最新房颤导管消融治疗

Cox迷宫（MAZE）手术
Cox迷宫（MAZE）手术
模仿迷宫术（MAZE）的导管 射频消融术
操作过于复杂 费时（长达10 h以上） X线透视时间长 并发症多（心脏穿孔、心包压塞、卒中
和其他部位栓塞等） 临床上难于推广 开辟了根治房颤新路——导管消融术
目前主要房颤消融技术
肺静脉电学隔离术是主要的消融策略， 包括：
AFFIRM试验亚组：对于年龄<65岁的 AF患者，复律优于控制心室率
房颤消融疗效提高，复律与控制心室率 的争论并未结束
房颤消融适应证（一）
初发房颤
– 不考虑导管消融治疗
阵发性房颤
– 发作频繁、症状严重、年龄<70岁 – 一种以上抗心律失常药物无效，或对抗心律失常药
物不能耐受 – 既往脑卒中病史是强适应征 – 无显著左心房扩大（左心房直径<50mm） – 无严重左心室功能不全 – 无严重器质性心脏疾病如严重瓣膜疾病、重度肺动
▪ 环状电极标测指导下的射频消融术（节段性 消融），近期开始应用盐水灌注导管消融术
▪ 超声球囊消融术 ▪ 冷冻导管消融术
解剖指导下 （CARTO、EnSite3000）的 左房线性消融术
肺静脉节段性消融的理论基础
左房心肌与肺静脉肌袖的连接并非都是 均匀的环状连接
▪ 单肌束连接(仅消融1个节段即可隔离整根肺静脉) ▪ 多肌束连接(需消融多个节段才能隔离整根肺静
▪ 维持机制：多子波折返（1959年Moe ）、 自旋波折返 （ 80年代 Winfree ) 、心房电重构等
房颤治疗的两大策略
心室率控制（Rate Control）：控制心 室率并长期抗凝
节律控制（Rhythm Control ）：复律 并维持窦律
房颤治疗两大策略比较
AFFIRM 、RACE、PIAF、STAF等试验 证实对于>65岁AF复律与控制室率疗效 相同
脉) ▪ 环状连接(必须环状消融整根肺静脉开口才能隔
离) ▪ 单肌束连接和多肌束连接约占90%
肺静脉节段性消融的理论基础
Muscle bundles
肺静脉消融的电解剖基础
微折返环
LOM PV foci
From Carlo Pappone MD,Milan,Italy
Sueda Ann Thorac Surg 1997
房颤导管消融治疗
房颤的流行病学
成年人房颤的患病率高达0.9%（ATRIA Study JAMA 2001）
按此患病率估计，我国成年人房颤患病人数高达800 多万
房颤患者缺血性脑卒中发生率为正常人群的5～17倍 房颤患者的死亡率为正常人群的2倍 房颤的治疗是一个世纪性难题
房颤的分类(NASPE 2003)
I
四、 消融终点判断不可
AVL AVF
V1
靠
HBEp
HBEd
有时由于LASO电极移
ABL CS9-10
位或接触不良，可引起电位
CS7-8 CS5-6
的变化，被误认为消融有效，
CS3-4 CS1-2
Haissaguerre NEJM 1998
Hwang Circulation
2000
肺静脉节段性消融的理论基础
SVC
Right superior pulmonary vein
Left superior pulmonary vein
Ostium
Biblioteka Baidu
Right
Left
IVC
inferior pulmonary
脉起源 病程长短（病理改变及电解剖重构） 临床症状（对治疗的需求）
失败原因分析
二 、右下肺静脉起源
由于右下肺静脉标测及消融较 为困难，多数作者放弃了对其电隔 离处理，而以往的资料多低估了其 作为房颤起源的发生率，新近 HAISSAG报道了一组资料显示， 33％房颤患者右下肺静脉可为病灶 来源（可作为多起源之一），在可 能的情况下应予处理。
初发房颤（Initial AF） 阵发性房颤（Paroxysmal AF） 持续性房颤（Persistent AF） 持久性房颤（Permanent AF）
房颤的电生理机制
可分为发生机制和维持机制
▪ 发生机制：局灶触发、 局灶驱动 (尚参与维 持) Haissaguerre发现异位灶96%以上 分布于肺静脉心肌袖
失败原因分析
三 、电隔离线的位置不合理
1
2
3
I AVL AVF V1 HBEp HBEd ABL CS9-10 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 LASO8-9 LASO7-8 LASO6-7 LASO5-6 LASO4-5 LASO3-4 LASO2-3 LASO1-2
失败原因分析
脉高压 – 不合并甲状腺疾病
房颤消融技术的演进
根据Moe多子波折返学说 ：模仿Cox迷 宫术（MAZE）导管射频消融术、线性 （右、左 心房内）消融术
根据局灶性机制 ： 局灶（肺静脉、非肺 静脉）点消融术、肺静脉电隔离术、解 剖指导下的肺静脉口环状消融术
点消融和线性消融术结合 心房去迷走神经消融术
心房电位无关
隔离肺静脉失败原因分析
病例选择（70－80％成功率） 右下肺静脉起源(33%)-Haissaguerre M 隔离线的位置不合理 未达到真正的消融终点 隔离线复发 肺静脉外起源者可见于心房壁、心耳、 界脊、LOM等
失败原因分析
一、 病例选择
年龄：年龄较轻者（低于60岁） 左房：（轻度增大或正常者） 心电图或HOLTER记录提示肺静脉或腔静
inferior pulmonary
vein
vein
肺静脉节段性消融
肺静脉节段性消融
环状标测电极
肺静脉节段性消融的流程
放置肺静脉环状标测电极 识别肺静脉电位(PVP) 确认肺静脉－心房的连接部位，进行消
融 消融部位应尽可能在肺静脉和心房的连
接部位 消融终点：肺静脉电位完全消失，或与
脉高压 – 不合并甲状腺疾病
房颤消融适应证（二）
持续性房颤和持久性房颤
– 年龄<60岁，对生活质量影响大，根据AFFIRM试 验结果适于接受恢复窦性心律者
– 药物或电复律困难，或即使成功后亦难以维持者 – 心室率难以控制，有潜在或已出现心动过速心肌病
者 – 有脑卒中史或华法林抗凝禁忌者是强适应证 – 无显著左心房扩大（左心房直径<50mm） – 无严重左心室功能不全 – 无严重器质性心脏疾病如严重瓣膜疾病、重度肺动