品管圈护理缺陷案例分析-RCA根本原因分析法

概念
• 根本原因：导致医疗护理执行失效，或其结果不如预期最基本 的原因。 • 根本原因分析：找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系 原因的流程。 • 执行偏差： • 包括造成非预期及非如所愿的不良结果，包括警讯事件 (sentinel events)，也可用于探索迹近错失（near miss）发生的 原因，作为改善措施重新设计时的依据。
事件定性：轻度缺陷
留取标本时间延误，但没影响检查结果为轻度缺陷。
×SAC嚴重程度評估矩陣表Ø
严重度分析（SAC）
• • • • 1.未影响检查结果 2.偶然发生，仍有再发生的可能 3.严重度级数：SAC=4级 4.进行RCA分析
根本原因分析
护理差错的发生是由一連串的失误所造成(乳 酪理论)
护理缺陷案例分析
wk.baidu.com之RCA根本原因分析法
What：
发生了什么？
漏留取标本 1. 2. 3. 4. 5. 事件类別:未及时执行标本留取 时 间:2009年 10月 19日 报告科室: 外三科 发生地点: NICU 事件描述: 患者入院4天，护士仍未执行大小便 常规及尿培养标本的留取
事件经过
• 某患者于2009年10月14日18:20入院，入院后行右额颞顶瓣开颅 减压颅内血肿清除术，术后于23:00转入NICU监护治疗至2009年 10月19日11:30转出，在转回普通病房后，病房护士发现该患者 住院4天还尚未执行大小便常规及尿培养标本的留取，发现后及 时留取标本送检。
近端原因分析
• 1. N班工作时间长达12小时，容易引起护士疲劳，导致注意力 不集中。 • 2.NICU当天满床，护理工作量大，容易发生工作疏忽。 • 3. 科室环境嘈杂，易造成护士记忆力下降，一些不明显的工作 细节不容易被发现和纠正。
主要内容
• 1、RCA的概念 • 2、RCA的主要目标 • 3、如何进行RCA
RCA起源
• RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。1979年三里导核 反应堆溶化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审 查，促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。 经过30年的发展，RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、化 工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故 分析方法。
• 措施：如何可预防再次发生类似事件?
•
认识解释定义
• • • • • 警讯事件 医疗不良事件 迹近失误 未造成伤害之异常事件 系统性错误
认识解释定义
• 警讯事件（护理事故）（Sentinel[‘sentinl]Event[i’vent] ）：系指 个案非预期的死亡或非自然病程中永久性的功能丧失，或发生 下列事件： • 如病人自杀、拐盗婴儿、输血错误导致溶血反应、病人或手术 部位辨识错误等事件。
医疗不良事件 （Adverse Event） （严重差错）
• 导因于医疗处置而非原有的疾病所造成的伤害，并因而导致病 人住院时间的延长，或在出院时仍带有某种程度的残疾。
未造成伤害之异常事件 （一般差错）
• （ No Harm Event） • 错误或异常事件虽已发生于病人身上，但是并未造成伤害，或 是伤害极为轻微，连病人都未感觉到。
RCA的核心价值
• • • • • 分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责。 找出预防措施的工具。 避免未来类似事件再发生。 最终成果要产出可行的「行动计划」。 营造安全文化的过程之一。
进行RCA的主要目标
• 是要发掘
• 问题：发生什么事? • 原因：事情为什么会进行到此地步?
• （提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再逐一对每个答案 问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入， 直到你发现根本原因。 ） （评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。 一般被称之为 改正和预防。 当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估， 给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。 ）
根本原因分析RCA (Root Cause Analysis)
• RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原 因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是 一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出 问题解决办法，并制定问题预防措施。 • 主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。
迹近错失（Near Miss） （缺点）
• 可能导致意外、伤害或疾病，但由于不经意或是及时的介入， 而使其并未真正的发生的事件或情況。
系统性错误（system errors）
• 由于不良的技术安排，或组织因素或行政决策，所造成的延迟 发生的不良后果。
冰山理论 • • • • • • • • Sentinel event：警讯事件 最高层 (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) Adverse event :不良事件 第三层 (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) No harm event:未造成伤害之事件 第二层 (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) Near miss:迹近错失 底层 (因及时的介入而使伤害未真正发生)
RCA起源
• RCA Rt根本原因分析法提倡建立“持续改进”的企业文化，有 效促进了企业内部对话与团队协作。RCA Rt通过对已发生的事 故进行分析调查，找出事故发生的根本原因，以及会引发该事 故再次发生的潜在原因。通过执行有效的纠正措施，达到一劳 永逸地解决问题，实现“主动性维护”。RCA Rt既能用于作处 理突发的重大事故，又可用于处理长期出现的异常状态。
RCA的好处 • 改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的 缺点。 • 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或 缺点，并采取正确的行动。 • 藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经 验及知识得以被同业间参考，可先做事前的防范， 预防未来不良事件的发生。 • 分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础，包括 需要补强做那些相关文献探讨及资料搜集，以建 构完整的资料库。