血管内支架辅助弹簧圈治疗颅内宽颈动脉瘤的护理

血管内支架辅助弹簧圈治疗颅内宽颈动脉瘤的护理
高佩珠　孙菊芸　丁文彬
（江苏省南通市第一人民医院介入科，江苏南通２２６００１
） 关键词　颅内宽颈动脉瘤 血管内治疗 护理
Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ　ｗｉｄｅ－ｎｅｃｋｅｄ　ａｎｅｕｒｙｓｍｓ Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ｎｕｒｓｉｎｇ 中图分类号：Ｒ４７３．６，Ｒ４７２．９ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００２－６９７５（２０１２）２１－１９７２－
０３ 作者简介：高佩珠（１９６３－），女，江苏南通，本科，副主任护师，介入护理
颅内动脉瘤是由于动脉血管的异常改变而产生
的脑血管瘤样突起，
一旦破裂其致残或致死率极高。

颅内动脉瘤破裂多以蛛网膜下腔出血为首发症状，临床表现为剧烈头痛，严重者出现意识丧失和神经功能障碍。

目前，
颅内动脉瘤的治疗手段，主要有保守治疗、手术治疗及血管内治疗［
１］。

血管内栓塞治疗具有微创，成功率高，并发症少等特点，正日益成
为重要的治疗手段［２］。

我院２００８年２月～２０１１年
１０月，对２１例颅内宽颈动脉瘤患者进行了血管内
支架结合弹簧圈栓塞治疗的护理，效果满意，现报告如下。

１　资料与方法
１．１　一般资料　本组颅内宽颈动脉瘤患者共２１例，男９例，女１２例；年龄３９～６７岁，平均５５岁。

其中１８例表现为自发性蛛网膜下腔出血，均经头颅ＣＴ明确诊断，另３例为未破的动脉瘤患者，因头胀痛来我院查ＭＲＩ发现。

均经ＤＳＡ全脑血管造影确诊为颅内宽颈动脉瘤。

动脉瘤位于前交通动脉８例，后交通动脉９例，大脑前动脉２例，椎动脉２例。

２１例患者手术操作顺利，其中２０例患者植入一枚支架，结合１～８个不等的水解脱或电解脱弹簧圈栓塞，１例患者同时有左右椎动脉梭形动脉瘤，先行左椎动脉瘤支架结合水解脱弹簧圈栓塞，３个月后再行右椎动脉瘤支架结合水解脱弹簧圈栓塞。

栓塞后根据造影显示，全部支架到位满意，１８例致密填塞，２例次全填塞，１例大部分填塞。

１．２　手术方法　本组患者造影与治疗同时进行６例，分期进行１５例。

治疗过程均在全麻下进行，经股动脉穿刺置入６Ｆ导管鞘，
全身肝素化，插入导引导管到颈内动脉、椎动脉Ｃ１椎体水平，高压肝素盐水持续灌注。

根据全脑血管造影明确动脉瘤的位置、大小、瘤颈与载瘤动脉及周围血管的关系。

选择二个最佳工作位：
一是显示载瘤动脉最清楚便于释放支架位置；
二是显示动脉瘤颈最清楚利于填塞弹簧圈的位置。

根据路径图有８例患者先引入０．０１４英寸的导丝，将支架系统的输送导管送至载瘤动脉，根据瘤颈调整支架位置，释放支架，以后将微导管在微导丝导引下通过支架网孔超选入动脉瘤腔，按常规选择适合的电解脱或水解脱弹簧圈进行栓塞；另１３例患者，
先将微导管置入动脉瘤内，用水解脱弹簧圈进行栓塞后，再释放支架。

２　护理
２．１　术前护理
２．１．１　病情观察　患者最好住单人房间，保证充足的睡眠；绝对卧床，减少搬动，合理饮食，保持大便通畅。

密切观察患者的瞳孔、意识、生命体征及尿量的变化，
注意头痛的性质、程度及血压的变化，严防血压在短时间内出现较大波动，对高血压者遵医嘱给予降压药，维持血压在１２０～１３０／７０～８０ｍｍＨｇ。

２．１．２　术前准备及用药　完善各项常规检查，
如出凝血酶原时间等，做好手术野的皮肤准备，检查穿刺侧远端足背动脉搏动，
做好标记便于术后对照，做好碘过敏试验，禁食禁水１２ｈ。

术前遵医嘱用药，对于择期手术患者，术前３ｄ按时口服阿司匹林片１００～２００ｍｇ／ｄ，氯吡格雷片７５ｍｇ／ｄ，急诊手术需用氯吡格雷片２２５ｍｇ塞肛，预防支架内急性血小板聚集。

尼莫地平是新一代钙离子通道阻滞剂，能明显减轻患者继发性脑损伤的发生，
早期使用可有效扩张脑血管。

术前６ｈ给予尼莫地平以１～２ｍｌ／ｈ持续静脉泵入，预防术中血管痉挛和控制血压。

术前留置导尿管，肌注鲁米那０．１ｇ，阿托品０．５ｍｇ
，以
减少术中并发症。

２．１．３　物品准备　除常规手术器材外，应准备好６Ｆ导引导管、微导管和微导丝、各型Ｎｅｕｒｏｆｏｒｍ或Ｓｏｌｉｔａｉｒｅ支架系统和弹簧圈、Ｙ阀、２～３根输液皮条及加压输液装置、电水壶、测定定位钢珠等。

保持麻醉机、氧气筒、除颤仪、心电监护仪、吸引器和ｓｉｅ－ｍｅｎｓ　ＤＳＡ　Ａｎｇｉｏｓｔａｒ　ｐｌｕｓ等设备性能完好。

备好常规抢救药品及术中常用药。

２．１．４　环境准备　ＤＳＡ治疗室每天用循环风空气消毒净化机分三时段共消毒６ｈ，使其保持清洁、安静，达到无菌、安全的标准。

调节室内灯光及温、湿度。

入室人员均应更换鞋衣、配带口罩、帽子。

２．２　术中护理
２．２．１　麻醉配合与监测　患者进ＤＳＡ后认真核对，确保无误，安抚患者，保证２条以上静脉通路，心电监护、血压、氧饱和度监测到位，注意测血压和血氧饱和度不放同一侧手臂，协助麻醉师进行全麻，气管插管，维持呼吸。

２．２．２　术中配合　术中持续泵入尼莫地平以防脑血管痉挛；配制３瓶软包装０．９％氯化钠溶液５００ｍｌ加肝素６　２５０Ｕ，外套加压袋，注意加压输液管排气，严防空气进入。

用Ｙ阀连接导引导管及微导管，持续滴入肝素液，防管腔内微血栓形成，每隔５～１０ｍｉｎ观察１次压力，使之保持在（３００±５０）ｍｍＨｇ；导引导管到位后，立即实施全身肝素化，按医嘱１ｍｇ／ｋｇ体重的肝素首次剂量静脉推注，以后每隔１ｈ半量追加一次。

详细记录肝素量及时间，根据手术步骤准确递送台上所需物品，上微导管时，热水壶要烧沸，根据最佳路径图，利用蒸气塑型微导管头端，严密观察患者的生命体征，控制血压防止血压波动过大，注意瞳孔变化。

手术至始至终要严格遵守无菌操作规程，手术结束后用无菌纱布包扎固定导管鞘，防止出血和感染。

协助麻醉师使患者平稳苏醒，拔除气管插管，呼吸恢复后护送回病房。

２．３　术后护理
２．３．１　一般护理　回病房后去枕平卧６ｈ，头侧向一边，保持呼吸道通畅，防止呕吐导致窒息；持续低流量吸氧，严密观察生命体征和瞳孔的变化。

２．３．２　穿刺肢体的护理　穿刺侧下肢伸直制动，防止鞘管弯曲、移位、滑脱及折断。

拔管后压迫２０ｍｉｎ，局部用弹力绷带加压包扎，外置１ｋｇ的沙袋６～８ｈ，下肢平伸制动１２ｈ，保持髋关节伸直２４ｈ，密切观察穿刺部位有无渗血，周围皮肤有无瘀斑、皮下血肿，对比术前穿刺侧足背动脉搏动、皮温、颜色等，发现异常情况及时进行处理。

每隔２ｈ为患者进行适当肢体按摩，必要时拔管后每隔２～４ｈ按压穿刺点，帮助患者向患侧翻身６０°或向健侧翻身２０°～３０°，保持患侧髋关节伸直，健侧下肢可自由伸屈［３］，以促进血液循环，减轻肢体麻木，肌肉紧张等不适，防止深静脉血栓。

２．３．３　术后的抗凝治疗　向患者解释服用抗血小板聚集药物的重要性和必要性，不要随意停药，否则可能增加支架段血管狭窄几率。

嘱咐患者服阿斯片林、氯吡格雷片，要定期检查出凝血时间，注意观察牙龈、结膜、皮肤有无出血点，大小便颜色，以及头痛、呕吐等颅内出血症状，坚持服药３～６个月。

２．３．４　并发症的预防和护理
２．３．４．１　动脉瘤破裂再出血　这是最危险的并发症，主要是血压急剧波动，术中微导丝、弹簧圈对瘤壁的机械刺激及患者全身肝素化凝血机制的改变，易致颅内动脉瘤破裂。

本组有１例手术结束时，发现一侧瞳孔直径５ｍｍ，同时伴有肢体偏瘫，回病房后，绝对卧床，给予止血、降颅内压、对症处理及康复锻炼，一月余全部恢复，未留任何后遗症。

在栓塞过程中，选用合适的微导管导丝，医生熟练轻柔的操作技术可大大降低动脉瘤破裂的可能性。

术中患者全麻，护士无法通过患者意识变化、疼痛和呕吐等症状判断动脉瘤破裂，可通过心电监护观察血压、心率、瞳孔等的变化来判断动脉瘤是否发生破裂，同时注意显示屏，造影剂如外溢，要保持镇静，中和肝素，协助医生尽快完成手术。

住院期间，避免一切可以引起颅内压增高的因素，如情绪激动、精神紧张、剧烈运动、用力排便、咳嗽等，注意瞳孔大小、对光反应情况，动态观察意识变化并记录，如有异常立即汇报医生。

２．３．４．２　脑血管痉挛　动脉瘤一旦破裂出血，脑血管痉挛发生率为２５％～３０％［３］，是引起患者死亡或致残的主要原因。

因此，对于脑血管痉挛的预防治疗和病情观察尤为重要。

操作中微导丝、弹簧圈、支架对血管的机械刺激，以及造影剂药物刺激，均可诱发脑血管痉挛，这就要求医生操作轻柔准确，用非离子造影剂，根据造影影像和瞳孔的变化，及时判断是否有脑血管痉挛。

本组有１例患者经暂停手术，动脉推注罂粟碱６０ｍｇ后缓解。

术中患者均全麻，要仔细观察脑血管造影情况和瞳孔变化，紧跟手术步骤，缩短手术时间，及时发现及时处理。

根据血压调整尼莫地平的泵入量，保证持续通畅、避光，切忌直接静推，注意有无面色潮红、心悸等反应。

术后严密观察有无一过性的神经功能障碍，如头痛、短暂意识功能障碍、肢体麻木等，遵医嘱持续泵入尼莫地平２４～４８ｈ，维持血压在１４０／９０ｍｍＨｇ，以提高脑组
织血液灌注，减少脑细胞损害。

２．３．４．３　血栓形成与梗死　其原因可能为导引导管和微导管之间液体滴入不畅；填塞过程中动脉瘤血栓形成或原有血栓脱落进入载瘤动脉；长时间血
管内操作；支架的置入或全身抗凝不足等［
４］。

因此，在整个手术过程中，护士要准时准确执行肝素化的量，
注意观察加压肝素盐水的点滴状态，保证持续不断。

术后要经常与患者沟通交流，观察其语言是否清晰、
流利及肢体运动和感觉功能的动态变化，及早发现及时配合医生扩血管、扩溶和抗凝治疗。

慎用抗凝剂，注意观察出血的发生。

本组未发生血栓和梗死。

２．３．４．４　预防其他并发症　如注意低氧血症、
癫痫、感染、迟发性碘过敏反应的发生，一旦发生对症处理。

２．３．５　出院健康指导　保持良好心态，
营造和睦氛围；
注意休息，避免劳累，保证充足睡眠；饮食调节，保持大便通畅；戒烟酒；按时报药，定期门诊随访，３～６个月来院行造影复查；３个月内避免坐飞机。

３　讨论
颅内宽颈动脉瘤的处理一直是临床上较为棘手
的问题，是血管内治疗的难点［
５］。

支架辅助弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤，
拓宽了颅内宽颈动脉瘤栓塞的适应症，是一项新技术，具有一定的风险性。

随着微导管和栓塞材料的可控制性研究的进展，介入治疗效果越来越好，专科介入护理也要跟上治疗步伐。

因此，我们认为护理人员必须全面掌握该技术的相关知识，掌握病程中不同阶段易发生的主要并发症，有针对性的观察和护理，尤其要注意最危险的并发症如：动脉瘤破裂再出血、脑血管痉挛等。

与单纯弹簧圈栓塞相比，
该项技术易发生血管内狭窄及脑梗死，护理人员必须耐心细致护理，及时发现病情变化，
有效预防并发症，确保治疗的最佳效果。

参　考　文　献
［１］　高霞，
方芸，刘刚．１例多发性颅内动脉瘤的介入治疗与护理［Ｊ］．实用临床医药杂志，２０１０，１４（２）：１６．
［２］　贺慧兰，
申向英，汪麟，等．电解可脱性微弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤患者的术后护理［Ｊ］．中华护理杂志，２００４，３９（２）：１０２－１０３．
［３］　陈宏玲，
刘振川，陈明慧，等．颅内动脉瘤介入栓塞术治疗蛛网膜下腔出血的护理［Ｊ］．中华护理杂志，２００６，４１（７）：６２０－６２１．［４］　贾秀华．
颅内动脉瘤介入治疗并发症的护理进展［Ｊ］．护士进修杂志，２００９，２４（１１）：９７５－
９７６．［５］　张占伟，
喻坚柏，罗刚．ＬＥＯ自膨式支架在治疗颅内宽颈小动脉瘤中的应用［Ｊ］．中国临床神经外科杂志，２０１０，１５（１）：６－
８．（收稿日期：２０１２－０５－
２９）缺血性脑卒中患者低血糖反应的原因及护理干预
赵珉
（浙江省台州市玉环县人民医院，浙江玉环３１７６００
） 关键词　缺血性脑卒中 低血糖 护理
Ｋｅｙ　
ｗｏｒｄｓ　Ｉｓｃｈｅｍｉｃ　ｓｔｒｏｋｅ Ｈｙｐｏｇｌｙｃｅｍｉａ Ｎｕｒｓｉｎｇ 中图分类号：Ｒ４７３．５４，Ｒ４７３．５８ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００２－６９７５（２０１２）２１－１９７４－
０２ 作者简介：
赵珉（１９７２－），女，大专，主管护师，从事神经内科、高压氧科护理工作
缺血性脑卒中是脑血管病中最常见的一类疾
病，约占全部脑卒中的６０％～８０％［１］
，患者常有不同程度的神经功能缺失的表现，严重者意识不清。

因患者自主神经反应及表述能力下降，发生低血糖时容易被忽视而延误治疗。

我院神经内科２００９年６月～２０１１年６月收治的７８例缺血性脑卒中患者中有１３例发生低血糖反应。

现就其临床资料进行
分析，
以探讨低血糖发生原因，并提出护理干预措施。

１　临床资料
１．１　一般资料　本组７８例，男４８例，女３０例，
年龄４８～８８岁（平均６８．７岁），均经头颅ＣＴ或ＭＲＩ
确诊为缺血性脑卒中。

病程３个月～９年，并发糖尿病３５例，高血压２２例，冠心病９例，高血脂１７例，褥疮５例，肺部感染４例。

１．２　临床表现　本组脑卒中患者有不同程度肢体瘫痪４３例，失语及构音不清１１例，饮水呛咳、吞咽困难１９例，鼻饲１１例。

发生低血糖时的临床表现：。