痛风性关节炎的超声诊断价值

痛风性关节炎的超声诊断价值
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【关键词】 痛风性关节炎;超声诊断
痛风是由于遗传性或获得性病因导致嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所引起的一组疾病，是尿酸钠或尿酸盐结晶从超饱和的细胞外液沉积于组织所致的一种多种病变的临床综合征，痛风结晶可沉积于人体多种组织，如皮下脂肪、肌腱内，引起各部位的痛风石，可引起患者明显临床症状和造成功能障碍的是痛风性关节炎，是40岁以上男痛风性性关节炎患者最常见的病因之一，发病率超过1%，其临床特点为高尿酸血症、特征性反复发作的急性单关节炎、尿酸钠盐沉积形成痛风石、痛风性慢性关节炎和关节畸形，严重者可导致关节病变和骨关节活动障碍与畸形1，近年来随着生活水平的提高，痛风的患者呈逐渐增高的趋势2。痛风性关节炎是痛风最常见的首发症状，亦是最基本的类型3。痛风性关节炎的影像学检查，以往一般用x线平片，但不易显示早期病变。本文就超声在痛风性关节炎患者诊断价值做一综述。
1导致痛风的病因
高尿酸血症是导致痛风性关节炎的重要因素，尿酸的产生取决于细胞中的嘌呤摄入。病因有原发性和继发性两类，原发性与家族遗传有关，继发者则常因其他疾病引起，如血液病、肾病、肿瘤等。老年“痛风”患者的常见病因常有甲状腺功能减退、肾脏功能不全。近年来由于抗癌治疗的开展，继发性痛风有增加趋势。
2痛风性关节炎的病理改变、临床表现及超声表现
2.1基本病理改变痛风性关节炎的发病有家族倾向，遗传模式尚不清楚。关于痛风性关节病的发病机制，许多学者普遍认为与多形核白细胞有关。痛风时滑膜组织和关节软骨释放的尿酸钠晶体被关节液的白细胞吞噬。白细胞又破坏释放出蛋白酶和炎性因子进入滑液。蛋白酶炎性因子使关节中的白细胞增多，于是有更多地吞噬了尿酸盐结晶的白细胞相继破裂释放出酶和炎性成分，形成恶性循环进一步导致急性滑膜炎和关节软骨破坏。痛风结石是围绕尿酸盐结晶产生的大小不同的晶体肉芽肿。许多研究已证实，若能及早诊治痛风性关节炎，将明显改善患者的预后，可见对痛风性关节炎的早期诊断和治疗不容忽视4~6。当血中尿酸浓度超过380μmol/l时增加了痛风的发病风险7,8。
2.2痛风性关节炎的临床表现痛风为嘌呤代谢紊乱、尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的疾病，原发性痛风常发生于40岁以上男性，女性较少且多为绝经期妇女。典型的首次发作的痛风性关节炎多为单关节炎，以第一跖趾及趾关节为多见，其次为踝、膝、肘、腕、手及足部

其他关节。急性期多起病急骤，常在夜间突发，可因疼痛而醒并且彻夜不能入睡。病情反复发作，则可发展为多关节炎或游走性关节炎。受累关节红、肿、热、痛，活动受限，大关节受累时常有渗液9。可伴有发热、寒战、疲倦、厌食、头痛等症状。一般历时1~2周症状缓解。局部皮肤红肿转为棕红色而逐渐恢复正常。有时可出现脱屑和瘙痒。慢性期尿酸钠在关节内沉着逐渐增多，发作逐渐频繁，间歇期缩短，受累关节增多，疼痛加剧，炎症不能完全消退，出现痛风石，痛风石以关节和肾脏较多见，外耳的耳轮、跖趾、指间和掌指关节等处也会出现痛风石，随着痛风石的不断沉积增多，导致关节肥大、畸形、僵硬、活动受限。痛风发病早期临床表现不典型，且没有特异性，高频超声及其他影像学检查可以及时发现病变并提示临床进行相关检查对痛风早期诊断和治疗具有重要意义。结合临床经验及各种文献报道痛风的早期影像学主要表现为：患病关节临近软组织肿胀;关节腔积液非钙化性痛风肉芽肿形成10~12。
2.3痛风性关节炎的超声表现本病的早期主要表现为关节的急性炎性反应，反复发作后，可出现较为典型的表现，如关节腔积液、滑膜增生、骨质侵蚀，在非痛风性关节炎中也有上述表现。但痛风性关节炎急性发作时关节腔积液、滑膜增生及滑膜血流信号较慢性痛风性关节炎明显，而慢性痛风性关节炎骨质侵蚀较急性痛风性关节炎明显13。
2.4痛风性关节炎主要的超声表现
2.4.1关节腔积液关节液内“暴雪样”回声，grassi等14,15发现关节液中出现不均质的细小点状回声，类似云雾状回声，因此命名。该征象代表关节液中尿酸盐结晶的形成。此征象在其他关节炎中一般不会出现，是痛风性关节炎的特异性表现。关节内点状强回声及强回声团伴声影同样也是痛风性关节炎常见的表现。
2.4.2关节囊肿胀与滑膜增生滑膜血管翳的形成，血管翳的形成是痛风性关节炎的重要标志之一。利用高频超声二维、彩色多普勒及能量多普勒相结合进行检查，能量多普勒超声具有不受声速与血流速度之间夹角的影响、能探测低速血流等优势16，故而提高了探测增厚滑膜内血流信号的灵敏度，频谱多普勒可以验证血流信号的真实性，分析其性质，并可通过测量阻力指数等信息对异常增多的血流信号进行量化分析17。根据以往的研究，有关的能量多普勒结果进行半定量证实。标准成像定为四级：(0~3级)，0级为正常(除掌背血管没有额外的流量)，1级为血流信号略有增加，2级为血流信号适度增加，3级为血流信号明显增加。然而滑膜血管的检出是一种非

特异性的标志，在有关研究中痛风性关节炎滑膜血管的检出与类风湿性关节炎十分相似 18。
2.4.3关节软骨改变表现为“双轮廓征”。grassi和thiele等14，19发现受累关节软骨靠近关节腔表面出现条线状强回声，轮廓欠清晰，与软骨下骨皮质形成无回声软骨周围的双层平行强回声。其形成的原因是尿酸盐结晶在关节软骨表明沉积，“双轮廓征”是痛风性关节炎最有特征性的超声表现。有学者研究指出特异性为97.3%15，20，因此，他是诊断痛风的重要标志。然而在不同的研究中“双轮廓征”表现的敏感性不同。thiele19研究指出在评估37例痛风性关节炎的“双轮廓征”标志中特异性为92%。
2.4.4关节周围肌腱及腱鞘肌腱和腱鞘内表现为云雾状、点状或片状强回声，部分可伴声影，部分腱鞘内还可见细带状无回声区，是因为尿酸盐结晶在肌腱腱鞘内析出并沉积而致。强回声代表滑囊内尿酸盐结晶及痛风石形成，超过一半的痛风患者不接受治疗都会有痛风石形成，是由于关节腔内的尿酸盐结晶析出较多形成。第一跖趾关节是受影响较严重的部位15，21。主要超声表现为关节腔内或滑膜表面的点状、条状、片状或卵圆形强回声，较大强回声团后方可伴有宽大声影，内部回声不均匀，轮廓不清晰。关节周围滑囊积液在多种关节炎中均可能出现，在未发现尿酸盐结晶及痛风石时，与其他疾病鉴别诊断较困难22。coombs等15这认为这也是痛风性关节炎的特异性表现。此外超声设备的质量及探头的频率，对尿酸盐结晶的检出率起着重要作用14。有学者指出，建立明确诊断痛风性关节炎的金标准是抽吸关节液中检出尿酸盐结晶体 23。
3超声对痛风性关节炎关节检查的优越性
超声和放射之间在观察较大骨关节病变(>2mm)时没有显著差异。然而，高频超声检测中对小骨关节的变化较为敏感24。在关节的炎症过程，可以更好地与能量多普勒超声相结合进行检测，能量多普勒具有不受声速与血流速度之间夹角的影响、能探测低速血流等优势。超声检查对痛风结节的诊断较为可靠，而x线常可被误诊为肿瘤，张焱焱等25曾报告4例无明显关节炎表现误认为肿瘤的病例，超声检查可以清晰地显示痛风石内部的结构，其与肿瘤的声像图完全不同26。因此超声检查在评估小关节的变化是优于x线的。ct能显示骨内的病变及痛风石，但对关节腔内的病变显示并不满意25，而且存在对人体有害的放射线27，mri能显示痛风性关节炎的积液、滑膜增厚、骨侵蚀、痛风石形成及骨髓水肿的表现，及时诊断痛风性关节炎28，但其价格昂贵，且扫描时间长。超声具有操作方便、无辐射、相对

廉价等特点。国外已经将超声用于诊断痛风性关节炎，并认为超声与mri在痛风性关节炎诊断中符合率较高，但国内此方面文献报道较少29。
4总结与展望
随着高频、超高频探头的出现和广泛应用以及超声监测技术的不断完善，各小关节的超声图像的质量得到进一步的提高，近年来用超声监测第一跖趾关节、踝、跗、膝、肘和腕关节的研究较为关注27。在病变早期以及实验室检查不支持痛风性关节炎诊断时，超声是一项重要的辅助检查，可以进行实时动态观察，以协助诊断、指导治疗，痛风性关节炎是一种慢性疾病，及早进行干预治疗，才能提高治愈疾病的几率。目前，尚未有广泛被接受的超声评价痛风性关节炎的一致标准，也没有很好的特异性参数，相关工作研究仍需进一步深入研究。
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