连续作业，在午夜进行
山东临沂金誉石化 有限公司“6.5” 重大爆炸着火事故
液化气卸车作业时，没有严格执行卸车规程，出现 严重操作失误，致使卸车臂快接接口与罐车液相卸 料管未能可靠连接，在开启罐车液相球阀时发生脱 离，造成大量液化气泄漏，遇附近值班室非防爆电
10人死 亡，9 人受伤
3.21”事故
续积热升温导致自燃，燃烧引起硝化废料爆炸。 住院治
盲目施救不当 造成事故扩大
盲目施救不当造成事故扩大一、基本概况与案例2010年7月份以来，连续发生4起因施救不当导致伤亡扩大的较大典型事故案例汇编56事故，最初仅5人涉险，却导致19人死亡、4人受伤。
1、7月3日，由中城建第六工程有限责任公司施工的广西壮族自治区百色市隆林县交警大队车辆检测大楼工地基坑内，1名作业人员因一氧化碳中毒晕倒，随后有4人盲目下坑施救，相继晕倒，造成4人死亡、1人重伤。
2、7月4日，山西潞安矿业集团石圪节煤矿在旧矸石山进行环境治理洒水作业时，1名工人因有害气体中毒后窒息晕倒，其他工人在未采取安全防护措施的情况下盲目进行抢救，又有2人窒息晕倒，造成3人死亡。
3、7月4日，河南省洛阳市宜阳县东升煤业有限责任公司通过地面监控系统发现井下一氧化碳超标后，值班矿长先后组织2批共6人在未采取有效保护措施的情况下，下井搜救正在井下作业的2名矿工，1人未经安排自行下井救人，造成9人死亡。
4、7月4日，甘肃省白银市天翔建材化工有限责任公司碳酸锌厂1名工人违章进入反应池作业，因氨气中毒晕倒，地面5人先后盲目下池施救、相继中毒，造成3人死亡、3人受伤。
二、原因分析1、企业安全生产主体责任不落实，安全生产和应急管理制度不健全。
2、安全教育培训工作不到位，作业人员缺乏基本的安全意识和自救互救知识、能力。
3、应急预案可操作性和针对性不强，不能有效指导应急救援工作。
4、作业人员对有限空间作业存在的危险性认识不足，作业前和作业过程中未对现场有毒有害气体进行监测，违章指挥、违章作业。
5、个人防护装备配备和使用的有关要求不落实。
6、救援组织指挥不力。
三、启示1、各类生产经营单位高度重视安全生产应急管理工作，严格落实责任，完善各项规章制度和突发事件应急处置预案，根据生产特点和生产过程中的危险因素，开展经常性应急培训和演练，切实提高从业人员的应急意识和自救互救能力、应急处置能力,一旦发生事故，要严格按照应急预案、操作规程和技术规范，快速、科学、安全、有效地组织施救，严防因施救不当导致伤亡扩大。
水电与新能源典型事故案例(2019版)
水电与新能源典型事故案例（2019版）水电与新能源部知识产权声明本文件的知识产权属国家电力投资集团公司及其相关产权人所有，并含有其保密信息。
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《水电与新能源典型事故案例》（2019版）共收录各类事故案例63起。
为便于查询与学习，本次汇编将事故案例分为“人身安全篇“、”设备安全篇”、“自然灾害篇”和“交通安全篇”，其中“人身安全篇“事故案例36起，”设备安全篇”22起，“自然灾害篇”2起，“交通安全篇”3起。
中国华能集团公司管理系统重大突发生产事故应急预案(2015版)
中国华能集团公司重大突发生产事故应急预案（2015版）本预案为《中国华能集团公司突发事件综合应急预案》的专项预案，其内容与综合应急预案内容相衔接，适用于实际或预期发生的重大突发生产事故、环境污染事故的公司级应急响应（不含核电、煤炭），产业、区域分（子）公司和基层企业的预案应与本预案相衔接。
1 事故风险分析1.1 基层企业应根据华能安全生产管理体系《危险源（隐患）识别与评价管理标准》的要求开展危险源辨识，确定风险等级，编制不可容许风险清单，加强对重大危险源的风险管控。
根据突发事件的危害程度、影响范围，分为特别重大、重大、较大、一般事故风险，其中特别重大风险指可能引起特别重大事故的风险，重大风险指可能引起重大事故的风险，较大风险指可能引起较大事故的风险，一般风险指可能引起一般设备事故的风险。
公司对实际或预期发生的重大突发生产事故实行三级响应，响应级别的划分参照《公司重大突发事件综合应急预案》相关规定和本预案的补充规定。
1.2 危险源辨识与风险等级1.2.1 长期或临时生产、加工、搬运、使用或贮存危险物质，且危险物质的数量等于或超过临界量的单元，构成危险化学品重大危险源。
重大危险源事故是本预案应急响应的重点，常见的重大危险源有液氨储存区及其系统，大量液氨泄漏易造成中毒、爆炸等事故，因其影响范围为电厂区域及其扩散半径内的周边区域，事故后果严重，超出了电厂控制能力，按照特别重大风险管理。
1.2.2 水电站库区（库）、火电厂灰渣库等遭遇超标准降雨、洪水等自然灾害时，如果坝体存在隐患且库容超预警水位，发生跨坝、泥石流灾害的风险较大，按照特别重大风险管理。
1.2.3 煤化工产业爆炸、火灾、中毒窒息等人身伤害和重大设备事故的风险较大，事故后果严重，按照特别重大风险管理。
1.2.4 项目建设过程中外包工的人数多，危险作业的总量大，易引发群死群伤事故，按照重大风险管理。
1.2.5 按照《关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见》（安监管协调字〔2004〕56号），高温高压介质的锅炉、压力容器、压力管道在金属失效时会发生爆炸事故，事故后果往往比较严重，按照重大事故风险管理。
典型事故八：宁夏兴尔泰化工集团有限公司“11·20”较大中毒事故
典型事故八：宁夏兴尔泰化工集团有限公司“11·20”较大中毒事故一、事故调查分析（一）事故概要1、事故简介2012年11月20日10时10分左右，宁夏兴尔泰化工集团有限公司合成车间发生较大一氧化碳中毒事故，造成4人死亡、2人中毒，直接经济损失340多万元。
2、事故原因（1）直接原因精炼工段油气分离器出口阀门未完全关闭（按照当时的流程，该阀门应处于关闭状态），煤气经该阀门进入铜塔窜入再生器，康某等人在未采取任何防护措施的情况下跳入再生器中摘钩发生一氧化碳中毒窒息，李某等人在未采取防护措施的情况下盲目施救，导致事故扩大。
（2）间接原因①该公司安全管理规章制度不健全（缺少安全例会、安全费用和煤气安全管理等制度），安全管理混乱，安全投入不足、安全设施（指一氧化碳等有毒有害气体泄漏测漏报警装置）和防护器材配备不齐全。
企业安全生产现场管理和检查缺失，停车检修时，没有用盲板将有毒有害介质有效隔离；检修后重新开车，没有制定完善的开车方案，开车时没有确认相关阀门的状态，造成开车时设备运行状态不明②安全培训教育不到位，员工对岗位特别是进入受限空间的危险有害因素识别不全，安全意识淡薄，缺乏应急救援的基本常识，事故发生时未能正确选用气体防护设施，救援过程中使用的滤毒罐和长管式防毒面具防护不可靠。
③该公司没有按规定建立煤气调度室和煤气防护站，也没有对煤气设施进行严格界定，主要煤气设施缺少必要的安全信号和安全联锁装置。
（二）基本情况1、事故有关单位情况宁夏兴尔泰化工集团有限公司（以下简称兴尔泰化工公司）是宁夏兴尔泰化工集团公司在整体收购原国有企业中宁县化肥厂资产的基础上，于2003年12月24日成立的一家化工企业。
法定代表人陈某，注册资金4551.5655万元，经营范围：液氨、碳铵、硫酸、硫酸钾、氯磺酸、磷酸二铵生产、销售；五金工具、机械设备、电器设备、电子产品、煤炭、兰碳、石英砂、矿产品（不含法律法规禁止和需要专项审批的矿产品）的批发、零售。
水电与新能源典型事故案例
3. 水库建设单位管理经验不足，前期管理混乱，未能妥善衔接和 协调配合，对施工质量未认真检查监督。
案例3：设计施工均存缺陷，面板漏水大坝垮塌
重点防范措施 1. 加强设计、施工协调管理，精心设计，精心施工，严格进行
案例4：擅自更改作业方案，门机倾覆多人伤亡
重点防范措施 1. 对于特种设备，使用单位必须落实具体负责人和具体监控措施，
对施工单位起重机械设备的安装、拆除、检测、使用、维护情 况、安全运行状况等进行检查，加强重点部位的巡查，严格实 施特种设备定检制度，及时消除安全隐患。 2. 特种设备检修活动，应当严格执行规范标准和操作规程。检修 方案的重大改变，必须经过安全性论证，严禁违章指挥、违章 操作。 3. 项目所使用的大型起重设备必须按照有关安全规程规范的要求 安装力矩限制器、行走限位装置、变幅限位装置等安全保护装 置。以上安全保护装置必须健康正常，不许带病运行。
• 水电与新能源典型事故案例
目录
• 案例1：振动超限螺栓破坏，机组移位水灌厂房。 • 案例2：超强暴雨闸门损坏，泄洪不及时漫顶溃坝。 • 案例3：设计施工均存缺陷，面板漏水大坝垮塌。 • 案例4：擅自更改作业方案，门机倾覆多人伤亡。 • 案例5：有限空间违章作业，盲目施救事故扩大。 • 案例6：隧道导井违规作业，救援不当多人中毒。 • 案例7: 现场隐患排查缺失，在建隧道岩石垮塌。 • 案例8: 交底不清越限作业，开关清扫触电身亡。 • 案例9: 交叉作业违规焊接，引发火灾殃及他人。 • 案例10: 安全交底交待不清，错登杆塔触电高坠。 • 案例11: 错误使用移动设备，库房清理坠落身亡。 • 案例12: 吊具错误违规站人，吊物掉落被砸身亡。
受限空间作业安全管理制度
受限空间作业安全管理制度受限空间作业的作业环境复杂，危险有害因素多，容易发生安全事故，造成严重后果；作业人员遇险时施救难度大，盲目施救或救援方法不当，又容易造成伤亡扩大。
一、什么叫受限空间作业受限空间是指生产单位的各种设备内部（塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器等）和下水道、沟、坑、井、池、涵洞、阀门间、污水处理设施等封闭、半封闭的设施及场所。
换言之，一切通风不良、容易造成有毒有害气体积聚和缺氧的设备、设施和场所都叫受限空间（作业受到限制的空间），在受限空间的作业都称为受限空间作业。
二、受限空间作业危险性分析有些受限空间可能产生或存在硫化氢、一氧化碳和其它有毒有害、易燃易爆气体并存在缺氧危险，在其中进行作业如果防范措施不到位，就有可能发生中毒、窒息、火灾、爆炸等事故，另外大部分受限空间作业面狭窄、作业环境复杂，还容易发生触电、机械损伤等事故。
具体归纳可为以下三个方面：（一）作业环境情况复杂1、受限空间狭小，通风不畅，不利于气体扩散；2、设备内危险化学品未处理干净或与设备相连的管道未进行有效隔离（必须拆卸一段管道或打盲板），都会造成有毒有害或易燃易爆气体超标，引发中毒或火灾爆炸事故；3、生产、储存、使用危险化学品或因生化反应（污水处理设施）等产生有毒有害气体，容易积聚，一段时间后，会形成较高浓度的有毒有害气体；4、有些有毒有害气体是无味的，易使作业人员放松警惕，引发中毒、窒息事故；5、有些毒气体浓度高时对神经有麻痹作用（例如硫化氢），反而不能被嗅到；6、受限空间照明、通信不畅，给正常作业和应急救援带来困难；7、设备内搅拌设备电源若没有有效切断并挂牌，搅拌意外启动，造成作业人员伤亡；8、作业使用电器漏电，作业使用的机械，都会给受限空间作业人员带来潜在的危险。
（二）危险性大，一旦发生事故往往造成严重后果1、作业人员中毒、窒息发生在瞬间，有的有毒气体中毒后数分钟、甚至数秒钟就会致人死亡。
2、搅拌意外启动，造成设备内作业人员死亡。
有限空间作业事故抢救不当扩大化案例分析
有限空间作业事故案例分析
山东泰山
（一）重钢建设有限公司“6.26”死亡事故
2014年6月26日下午，重钢建设有限公 司2名职工在重钢股份有限公司物运部料场 西端沉淀池排水井清理污泥时（受限空间 作业），突然昏厥，经抢救无效死亡。
经初步分析，事故责任单位存在对有 限空间作业的风险认识不足，作业前危险 有害因素辨识不够，作业票管理不规范， 现场监护管理和安全防护措施不完善，对 承包单位的安全管理不到位等问题。目前， 重庆市安监局安全生产执法总队正在对事 故原因进行调查。
（二）安徽亳州康达化工 “1.9”较大中毒事 故
2014年1月9日9时许，安徽省亳州市康 达化工有限公司发生一起较大中毒事故， 造成4人死亡，2人轻伤。
2013年9月1日，康达公司将部分空闲厂 房和场地以300万元/年租给山东籍人员王某， 王某在未办理任何审批手续的情况下，自行 购买安装设备、组织人员生产农药莠灭净。
事故
1992年12月8日，甘肃省某县工程一队在兰 州炼油化工总厂二套催化裂化装置南面的含硫 污水管道的主干线，进行人工挖掘工作。7人下 到沟内，从东头277号下水井边开始一字向西排 列作业。9时40分，最东面的3人倒下，接着另2 名民工也被熏倒，施工员见此即下沟内救人， 也倒下。职工配戴防护面具将6名民工抬到管沟 上面，经现场和医院抢救无效死亡。
事故直接原因是: 作业人员违章进入受限空间作业，吸入高含 硫化氢气体，导致中毒、淹溺死亡。事后模 拟当时作业场景，污水池内空气中的硫化氢 浓 度 达 到 147mg/m3 （ 98ppm ） 。 后 续 人 员盲目冒险施救，导致事故进一步扩大。
（六）辽阳石化“7.24”职工死亡事故
2000年7月24日15时40分，辽阳石化分公司鞍山厂污水车 间开始对污泥沉淀池进行污泥清理作业，用泵往池外抽出污 泥。17时许，因污泥粘稠，该车间运转二班班长李景春（男， 42岁）穿着叉裤踩临时搭设的铁梯子，下到深约7米的池内， 站在第三蹬上往池内注消防水稀释，结束后，李转身准备从 梯子往上爬时，由于梯子上有油污及污泥池中挥发产生的油 气熏呛，不慎滑跌入沉淀池污浆内（约1.5米深）。站在池上 边的一班班长孙宪玉马上下去抢救李景春时，头部撞到池壁 上落入池内。现场其他职工急忙将二人从池内救出，送医院 抢救。孙于当晚脱离危险，现已恢复健康。李经抢救无效， 于7月27日5时30分死亡。
新能源(水电、风电)行业事故案例分析
案例5：有限空间违章作业，盲目施救事故扩大
重点防范措施 1. 制定并完善有限空间作业规程，重点排查作业现场通风、操作
规程、应急等措施是否落实，作业人员的安全设备设施是否配 足，现场安全管理是否有序，是否落实专人旁站监督等。 2. 制定各项应急预案，并根据作业条件、设备状况、人员、技术、 外部环境等不断变化的实际情况，及时评估和补充修订完善预 案，强化预案演练。 3. 加强安全教育培训，结合单位特点，有针对性的组织开展全员 安全培训。尤其要对应急预案、施救方法进行重点培训，使作 业人员强化安全意识，掌握安全常识，提高自救互救技能。
• 水电与新能源典型事故案例
案例1：风机维护引发火灾，逃生不当高空坠落
案例1：风机维护引发火灾，逃生不当高空坠落
事故概况 2012 年2月7日，某风电场值班室接到牧民电话报告，风场内1台
1.5MW风机起火。当时该台风机由于变频器故障，有两名风机厂家维 护人员正在现场进行故障消缺工作。随后业主、消防队员等相关救援 人员赶到现场。消防人员在塔筒第二层平台处发现一名遇难人员（未 系安全带、未戴安全帽，头部着地），另外一人失踪。由于消防设备 扬程不能到达80m 的火灾高度，现场无法对火灾进行控制，大火持续 了近12小时，机组明火至8日凌晨3点左右自然熄灭。
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案例5：有限空间违章作业，盲目施救事故扩大
案例5：有限空间违章作业，盲目施救事故扩大
事故概况 2013年11月29日，某水电站站长李某带领电站职工邱某某、陈某
某、李某某、刘某某4人对2号机组水轮机进行年度例行检修。李某某 从电站值班室拿来电风扇，向蜗室吹风通气（据李某反映吹了大约1520分钟），随后邱某某进入蜗室涵管内作业，约2分钟后，陈某某发现 邱某某脸朝上浮在水面，从引水涵管内慢慢飘浮出来。陈某某马上下 到蜗室拉邱某某，但未拉动，随即叫人下去帮忙。约2分钟陈某某也晕 倒，李某见状怀疑是触电，急忙将电站内电闸及电站门外的变压器总 闸关闭（整个过程用时约10分钟），回到电站内后，发现李某某、刘 某某也不在上面。此时其他救援人员赶到，李某找来长约6米带钩的水 管，钩住受害人员腰带及衣服，依次将4人从蜗室内拉到地面。现场立 即将被救人员送到市医院抢救，但由于中毒时间过长4人先后经抢救无 效死亡。
多人协同作业不当事故案例
多人协同作业不当事故案例近日，国务院安委会办公室通报了8起有限空间因施救不当导致伤亡扩大事故情况。
今年3月份以来，有关行业领域连续发生多起有限空间较大生产安全事故，这些事故在初期均只有1人遇险，但在救援处置中，因盲目施救、措施不当导致伤亡扩大，造成了重大人员伤亡，教训极其深刻沉痛。
8起事故分别是：3月28日，安徽省阜阳市颍泉区一停产关闭的火纸作坊，1人在未采取任何防护措施的情况下，进入污水池安装抽水泵抽运污水，在池中晕倒，另外3人先后进入池中救援也相继晕倒。
事故造成4人死亡。
4月30日，宁夏回族自治区银川市贺兰县，新胜小康村排污泵站化粪池进行维修疏通时，1人进入化粪池后窒息，其他人员在施救时窒息。
事故造成3人死亡、3人受伤。
5月13日，广东省深圳市罗湖区天乐大厦物业管理单位，组织人员在地下室化粪池进行清理和设备检修时，1名作业人员不慎掉进化粪池，其他3名作业人员在营救过程中相继落入化粪池。
事故造成3人死亡、1人受伤。
5月16日，河南省郑州市中牟县，山东省邮电工程有限公司在为中国移动通集团河南有限公司郑州市中牟分公司安装地下光缆时，1人中毒，另外2人在施救过程中中毒。
事故造成3人死亡。
5月23日，安徽省滁州市天长市，博资清洁科技有限公司1名工人在污水处理站更换泵站作业过程中不慎落入污水池中，另外2名工人在施救时先后落入池中。
事故造成3人死亡。
5月24日，安徽省合肥市包河区新华人寿保险合肥后援中心建设工地，1名工人在地下室作业时缺氧被困，有5名工人先后进入救援时被困。
事故造成3人死亡、3人受伤。
5月26日，广东省东莞市华业鞋材有限公司，1名员工进入4号皮浆池不久晕倒。
3名工友先后入池救人，均晕倒在池中。
事故造成4人死亡。
5月26日，河北省邢台市河北健民淀粉糖业有限公司，在进行集水池清理作业时，1名工人不慎滑入池中，另外2名工人先后进入池中施救。
事故造成3人死亡。
通报指出，事故主要暴露五大问题：一是未落实有限空间作业审批制度，安全风险辨识不到位。
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盲目施救不当造成事故扩大
一、基本概况与案例
2010年7月份以来，连续发生4起因施救不当导致伤亡扩大的较大典型事故案例汇编56
事故，最初仅5人涉险，却导致19人死亡、4人受伤。
1、7月3日，由中城建第六工程有限责任公司施工的广西壮族自治区百色市隆林县交警大队车辆检测大楼工地基坑内，1名作业人员因一氧化碳中毒晕倒，随后有4人盲目下坑施救，相继晕倒，造成4人死亡、1人重伤。
2、7月4日，山西潞安矿业集团石圪节煤矿在旧矸石山进行环境治理洒水作业时，1名工人因有害气体中毒后窒息晕倒，其他工人在未采取安全防护措施的情况下盲目进行抢救，又有2人窒息晕倒，造成3人死亡。
3、7月4日，河南省洛阳市宜阳县东升煤业有限责任公司通过地面监控系统发现井下一氧化碳超标后，值班矿长先后组织2批共6人在未采取有效保护措施的情况下，下井搜救正在井下作业的2名矿工，1人未经安排自行下井救人，造成9人死亡。
4、7月4日，甘肃省白银市天翔建材化工有限责任公司碳酸锌厂1名工人违章进入反应池作业，因氨气中毒晕倒，地面5人先后盲目下池施救、相继中毒，造成3人死亡、3人受伤。
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