脊柱相关疾病-寰枢椎不稳及脱位

脊柱相关疾病-寰枢椎不稳及脱位
寰枢关节脱位(Atlantoaxial dislocation, AD):指由于外伤、炎症、先天性因素或特发性原因引起的寰枢椎间的不稳,导致寰枢椎正常解剖关系的丟失,进而导致相应的临床症状。

一、发病原因
1、创伤:韧带损伤,齿状突骨折,齿突小骨
2、先天因素:齿突发育不良,齿突小骨,韧带松弛
3、感染:慢性类风湿性关节炎(23 to 86%),慢性滑膜炎,骨质破坏,韧带松弛。

上呼吸道感染可发生寰枢关节充血性脱钙导致所联系的韧带自其附着处松脱并造成脱位。

二、临床症状：
1.轻微轴向颈痛~死亡
2.颈痛伴或不伴颈部活动受限-50%
3.肌无力伴或不伴麻木-70%
4.椎体束征-90%
5.其他:大小便障碍,低位颅脑神经病,呼吸窘迫
6.严重后果:脊髓病变,呼衰,椎动脉破裂,神经损害,四肢瘫,死亡。

三、临床体征
1.C1~2横突、椎弓、后关节一侧隆起、压痛，对侧凹陷、无压痛
2.枢椎棘突偏歪
3.旋颈试验( )
4.仰卧位颈椎两侧旋转角度不称
四、影像学表现
1、X线:开口位见齿突尖与寰椎侧块不对称、骨折线;枢椎棘突偏歪;寰椎侧块不等宽或寰椎外侧关节对合不全。

寰齿前间隙呈“V”字或倒V”字改变。

侧位见咽后壁肿胀, ADI >3或5mm。

（ADI为寰椎前结节后缘与齿状突前缘间隙的距离）
斜坡枢椎角：它是由Wackenheim斜坡基线(斜坡上表面的切线)与枢椎椎体及齿状突后缘线构成的开口向前的夹角。

它在一定程度上能够反应脊髓的受压程度,正常时Wackenheim斜坡基线的延长线不应与齿突尖相交,如此线与齿突相交,表明有颅底凹陷的可能或是寰枢椎关系的不正常，研究表明斜坡枢椎角正常值约为156.93°。

延髓脊髓角：即上颈髓腹侧与延髓腹侧切线之间的夹角，延髓脊髓角越小表明病变越严重。

研究表明延髓脊髓角正常值平均约为154.17°。

2、CT:可证实X线上的可疑影像,或发现齿突小骨
3、MR:韧带内高信号,韧带中断
五、分型
1、按病因分型：创伤性、炎症性、先天性、肿瘤性、代谢性。

2、按影像学分型：(采用 Fielding的方法)
I型:ADI<3mm,轻度旋转移位(寰齿关系不变)
Ⅱ型:3mm<adi<5mm,明显寰枢旋转移位< span=''>
Ⅲ型:寰椎两侧侧块向前移位,ADI>5mm
Ⅳ型:寰椎向后移位
3、按力学稳定性分型：(广州军区总医院分型)
易复型、难复型、不可复型
4、按治疗原则分型：（北医三院王超分型）
寰枢关节不稳定（typeⅠ）
可复性脱位( type I)
难复性脱位（typeⅢ）
不可复性脱位(typeⅣ)
六、关于治疗的建议
▲目标:矫正上颈椎矢状位的平衡,获得周围解剖的稳定
▲没有被普遍接受的用于决定治疗策略的方法
▲保守治疗
▲手术治疗
保守治疗：
★牵引:如儿童3周之内的横韧带损伤,并且无神经损害
★筛查、定期复查: 唐氏综合征、Goldenhar 综合征
★药物:类风关患者
手术治疗：
1、无症状的寰枢椎脱位的手术指征尚未达成一致
(1)成人ADI>5mm建议手术治疗
(2)儿童:有神经损害,持续性前脱位伴ADI>4mm畸形持续存在3月以上,固定6周以后再发畸形者
(3)年轻成人:动力位片上中度脱位或不稳伴或不伴颈痛者建议手术
2、继发于类风关的无症状的寰枢关节脱位患者:有下列情况需要手术:
(1)X线提示寰枢椎不稳的慢性颈痛,服用非麻醉性止痛药物无效者;
(2)Ⅹ线提示寰枢椎固定或椎管狭窄者;
(3)SAC≤14mm;
(4)椎管矢状径<14mm;
(5)颈髓角<135°
3、对于唐氏综合征和齿突小骨患者:要定期随访患者的侧位和动力位X线。

七、关于手术方案
1、Magerl手术（详见脊柱内固定-C1/2经关节突螺钉固定术）：适用于寰枢椎不稳患者（除鹅颈畸形外）。

2、后路寰枢椎（枕颈）固定植骨融合术（详见脊柱手术-后路枕颈融合术）：适用于寰枢椎不稳、可复性寰枢椎脱位及部分难复性寰枢椎脱位。

3、经口前路松解后路寰枢(枕颈)融合术：适用于难复性寰枢椎脱位及不可复性寰枢椎脱位。

八、关于斜坡枢椎角及延髓脊髓角
通过对颅颈交界区的不稳定进行复位,改善斜坡枢椎角至正常范围,所以当进行枕颈融合或寰枢融合时,通常需要在齿突尽量复位的条件下进行手术。

术后斜坡枢椎角数值增加得越多,即延髓脊髓角数值增大,说明手术的减压越彻底,复位效果越好。

九、关于齿突后方软组织团块
参考北医三院王超老师的意见，一目了然，不用再纠结了。

(注：因本人对寰枢椎脱位的知识理解甚浅，总结的内容欠缺较多，希望通过后来的学习加以补充。

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