神经外科诊疗技术常规

神经外科诊疗技术常规

神经外科诊疗技术常规

1．病史及体格检查

1）在颅脑外伤患者中，应重点记载受伤时间、致伤原因、受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛呕吐和抽搐等。

2）可疑有颅压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心、呕吐、视力障碍和昏睡等。

3）对有可疑癫痫发作史抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间及间隔时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性。有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。还要详细记载是否使用抗癫痫药物，疗效如何。

2．辅助检查：

1）一般实验室检查，除各项常规检查外，对准备手术的患者应做出凝血时间测定，肝、肾功能和血液生化检查等。对怀疑有颅感染、蛛网膜下腔出血患者，如无腰穿禁忌症，可行腰穿及脑脊液常规检查，以及糖、蛋白、氯化物定量和细菌学检查。对有分泌障碍的患者，应重视有关垂体或其他器官的分泌功能检查，如血清泌乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。

2）影像学检查，应常规进行头颅CT检查，椎管病变需拍摄脊柱正、侧位及某些特殊位置的X线片。根据病情选择MRI检查或脑血管造影等。X线平片对于诊断颅骨骨折，颅金属异物等疾病仍有重要意义。脑室造影现已少用。

3）其他检查：经颅多普勒、脑电图、脑干诱发电位，脑血流图、单光子辐射体层扫描（SPECT），正电子体层扫描（PET）检查等，可视临床需要选用。

4）对手术切除的病变，以及穿刺抽吸的囊液等标本，应描述肉眼所见，并进行病理学检查。

脑动静脉畸形诊疗常规

【诊断要点】

1．脑动静脉畸形的产生是由于胚胎期脑血管的结构和数量发育异常，脑动脉和静脉之间缺乏毛细血管，形成了脑动脉和脑静脉之间的短路，而引起脑血流动力学改变。

2．主要症状包括出血、癫痫、头痛和局限性神经功能障碍。

3．分级: 一般用 Spetzler 分级法分成1-5级

AVM大小: < 3.0cm 1分

3.0 - 6.0cm 2分

>= 6.0cm 3分

AVM部位: 位于功能区 1分

位于非功能区 0分

AVM引流: 深部 1分

浅部 0分

分级 = AVM大小分数 + AVM部位分数 + AVM引流分数

3．手术前主要辅助检查

1）血常规，血型，凝血项。

2）血生化全套，心肺肝肾功能，乙肝五项，丙肝抗体。

3）CT和MR及MRA

4）全脑血管造影

【治疗原则】

1．手术前处理

1）一般处理：避免过度用力及情绪激动，保持大便通畅。

2）控制癫痫。

3）预防动静脉畸形破裂出血。

4) 向家属交待病情及可能出现的危险，交待目前该种疾病适合的治疗方法，手术治疗的危险，手术中可能出现的情况，手术后可能出现的合并症和后遗症，以及对病人生活和工作的影响。

2．手术适应证

1）单侧大脑半球血管畸形

2）反复出血的血管畸形

3）有顽固性癫痫或顽固性头痛

4）后颅凹血管畸形

5）栓塞后未完全闭塞的血管畸形

6）局限性神经功能障碍进行性发展

7）无明显手术禁忌证

3．治疗方法

1) 手术切除

2) 介入治疗

3) 立体定向放射治疗( r-刀, X-刀)

4) 联合治疗

4．对于巨大脑血管畸形手术后注意控制血压，防止正常灌注压突破综合征(NPPB)的发生。

5．手术后5-7天均应复查脑血管造影，了解畸形血管治疗结果。

6．出院处理：一般休息3月后门诊复查，必要时随时就诊。

7．抗癫痫药物

1）手术前无癫痫发作的患者，术后仍应预防性服用抗癫痫药3~6个月，然后在3-4个月逐渐减量至停药。

2）手术前有癫痫发作的，或手术后出现癫痫发作的患者，至少术后用药6-12月，如无癫痫发作可在

3-4个月逐渐减量至停药，必要时监测血药浓度来指导用药。

脑膜瘤诊疗常规

【临床表现】

1.脑膜瘤属良性肿瘤，生长慢，病程长。因肿瘤呈膨胀性生长，病人往往以头疼和癫痫为首发症状。

2.颅压增高症状可不明显。许多患者仅有轻微的头痛，甚至经CT扫描偶然为发现脑膜瘤。

3.脑膜瘤对颅骨的影响:临近颅骨的脑膜瘤常可造成骨质的变化，表现为骨板受压变薄，或骨板被破坏，甚至穿破骨板侵蚀至帽状腱膜下，头皮局部可见隆起。

4.对同一患者，最好同时进行CT和MRI的对比分析，方可得到较正确的定性诊断。

【治疗】

1.与其它颅肿瘤一样，手术切除脑膜瘤是最有效的治疗手段。随着显微手术技术的发展，手术器械如双极电凝，超声吸引器以及激光的不断改进和普及，脑膜瘤的手术效果不断提高，使大多数病人得以治愈。

2.手术原则：

1)体位：根据肿瘤的部位，侧卧位、仰卧位、俯卧位都是常使用的体位。

2)切口：影像学的进展和导航技术的出现，使肿瘤的定位十分精确，因此切口设计的关键是将肿瘤恰位于骨窗的中心。

3)手术显微镜的应用：手术显微镜下分离肿瘤，使操作更细致，能最大限度地保护脑组织及重要的神经血管。

4)对富于血运的肿瘤，术前可栓塞供应动脉或术中结扎供应肿瘤的血管。

5)受肿瘤侵蚀的硬脑膜、颅骨应一并切除，以防术后复发。经造影证实已闭塞的硬膜窦也可以切除。以筋膜或人工材料修补硬脑膜和颅骨。

6)术后处理：控制颅压，抗癫痫治疗，注意预防脑脊液耳漏、鼻漏。

2．放射治疗：对于不能全切的脑膜瘤和少数恶性脑膜瘤，需在手术切除后放疗。恶性脑膜瘤和血管外皮型脑膜瘤对放疗敏感，效果是肯定的。

3. 其他治疗：激素治疗对减慢肿瘤的生长是否有效尚不能肯定，对复发的脑膜瘤不失为一个有希望的方法。【脑膜瘤切除程度】

Ⅰ级肿瘤全切除并切除肿瘤累及的硬膜和颅骨

Ⅱ级肿瘤全切除并用激光或电灼肿瘤附着硬膜

Ⅲ级肿瘤全切除，肿瘤附着的硬膜没有任何处理

Ⅳ级部分切除肿瘤

Ⅴ级单纯肿瘤减压或活检

听神经鞘瘤

听神经瘤起源于听神经鞘，是一典型的神经鞘瘤，由于没有听神经本身参入，因此．听神经瘤的名称不适宜，应称为：听神经鞘瘤。此瘤为常见的颅肿瘤之一。国一组统计听神经鞘瘤1659例，占颅肿瘤总数19688例的8.43％，与国外统计资料基本相同。本瘤好发于中年人，高峰在30一50岁，最年幼者为8岁，最高年龄可在70岁以上。发生于小儿的单发性听神经鞘瘤非常罕见。Andersn及Bcntlnck(1972)指出文献只有8例小儿听神经鞘瘤的报告。肿瘤多数发生于听神经的前庭段，少数发生于该神经的耳蜗部，随着肿瘤生长变大，压迫桥脑外侧面和小脑的前缘，充满于小脑桥脑角凹。肿瘤大多数是单侧性，少数为双侧性；如伴神经纤维瘤病时，则正相反。本瘤届良性病变，即使多次复发亦不发生恶变和转移，如能切除。常能获得永久治愈。但由于肿瘤与重要的脑干毗邻，手术切除时对神经外科医师仍是一个极大的挑战，在一个世纪以前的1894年Charles Ballance最先成功地切除一听神经瘤，在当时诊断及手术照明极为困难的条件下，他手术记载：“……不得不用手指插入桥脑与肿瘤间以去除肿瘤……。，病人存活丁，但遗留有面瘫与角膜麻木。charles所进行的囊次全切除术，有60％的病人获得长期有效的存活。但为防止复发及避免术后水肿与脑干梗塞，Dandy倡议全切肿瘤。60年代手术显微镜技术的引入．对听神经稽瘤手术是一重大的发展，随着手术方法的改进．死广率已明显减低，个别报告6％、4％、2％、0％，保留而神经功能亦有明显改善，个别还有保存听神经的。此外．出于神经放射学的进展，如CT及MRI可作到早期或肿瘤定性的诊断；脑干听觉诱发电位作出术前早期诊断；术中监测、激光及超声吸引的应用．使肿瘤得以安全切除，这是听神经硝瘤治疗史上的一个飞跃。

[临床表现]

听神经鞘瘤的病期很长，症状的存在时间可数月至十余年不等。但本病的首发症状几乎都是听神经本身的症状．包括头昏、眩晕、单侧耳鸣及耳聋。耳鸣为高音调、似蝉鸣或汽笛声，并为连续性，常伴听力减退。根据二组病例统计．耳聋更为重要，存在于98．3％-100％的病例中，而耳鸣则只在6096左右的病人出现。由于本病的头昏、眩晕都不剧烈，也不伴有恶心呕吐．因此，常不为病人及医师所注意。耳聋则是客观的体征．可以进行测验，但单侧耳聋如不伴有耳鸣常不能为病人自己所察觉．直到完全耳聋或出现其他症状时才得以发现。cushinB对听神经销瘤的症状曾作了详细的描述，提出听神经鞘瘤的症状发展是有规律性的，症状出现的程序如下：①耳蜗及前庭症状，表现为头昏、眩晕、耳鸣、耳聋。②额枕部