城乡居民医保宣传资料

册亨县城乡居民基本医疗保险
宣传手册
●什么叫城乡居民基本医疗保险制度？
答：城乡居民基本医疗保险制度是由政府组织、引导和支持，城乡居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资的互助医疗保险制度。

它是党中央、国务院在新时期为解决“三农”问题，缓解农民“因病致贫、因病返贫”和提高农民抵御重大疾病风险而推出的一项惠农政策。

●城乡居民基本医疗保险制度遵循什么原则？
答：（一）坚持低水平起步。

根据我县经济发展水平和城乡居民医疗消费需求差异，合理确定适应不同参保群体的筹资水平和保障标准，今后随政策调整可适当提高筹资和保障标准。

（二）居民自愿参保。

在现行财政补助政策之内，城乡居民可自愿选择不同的筹资水平和保障标准参保。

（三）建立多渠道筹资机制。

实行家庭（个人）缴费、集体（单位）扶持、政府补助的多方筹资机制。

（四）实行统筹制度。

实行住院和普通门诊统筹，不设个人账户，增强基金的互助和共济能力。

（五）控制基金风险。

城乡居民基本医疗保险基金实行州级统筹。

全州实行统一的筹资标准和保障待遇。

基金管理实行以收定支、收支平衡、略有节余的原则。

●参加城乡居民基本医疗保险有哪些好处？
答：参加城乡居民基本医疗保险，可以享受最基本的医疗服务，提高抗大病风险能力，解决“因病致贫、因病返贫”问题，从而提高城乡居民整体健康水平。

城乡居民参保后就享有了基本的医疗保障。

城乡居民门诊看病、住院、生小孩、特殊慢性病治疗等可享受城乡居民基本医
疗保险基金报销补偿。

●参加我县城乡居民基本医疗保险的对象是谁？怎样参加？
答：（一）参保对象：我县辖区内的所有农村居民和不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民，均可以户为单位自愿参加。

（二）缴费申报和参保登记：城乡居民基本医疗保险费由家庭（个人）根据应参保人数到户籍所在地乡镇缴纳。

从上年第四季度开始至本年度2月底为缴费时间，缴费后，参保人员终止基本医疗保险关系的，其所缴纳的基本医疗保险费不予退还。

享受城乡居民最低生活保障人员、“三无人员”、农村“两户”（独生子女户、二女结扎户）人员，每年在缴费时应进行资格审查。

未参保的新生儿在出生后42天内可补办参保手续，待遇享受从出生之日算起，即新生儿补办参保手续后，在出生后42天内发生的疾病可以纳入报销，超过42天补办手续的，待遇从缴费次月起执行。

参保人员在所在乡镇社保服务中心办理登记参保手续，提供以下证件材料：
1、2张1寸免冠照片；
2、户口簿、身份证及其复印件；
3、“三无人员”提供民政部门的证明；
4、重度残疾人提供残疾人联合会的证明。

●城乡居民基本医疗保险基金怎样管理？
答：城乡居民基本医疗保险基金主要用于参保居民住院、门诊及门诊慢性病的基本医疗待遇支付，由州社会保险经办机构集中统一管理，严格按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，专户储存，专项管理，封闭运行。

严格审核支付，报销参合农民医疗费用按期公示，自觉接受社会和群众监督，严禁出现任何单位或个人截留、挤占、挪用、套取城乡居民基本医疗保险基金的违规行为。

●城乡居民基本医疗保险基金由哪些部分构成？
答：（一）城乡居民个人缴纳的医疗保险费；
（二）各级财政补助资金；
（三）医疗保险基金的利息收入；
（四）用人单位为其职工家属参保缴纳的医疗保险费；
（五）医疗救助资金为参保人缴纳的医疗保险费；
（六）社会捐助资金；
（七）法律、法规规定的其他收入。

●城乡居民基本医疗保险的筹资标准如何？
答：根据城乡居民自身的经济承受能力和基本医疗消费需求，筹资标准设立两个档次。

第一档：筹资标准为每人每年150元，其中，个人缴纳30元，政府补助120元。

第二档：筹资标准为每人每年220元，其中，个人缴纳100元，政府补助120元。

低保对象、重度残疾人（1～2级）参保，按第一档筹资标准缴费，个人缴费10元，不足部分由县民政部门从医疗救助资金中代为缴纳；无生活来源、无劳动能力和无法定赡养或抚养人员（以下简称“三无人员”）按第一档筹资标准参保，个人缴费部分由民政部门全额代为缴纳；此三类人员若按第二档缴费，民政部门也只按上述补助标准予以补助，不足部分由参保人员自行承担。

农村独生子女户、二女结扎户夫妇双方及18周岁以下子女参保，个人缴费部分按第一档缴费标准由计生部门给予补助。

●城乡居民基本医疗保险报销比例如何？有哪些特殊待遇？
答：参保人员按时足额缴纳医疗保险费后，根据定点医疗机构的级别和缴费档次享受如下报销比例：
（一）住院、门诊慢性病报销比例：
注：1、参保人员在一个年度内多次住院，起付线金额按次计算，每次报销均扣除起付金额；2、慢性病门诊起付线金额按年计算，一年多次报销只扣除第一次起付线金额，但参保人员一个年度内不能变更慢性病门诊定点医院；3、起付线以下和封顶线以上的医疗费用不予报销；
4、低保对象、“三无人员”、重度残疾人住院的起付线为上述标准的50%，其他医疗报销待遇不变。

（二）普通门诊报销不设起付线金额，报销比例：
注：普通门诊日处方不超过3天用药量，慢性病处方不超过7天用
药量。

（三）生孩子的补助：为鼓励孕产妇住院分娩，参保孕产妇符合计划生育政策住院分娩，先执行“降消”（降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风）项目规定的定额补助政策，不足部分再由城乡医疗基金给予补偿。

孕产妇住院分娩上述资金合计补助数不得超过下列补偿标准：
注：1、确保所有城乡居民孕产妇住院分娩不花钱，对参保孕产妇出现严重产科并发症（如产科大出血、重度子痫前期和子痫、子宫破裂等）导致医疗费用不可避免地超出补偿标准的特殊病例，由医疗机构书面专题报告产妇所属社保经办机构，说明理由，并提供病历复印件，参保的孕产妇超出部分全部由城乡医疗基金报销，若无正当理由，超支部分由医疗机构承担。

2、一产多胎，从第二胎起，在原补偿标准的基础上，每胎增加30%的补偿。

（四）由政府组织、有救助或补助性质的特殊疾病的补助：由政府组织、有救助或补助性质的特殊疾病，参保人员发生的医疗费用按照规定政策进行报销。

注射狂犬疫苗的，凭有效发票和疾病预防控制中心的证明给予100元定额补助。

（五）特殊待遇：建立连续参保缴费与待遇挂钩机制，具体为：
●参保人员怎样办理转诊转院手续？报销需要提交哪些材料？
答：（一）转院手续办理：全州实行“一卡通”，即在本州范围内定点医疗机构住院的参保患者，不需办理转院手续。

因病情变化、条件所限，在州内无法医治确需转州外定点医疗机构治疗的患者，由病人所在县级及以上医院的住院医师提出书面申请，填写转院审批表，并报经县人力资源和社会保障局严格按审批程序审批同意后再转院（广西百色右江民族医学院附属医院、百色市第一人民医院，广西田林县百乐乡卫生院、旧州镇卫生院，广西乐业县雅长乡卫生院，广西隆林县平班镇卫生院除外），出院后务必于15日内（以《出院证明》上的日期为准）到县人力资源和社会保障局审核兑现补偿。

（二）报销所需提交材料如下：
1、出院证明；
2、住院发票：
3、医药费用清单；
4、《合医证（卡）》；
5、《身份证》或《户口簿》等。

●参保人员外地就医（危、急、重病人抢救）补偿应注意哪些事项？
答：参保人员因探亲急诊和外出务工人员在外地医疗机构住院治疗,在住院期间，必须向县人力资源和社会保障局报告，其所发生的医药费用，由本人先行支付，出院后除提供以上第“（二）”条规定的材料外，还需提供外出原因证明（务工地单位或经商证明,探亲者需提供其家属在外地居住或务工、经商证明）在当年的12月31日前到县城乡居民基本医疗保险管理办公室审核兑现补偿。

●城乡居民基本医疗保险不予报销的范围是什么？
答：（一）在非定点医疗机构就医的（急救抢救除外）；
（二）未按规定办理转院手续，擅自到州外就医发生的医疗费用；
（三）交通事故（责任人无能力支付的除外）、医院承担完全责任的医疗事故产生的医药费用；
（四）因违法犯罪、酗酒、自杀、自残（精神病除外）就医产生的
费用；
（五）属于工伤保险（含职业病）支付范围的费用；
（六）其他不属于城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的费用。

●城乡居民基本医疗保险所指的门诊慢性病是哪些？
答：我县城乡居民基本医疗保险门诊慢性病范围遵照《黔西南州城乡居民医疗保险门诊慢性病范围》执行，具体指恶性肿瘤、慢性白血病、慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、器官移植术后的抗排异药物治疗、精神分裂症、糖尿病及其并发症、脑卒中后遗症（脑出血、脑栓塞、脑血栓引起）、肝硬化（肝功能失代偿期）、肺结核病、系统性红斑狼疮、原发性高血压病（合并有心、脑、肾损害）、冠心病（合并心肌梗塞、心力衰竭，严重心律失常、心脏扩大）、支气管哮喘、慢性支气管炎肺气肿（合并肺心病、呼吸衰竭）、甲亢、甲减、血友病、前列腺增生、类风湿性关节炎等20种疾病。

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