IgG4相关肾病的诊断与治疗_孙晶娣

2001年日本学者滨野等[1]报道了血清IgG4浓度升高可作为诊断自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis, AIP ）的标志物之一，并且发现了AIP 患者的胰腺及腹膜后组织中多数有IgG4阳性浆细胞浸润。此后，又有学者先后报道了AIP 患者的胰腺周围组织、胆管、胆囊、肝脏的门静脉区域、胃

【摘要】 IgG4相关肾病肾损害的主要特征是肾小管间质肾炎，诊断依据主要包括：临床表现、血清学、影像学、组织病理学等指标。该病应用糖皮质激素治疗多数有效，越早治疗疗效越好，因此早期诊断非常重要。发病机制目前尚不完全清楚，可能主要与过敏或自身免疫功能紊乱有关。笔者就目前美国肾脏病学会及日本肾脏病学会的诊断标准进行探讨，以进一步加深对此病的认识。

【关键词】 IgG4相关肾病；　肾小管间质肾炎；　糖皮质激素；　发病机制；　诊断标准

The diagnosis and treatment of the IgG4-related kidney disease SUN Jing-di*, LI Wen-ge, ZHAO Jiu-yang. *Department of Nephrology, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China

Corresponding author: LI Wen-ge, Email: wenge_lee2002@

【Abstract 】 IgG4-related kidney disease is characterized by tubulointerstitial nephritis. Its diagnoses rely on a combination of clinical, serological, radiographic, and histopathologic features. Response to corticosteroids therapy is favorable. The sooner, the better therapy. So early diagnosis is very important. However, the pathogenesis is still unclear ，although related to allergy or autoimmune function disorders. Therefor, here we try to discuss about the diagnostic criteria of both American Society of Nephrology and Japanese Society of Nephrology ，in order to deepen the understanding of this disease.

【Key words 】 IgG4-related kidney disease;　Tubulointerstitial nephritis;　Corticosteroids; Pathogenesis;　Diagnostic criteria

黏膜、肠黏膜、唾液腺、淋巴结、骨髓等胰腺外的组织器官中也有较多的IgG4阳性浆细胞浸润[2]。此类疾病是以血清IgG4升高及组织中IgG4阳性浆细胞浸润为共同表现特征的全身性疾病，因此命名

为IgG4相关疾病（IgG4-related disease, IgG4-RD ）[3]

。

2004年在世界范围内陆续有文献报告其可合并肾脏损害，主要表现肾脏及其周围器官组织病变，称之为IgG4相关肾病（IgG4-related kidney disease, IgG4-RKD ），肾损害的主要特征是肾小管间质肾炎

（tubulointerstitial nephritis ，TIN ）[4-5]，故又有学者

IgG4相关肾病的诊断与治疗

孙晶娣　李文歌　赵久阳

DOI ：10．3877/cma ．j ．issn ．2095-3216．2013．01．006

作者单位：100029 北京，卫生部中日友好医院肾内科（孙晶娣、李文歌）；大连医科大学附属第二医院肾内科（孙晶娣、赵久阳） 通讯作者：李文歌，Email ：wenge_lee2002@

・专家论坛

・

专家简介：李文歌，男，主任医师，医学博士，博士后，硕士研究生导师，现任卫生部中日友好医院肾内科主任。中华医学会肾脏病学分会常委、中国医师协会肾脏内科医师分会常委、中国健康教育中心暨卫生部新闻宣传中心专家咨询委员会专家、《国家基本药物临床应用指南》编写专家、北京医学会肾脏病学会副主任委员、北京生物医学工程学会血液净化专业委员会副主任委员，以及《中华肾脏病杂志》、《中华老年多器官疾病杂志》、《中国中西医结合肾病杂志》、《肾脏病与透析肾移植杂志》等编委。

在国内外共发表论文、讲座、述评、综述等文章110余篇。参加《内科学》教材编写2部。获得国家科技进步二等奖1项（第二完成人）。

称之为IgG4相关肾小管间质性肾炎（IgG4-related tubulointerstitial nephritis，IgG4- TIN）。此后，又相继报道了该疾病影像学上可表现为肾盂、输尿管的肥厚及肿瘤样病变，部分患者可伴有肾小球病变，也可合并慢性硬化性泪腺炎、唾液腺炎而无AIP，少数患者病变也可仅局限于肾脏病变[6]，如果没有对此疾病的全面认识，临床上极易漏诊和误诊，如误诊为肾脏肿瘤等，我国对此病的认识相对较晚，直到2011年才开始有病例报道[7-8]。

2011年美国学者Riassian等[9]统计分析了35例IgG4-RKD患者，对照组175例；日本学者总结分析了41例IgG4-RKD患者，对照组9例；先后制订出IgG4-RKD诊断标准[10-11]。两个诊断标准敏感性均为100%，特异性分别为92.0%和95.1%，内容主要包括：肾脏损伤、血清学、影像学、组织病理学等指标，为临床诊断此病提供了方向。但由于两个诊断标准依据的病例数均较少，因此，还需在临床工作中进一步验证。该病糖皮质激素治疗多数有效，预后一般较好，因此早期诊断对患者有重要意义。发病机制目前尚不完全清楚，可能主要与过敏或自身免疫功能紊乱有关。

一、临床表现[10-11]

男性患者多见，占所报告病例数的73%~ 86%，患病年龄60岁以上患者较多，肾脏损伤主要表现尿液检查异常，表现为少量至中等量蛋白尿，偶有大量蛋白尿，尿β2微球蛋白升高，偶有镜下血尿，肾功能损害比较常见。日本报告的41例IgG4-RKD患者血清肌酐平均值约为149.6 μmol/L （1.7 mg/dl）肾功不全患病率为58.5%。美国报告的35例患者血肌肝平均值约为318.2 μmol/L（3.6 mg/dl），肾功能不全患病率为77.0%。患者发病特点与AIP 类似，多数伴有肾外脏器损害，累及器官组织包括胰腺、肝、胆管、胃肠道、唾液腺、泪腺、肺、眼眶、乳房、腹膜后、大动脉、淋巴结、皮肤、垂体、前列腺等，平均受累的脏器为3.4个；其中最易受累的脏器是唾液腺，其次分别为：淋巴结、胰腺、泪腺、肺等，有最多累及8个脏器的病例;也有少数患者仅表现单个脏器损害，如日本报告的41例患者中有2例患者仅有肾损害（占4.9%），美国报告的35例患者中有6例仅有肾损害（占17.1%）。

二、血清学检查

多数患者有高IgG血症、高IgG4血症和低

补体血症，日本报告病例分别占90.2%、100%和53.7%[10-11]；美国报道病例分别占73.0%、92.0%和56.0%[9]。外周血嗜酸细胞可升高，日本报道病例78.8%患者有高IgE血症，据此，有学者推测该病的发病可能与过敏有关；美国病例没有报道相关数据。此外，也有报道患者血清抗核抗体和类风湿因子也可升高[4]。

三、影像学特点

美国报道的病例78.0%有影像学异常，日本报道病例也占70.7%。影像学检查表现为双肾多发性低密度损害（呈类圆形、楔形，可累及肾被膜）最多见，其次分别为双侧弥漫性肾脏肿大、单发肾脏肿瘤、弥漫性肾盂壁肥厚（内腔光滑）等[12-16]。部分患者表现为肾脏肿块，类似肿瘤样病变，可突出于肾脏轮廓外（见图1）。因此，要注意与肾脏肿瘤进行鉴别。美国报道的35例患者中有9例（占25.7%）是因影像学检查异常而首诊，从而进行肾活检或肾切除组织病理检查而确诊。

四、肾脏损害病理特点

主要表现为TIN，但要与其他原因所致的TIN 鉴别[4,17]，其主要特点是：光镜下有弥漫或片状淋巴细胞、浆细胞浸润，病变部位与非病变部位界线清楚，病变不仅限于肾皮质，也常累及肾髓质，甚至肾被膜、腹膜等，而且 IgG4和IgG阳性浆细胞比例≥40%、或IgG4阳性浆细胞数量> 10个/HP。浸润细胞周围有特征性的纤维化，典型呈螺旋环状，又称“鸟眼”征，伴肾小管萎缩（见图2）。电镜下80%以上病变部位肾小管基底膜，可见电子致密物沉积，甚至包曼氏囊、肾间质亦可有免疫复合物沉积[6]。直接免疫荧光检查主要表现为IgG、C3、κ、λ沿毛细血管壁呈颗粒样沉积，偶可见沉积于系膜区，呈颗粒样。Raissian等[9]将IgG4-TIN 肾脏病理分三种类型：（1）急性间质性肾炎，伴少量纤维化；（2）广泛间质纤维化伴炎细胞浸润；（3）寡细胞性纤维化，由此可推断患病时间的长短，并在2例因肿块切除的肾脏组织中发现临近肿块中心部位纤维化显著而细胞成分较少，肿块周边表现为炎细胞浸润为特征的改变。

可伴有肾小球损害，日本报道的41例患者中有11例（占39.3%）伴有肾小球病变，最常见的是膜性肾病（3例），与其他学者报道一致[4,18-19]，其次分别是紫癜性肾炎（2例），IgA肾病（2例），毛细血