外科病例分析课件：化学性药物性颌骨骨髓炎
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化学性\药物性颌骨 骨髓炎
颌骨骨髓炎的定义？
作用于
结 果 炎症
感染途径
• 牙源性 • 创伤性 • 血源性 • 腺源性 • 医源性
龋病、牙髓病、牙周病、智齿冠周炎 继发于创伤 通过血液循环 面颈部淋巴结 有创操作，违背无菌原则
相关危险因素
• 全身免疫力降低：系统性疾病如糖尿病、自身 免疫病、HIV、恶性肿瘤、 营养不良
• 局部免疫力降低：血供降低，如放疗、骨硬化 病、其他骨病理学改变
什么是双磷酸盐药物？
双磷酸盐是一种强有力的破骨细胞抑制剂，迄今为止在临 床使用已超过 20年，它通过降低和延迟恶性肿瘤骨转移所 造成的高钙血症、病理性骨折和脊髓压迫等致命性并发症 的发生，大大提高了肿瘤患者的生存质量，主要用于 Paget‘s 病、骨质疏松症、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤高钙血 症、乳腺癌和前列腺癌骨转移。
如何避免损伤下牙槽神经？
1）术前影像学准确的预判，指导术中操作避开危险 区，减少对根尖下颌管方向的施力。
下颌第三磨牙与下牙槽神 经关系的影像学评估
根尖片：ROOD&SHEHAB 的 七种分类
下颌第三磨牙与下牙槽神经关系的影像学评估 CBCT
如何避免损伤下牙槽神经？
1）术前影像学准确的预判，指导术中操作避开危险 区，减少对根尖下颌管方向的施力。 2）微创原则：术中避免锤击劈冠拔牙，避免产生向 下向舌侧的冲击外力 3）尽量避免断根，一旦出现断根，深部取根避免盲 目操作对下颌管施加压力，估计去除困难者可留置 不取。 4）搔刮时避免向牙槽窝底用力 5）对于患者：建议在20岁之前牙根未完全形成时拔 除，此时根阻力不大，相对容易拔除
全身表现：体质衰弱，营养不良，消瘦，贫血。
诊断
双磷酸盐用药史 临床表现：颌面部有暴露的死骨，并持续八周以
上（AAOMS） 影像学检查：曲面断层，DSA，放射性核素显像 排除放射性骨坏死：未曾接受放射治疗
治疗方法
普通颌骨骨髓炎的治疗方法有哪些？
（1）药物治疗：足量、有效抗生素+全身支持疗法
一旦出现下牙槽神经损伤
临床表现 拔牙时断根移位于深部、牙槽窝底活泼性出血或患者突然有一过性电击样感觉 拔牙后2~3小时麻药效果完全消失后下唇仍麻木或患者次日复诊时主诉
下唇不同程度麻木感或其它异常感，亦可同时有自发性轻微刺痛、烧灼发胀等不适感。触 诊下唇感觉麻木、迟钝，下唇有变厚感。牙齿咬合垫高感。
（2）外科治疗：引流排脓、除去病灶 急性期：拔除病灶牙及相邻松动牙→凿去部分骨外板敞 开髓腔排脓→脓肿低位切开引流 慢性期死骨形成 中央型：手术摘除死骨块
边缘型：手术刮除浅表性死骨或病理 性肉芽组织
（3）HBO（高压氧）治疗：反复发作慢性骨髓炎
治疗方法
对于双磷酸盐相关性颌骨坏死：
有文献报道：常规手术治疗可能激惹病变，使其进 一步扩展，使症状加重，伤口不愈合，继发感染。
多数患者出现了病损。 建议至少在完成口腔手术后4~6周后开始最初的二磷酸
盐治疗，从而保证组织的完全愈合。 同时保证口腔卫生情况良好。
治疗方法
b.没有症状的双磷酸盐药物使用者：
保持良好的口腔卫生 ，预 防口腔疾病 ，从而避免口腔 手术的发生。
如果牙齿没有保留价值，可以先将牙冠去掉，保留牙根， 并对牙根进行牙髓治疗。
双磷酸盐药物致骨坏死的相关机制
抑制破骨细胞
过度抑制骨转化（bone
下调基质金属蛋白酶
turnover），无法完成日常
来自百度文库
损伤的修复，骨持续矿化，
变脆易折
升高甲状旁腺激素 破坏钙磷代谢平衡
抗血管生成 损伤部位含氧血流量降低
临床表现
局部表现： 初期：坏死部位间歇性或持续性针刺样疼痛 后期：牙龈肿胀，牙齿疼痛，松动脱落，窗口不 愈合，严重时牙槽骨暴露，口内外瘘管相通，瘘 口溢脓，口臭明显。
避免口腔种植。
治疗方法
c.确定出现骨坏死的患者：
一期：死骨暴露，无疼痛和感染症状，可使用抗菌的含 漱剂，无需手术治疗
二期：死骨暴露，有疼痛感染的症状，积极止痛，使用 抗菌的含漱剂，联合应用抗菌药物，根据药敏试验结果 及时调整药物。可进行浅表性清创，以解除对软组织的 不良刺激。
三期：死骨暴露，有疼痛感染的症状，并伴有病理性骨 折/口外瘘/骨质破坏至下颌骨下缘，积极止痛，手术清 创或截骨切除病变，联合抗菌素治疗，手术治疗方案应 慎重。
常见的下牙槽神经损伤原因
1）牙铤对下颌神经管挤压导致下牙槽神经间接损伤 2）气钻切割下颌管对神经的直接损伤 3）下牙槽神经阻滞麻醉对下牙槽神经的直接损伤 4）牙根脱位时损伤下牙槽血管束大量出血压迫下牙 槽神经 5）神经穿过牙根，拔牙时神经撕裂损伤 6）根骨黏连，拔牙时下颌管周围骨壁被破坏损伤神 经 7）拔牙前根尖炎症，拔牙后炎症扩散激惹神经 8）劈冠拔牙、断根掏根对下颌管挤压
若行手术治疗，是否同期进行颌骨缺损的修复？以 何种方式修复？截骨范围如何确定？这些问题目前 尚缺乏统一的意见
在缺乏足够治疗经验的情况下，共识是侧重于疾 病的预防和局部保守性处理。
治疗方法
a.将要使用双磷酸盐药物的患者：
重点放在降低骨坏死发生的几率上。 虽然发生病损的几率比较低，但是进行过口腔手术的大
触诊下唇麻木范围：下唇正中线至患侧口角稍后，上至口角平行线，下至下颌 下缘。若神经损伤同时有血管破裂，血液可能从下颌管渗出至颏部皮下暂时形 成出血斑。
下牙槽神经管与第 三磨牙的关系，以 及处理方法
根据文献统计，下颌第三磨牙根尖与下牙槽神经管距 离:
大于 6 mm： 20% 0~1 mm： 3% 与神经管骨皮质直接接触： 48% 神经管骨皮质中断不连续 ： 29%
下颌第三磨牙传统拔除后下牙槽神经损伤的发生率： 短期损伤： 0.41%~8.1% 长期损伤： 0.014%~3.6% 长期损伤通常有严重不适感：下唇及颏部皮肤不完全性麻 木或兼有烧灼、刺痛、蚁走等异样感，成为医患纠纷的重 要原因之一
肿瘤
细胞
溶
骨
性
激活破骨细胞
骨转移处
改
细胞因子
变
双磷酸盐药物
双磷酸盐药物的副作用
抑制颌骨吸收 影响牙齿萌出，牙根的形成和牙齿硬组织表面形态 促使颌骨坏死 ：目前涉及下颌骨坏死的双磷酸盐药
物 主要是唑来磷酸和帕米膦酸，为此，FDA 于 2004 年 8 月 25 日更新了两药的说明书，加入了可 能引发下颌骨坏死及相关 内容。
颌骨骨髓炎的定义？
作用于
结 果 炎症
感染途径
• 牙源性 • 创伤性 • 血源性 • 腺源性 • 医源性
龋病、牙髓病、牙周病、智齿冠周炎 继发于创伤 通过血液循环 面颈部淋巴结 有创操作，违背无菌原则
相关危险因素
• 全身免疫力降低：系统性疾病如糖尿病、自身 免疫病、HIV、恶性肿瘤、 营养不良
• 局部免疫力降低：血供降低，如放疗、骨硬化 病、其他骨病理学改变
什么是双磷酸盐药物？
双磷酸盐是一种强有力的破骨细胞抑制剂，迄今为止在临 床使用已超过 20年，它通过降低和延迟恶性肿瘤骨转移所 造成的高钙血症、病理性骨折和脊髓压迫等致命性并发症 的发生，大大提高了肿瘤患者的生存质量，主要用于 Paget‘s 病、骨质疏松症、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤高钙血 症、乳腺癌和前列腺癌骨转移。
如何避免损伤下牙槽神经？
1）术前影像学准确的预判，指导术中操作避开危险 区，减少对根尖下颌管方向的施力。
下颌第三磨牙与下牙槽神 经关系的影像学评估
根尖片：ROOD&SHEHAB 的 七种分类
下颌第三磨牙与下牙槽神经关系的影像学评估 CBCT
如何避免损伤下牙槽神经？
1）术前影像学准确的预判，指导术中操作避开危险 区，减少对根尖下颌管方向的施力。 2）微创原则：术中避免锤击劈冠拔牙，避免产生向 下向舌侧的冲击外力 3）尽量避免断根，一旦出现断根，深部取根避免盲 目操作对下颌管施加压力，估计去除困难者可留置 不取。 4）搔刮时避免向牙槽窝底用力 5）对于患者：建议在20岁之前牙根未完全形成时拔 除，此时根阻力不大，相对容易拔除
全身表现：体质衰弱，营养不良，消瘦，贫血。
诊断
双磷酸盐用药史 临床表现：颌面部有暴露的死骨，并持续八周以
上（AAOMS） 影像学检查：曲面断层，DSA，放射性核素显像 排除放射性骨坏死：未曾接受放射治疗
治疗方法
普通颌骨骨髓炎的治疗方法有哪些？
（1）药物治疗：足量、有效抗生素+全身支持疗法
一旦出现下牙槽神经损伤
临床表现 拔牙时断根移位于深部、牙槽窝底活泼性出血或患者突然有一过性电击样感觉 拔牙后2~3小时麻药效果完全消失后下唇仍麻木或患者次日复诊时主诉
下唇不同程度麻木感或其它异常感，亦可同时有自发性轻微刺痛、烧灼发胀等不适感。触 诊下唇感觉麻木、迟钝，下唇有变厚感。牙齿咬合垫高感。
（2）外科治疗：引流排脓、除去病灶 急性期：拔除病灶牙及相邻松动牙→凿去部分骨外板敞 开髓腔排脓→脓肿低位切开引流 慢性期死骨形成 中央型：手术摘除死骨块
边缘型：手术刮除浅表性死骨或病理 性肉芽组织
（3）HBO（高压氧）治疗：反复发作慢性骨髓炎
治疗方法
对于双磷酸盐相关性颌骨坏死：
有文献报道：常规手术治疗可能激惹病变，使其进 一步扩展，使症状加重，伤口不愈合，继发感染。
多数患者出现了病损。 建议至少在完成口腔手术后4~6周后开始最初的二磷酸
盐治疗，从而保证组织的完全愈合。 同时保证口腔卫生情况良好。
治疗方法
b.没有症状的双磷酸盐药物使用者：
保持良好的口腔卫生 ，预 防口腔疾病 ，从而避免口腔 手术的发生。
如果牙齿没有保留价值，可以先将牙冠去掉，保留牙根， 并对牙根进行牙髓治疗。
双磷酸盐药物致骨坏死的相关机制
抑制破骨细胞
过度抑制骨转化（bone
下调基质金属蛋白酶
turnover），无法完成日常
来自百度文库
损伤的修复，骨持续矿化，
变脆易折
升高甲状旁腺激素 破坏钙磷代谢平衡
抗血管生成 损伤部位含氧血流量降低
临床表现
局部表现： 初期：坏死部位间歇性或持续性针刺样疼痛 后期：牙龈肿胀，牙齿疼痛，松动脱落，窗口不 愈合，严重时牙槽骨暴露，口内外瘘管相通，瘘 口溢脓，口臭明显。
避免口腔种植。
治疗方法
c.确定出现骨坏死的患者：
一期：死骨暴露，无疼痛和感染症状，可使用抗菌的含 漱剂，无需手术治疗
二期：死骨暴露，有疼痛感染的症状，积极止痛，使用 抗菌的含漱剂，联合应用抗菌药物，根据药敏试验结果 及时调整药物。可进行浅表性清创，以解除对软组织的 不良刺激。
三期：死骨暴露，有疼痛感染的症状，并伴有病理性骨 折/口外瘘/骨质破坏至下颌骨下缘，积极止痛，手术清 创或截骨切除病变，联合抗菌素治疗，手术治疗方案应 慎重。
常见的下牙槽神经损伤原因
1）牙铤对下颌神经管挤压导致下牙槽神经间接损伤 2）气钻切割下颌管对神经的直接损伤 3）下牙槽神经阻滞麻醉对下牙槽神经的直接损伤 4）牙根脱位时损伤下牙槽血管束大量出血压迫下牙 槽神经 5）神经穿过牙根，拔牙时神经撕裂损伤 6）根骨黏连，拔牙时下颌管周围骨壁被破坏损伤神 经 7）拔牙前根尖炎症，拔牙后炎症扩散激惹神经 8）劈冠拔牙、断根掏根对下颌管挤压
若行手术治疗，是否同期进行颌骨缺损的修复？以 何种方式修复？截骨范围如何确定？这些问题目前 尚缺乏统一的意见
在缺乏足够治疗经验的情况下，共识是侧重于疾 病的预防和局部保守性处理。
治疗方法
a.将要使用双磷酸盐药物的患者：
重点放在降低骨坏死发生的几率上。 虽然发生病损的几率比较低，但是进行过口腔手术的大
触诊下唇麻木范围：下唇正中线至患侧口角稍后，上至口角平行线，下至下颌 下缘。若神经损伤同时有血管破裂，血液可能从下颌管渗出至颏部皮下暂时形 成出血斑。
下牙槽神经管与第 三磨牙的关系，以 及处理方法
根据文献统计，下颌第三磨牙根尖与下牙槽神经管距 离:
大于 6 mm： 20% 0~1 mm： 3% 与神经管骨皮质直接接触： 48% 神经管骨皮质中断不连续 ： 29%
下颌第三磨牙传统拔除后下牙槽神经损伤的发生率： 短期损伤： 0.41%~8.1% 长期损伤： 0.014%~3.6% 长期损伤通常有严重不适感：下唇及颏部皮肤不完全性麻 木或兼有烧灼、刺痛、蚁走等异样感，成为医患纠纷的重 要原因之一
肿瘤
细胞
溶
骨
性
激活破骨细胞
骨转移处
改
细胞因子
变
双磷酸盐药物
双磷酸盐药物的副作用
抑制颌骨吸收 影响牙齿萌出，牙根的形成和牙齿硬组织表面形态 促使颌骨坏死 ：目前涉及下颌骨坏死的双磷酸盐药
物 主要是唑来磷酸和帕米膦酸，为此，FDA 于 2004 年 8 月 25 日更新了两药的说明书，加入了可 能引发下颌骨坏死及相关 内容。