滋养细胞疾病

八、葡萄胎的处理
5 随访及避孕
① 目的：早期发现持续性或转移性滋养细胞肿瘤 ② 时间安排：每周1次，共3个月；2周1次，3个月 每月1次，共6个月；6月1次，共1年 ③ 内容：HCG、转移灶症状、盆腔检查、B超、胸片 ④ 避孕：应采用避孕套，避孕1~2年
第二节 侵 蚀 性 葡 萄 胎
(Invasive mole )
单药： 二联： 5-FU + KSM 三联：KSM+CTX+MTX EMA-CO： VP-16+MTX + KSM VCR+CTX EMA-EP： EMA+VP-16+CDDP
滋养细胞肿瘤的常用化疗方案
绒毛膜癌和侵蚀性葡萄胎的随访
1、随访的目的——及早发现复发
2、随访的时间——化疗结束后5年 3、随访的内容 HCG 症状 妇科检查 胸片，等
思考题
1 葡萄胎的组织学特点是什么？ 2 影响葡萄胎预后的因素有那些？ 3 侵蚀性葡萄胎的诊断要点是什么？ 4 侵蚀性葡萄胎与绒癌的鉴别要点有哪些？ 5 绒癌的诊断要点是什么？ 6 滋养细胞肿瘤的治疗原则是什么？ 7 你能说出几种常用的化疗药物？
病例分析
患者32岁, 孕2产1, 1年前因“葡萄胎” 行清宫术，术后按时随访，血-HCG于术后10 周转为阴性。近2个月阴道间断少量出血，持 续咳嗽，痰中带血丝,在当地按“炎症”治疗 无效。检查：尿HCG酶免试验(+),子宫质软， 大于正常,宫旁未触及肿块。 1 初步诊断意见 2 需要做哪些必要的检查 3 提出治疗方案
——是指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至
子宫以外，因具恶性肿瘤行为而命名
—全部继发于葡萄胎
一、侵蚀性葡萄胎的病理
1、大体——在病变部位可见水泡状物或血块 2、显微镜下——可见绒毛结构 滋养细胞 呈不同程度的过度增生或不 典型增生，具有过度的侵蚀 能力。组织学分为3型。
二、侵蚀性葡萄胎的临床表现
1、原发灶的表现 ①阴道不规则出血——最主要的症状 ②子宫复旧延迟，黄素囊肿持续存在 ③急腹症、休克——肿瘤穿破子宫、腹腔内出血 2、转移灶的表现 ①转移的部位不同将产生不同的症状和体征 ②常见的转移部位依次是： 肺、阴道、宫旁、脑，等
八、葡萄胎的处理
4 预防性化疗——针对高危病例
① ② ③ ④ 年龄 > 40岁者 葡萄胎排出前血HCG值异常升高者 滋养细胞高度增生或伴有不典型增生者 葡萄胎清宫后HCG不呈进行性下降，而是下 降至一定水平后即持续不降或始终处于高值 ⑤ 黄素化囊肿直径>6cm ⑥ 二次刮宫仍有滋养细胞高度增生 ⑦ 无条件随访者
八、葡萄胎的处理
1 及时清除宫腔内容物
① ② ③ ④ ⑤ 常采用吸宫法，用大号吸管，操作轻柔 在输液、备血下进行 催产素宜在宫口扩张后静脉点滴 刮出组织要送病理 尽量一次基本吸净，必要时1周后再次刮宫
八、葡萄胎的处理
2 子宫切除术 适用于年龄在40岁以上的妇女 ① 直接切除子宫，保留附件 ② 子宫大于14孕周：先吸宫，再手术切除 3 黄素囊肿的处理 一般无须处理。出现并发症时，根据具体情 况采用不同的处理措施。
受精卵的发育过程
受精卵
入宫腔 第 4天 卵裂
双细胞阶段
内细胞团
72h
桑葚胚
胚泡
囊胚腔 滋养层
细胞滋养细胞 合体滋养细胞
妊娠滋养细胞疾病
妊娠滋养细胞疾病
葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 PSTT
足月妊娠
流 产 葡 萄 胎 异位妊娠
第 一 节

葡 萄 胎
一、分类： 完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole,CHM) 部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole, PHM) 二、发生率：我国 0.8‰，东南亚国家1.8~2‰
五、葡萄胎的临床表现
1、停经后阴道出血，内可混有水泡状组织 2、下腹胀痛或阵发性隐痛 3、子宫异常增大、变软 2/3 病人的子宫 > 相应月份的正常妊娠子宫 1/3 病人的子宫 ≤ 相应月份的妊娠子宫
五、葡萄胎的临床表现
4、卵巢黄素囊肿——扭转时才出现急性腹 痛症状 5、早孕反应重，妊高征征象发生早 6、甲状腺功能亢进现象 7、滋养细胞肺栓塞
七、 葡萄胎的鉴别诊断
1、流产 2、双胎妊娠 3、羊水过多
影响葡萄胎预后的因素
① ② ③ ④ ⑤
年龄 > 40岁 葡萄胎排出前血HCG值异常升高（>100KU/L） 黄素化囊肿直径>6cm 子宫明显大于相应妊娠月份 葡萄胎清宫后HCG不呈进行性下降，而是下 降至一定水平后即持续不降或始终处于高值 ⑥ 二次刮宫仍有滋养细胞高度增生 ⑦ 持续性葡萄胎
30 天
19 天 12 天 可诊断绒癌 8 ~ 9天
④ 足月妊娠分娩后
超出此范围，结合临床
三、绒毛膜癌的诊断
3、影像学诊断
B超 、彩色多普勒超声 X线胸片、CT、MRI 4、组织学检查 ——最后诊断依据 标本中见到大量滋养细胞，但
● 无绒毛结构——绒癌
● 有绒毛结构——可排除绒癌
四、绒毛膜癌的鉴别诊断
五、绒毛膜癌的分期
高危因素：治疗前HCG>100KIU/L； 病程（从先行妊娠算起）> 6个月
六、绒毛膜癌的预后
七、滋养细胞肿瘤的治疗
治疗原则——以化疗为主，手术为辅
1、化疗
用药原则：Ⅰ期——单药 Ⅱ~Ⅲ期——联合用药 Ⅳ期或耐药——EMA-CO方案 停药原则：HCG连续3周测定正常后巩固2个疗程 副 反 应：骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害
四、葡萄胎的病理——组织学特点
1、滋养细胞呈不同程度的增生——最重要的病理特征 2、绒毛间质水肿 3、间质内血管消失或仅有极稀少的无功能血管
四、葡萄胎的病理——卵巢黄素化囊肿
滋养细胞显著增生 大量HCG 卵泡内膜细胞 黄素化 囊肿 卵巢黄素化囊肿 完全性葡萄胎时发生率为30~50%。 双侧性，大小不等，最大直径可达20cm或 以上。
2、镜下观： 可见大片滋养细胞侵犯子宫肌层
但无正常的绒毛结构
பைடு நூலகம்
3、转移途径：血行转移（肺、阴道、脑、肝，等）
二、绒毛膜癌的临床表现
1 2 3 4 阴道出血 多数表现为不规则出血 腹痛 盆腔肿块 转移灶表现 肺转移 阴道转移 脑转移 肝转移 其他：骨、肠、肾、舌
三、绒毛膜癌的诊断
病史 + 临床表现 + 辅助检查 确诊
处理意见
1 诊断：1) 2) 2 检查：1) 2) 3) 4) 3 处理：1) 2) 绒癌? 先兆流产? 测定血-HCG; 胸部X光平片, 必要时行CT检查; 彩色超声检查; 组织学检查 化疗 必要时手术治疗
三、病因：不明。可能与年龄、营养、遗传学因素有关。 完全性葡萄胎——二倍体 空卵子受精（46XX） 双精子受精（46XY） 部分性葡萄胎——三倍体 69，XXY 69，XXX 69，XYY
四、葡萄胎的病理——大体观
其水 间泡 有状 增 血组 大 液织 的 及充 子 凝填 宫 血， 腔 块水 内 。泡 被 透成 亮串 ，的
四、侵蚀性葡萄胎的 治疗及随访
与绒癌相同
choriocarcinoma
1、绒毛膜癌继发于葡萄胎、流产、足月分娩后,
其发生比率为
2:1:1
2、偶发生于异位妊娠后
3、绝大多数发生于生育期妇女，极少数发生于绝
经后
一、绒毛膜癌的病理
1、大体观：
1）绒癌主要发生在子宫，在子宫肌层形成单发 或多发紫色结节，可向宫腔或腹腔溃破 2）可有卵巢黄素囊肿
三、侵蚀性葡萄胎的诊断
病史+症状+体征+辅助检查确立诊断
1、葡萄胎流产后半年内出现典型的症状、体征 2、HCG连续测定——葡萄胎清除后8周，-HCG仍：
① 持续高于正常 ②下降后又迅速升高 ③定性试验转阴后又转阳
排除葡萄胎残留、黄素囊肿、早孕可诊断本病 3、声像学检查 B超（彩色B超） 4、组织学诊断 找到绒毛或退变绒毛——可确诊
六、葡萄胎的诊断
1、病史及临床表现： 1）子宫异常增大，孕5个月时听不到胎心、胎 动，摸不到胎体——应疑诊葡萄胎 2）见到阴道出血中混有水泡状组织——确诊 的依据
六、葡萄胎的诊断
2、HCG测定——尿酶联免疫吸附试验和血放免法测定 正常妊娠HCG的变化 ①多数患者血HCG水平大大高于相应妊娠月份 血β-HCG>100 KU/L ，常高达1500~2000 KU/L ②少数患者因葡萄胎退化血HCG水平也可能低下 3、B型超声检查——重要的确诊方法 超声多普勒探测胎心——停经12周以上仍无胎心

七、滋养细胞肿瘤的治疗
2、手术——很少采用，适用于：
① 病变在子宫，化疗无效：次广泛子宫切除 ② 子宫穿孔腹内大出血：剖腹探查 有生育要求——病灶切除术，保留子宫 无生育要求——次广泛子宫切除，保留 卵巢 ③ 控制子宫出血：可选用动脉介入治疗
滋养细胞肿瘤常用化疗药物及方案
5-FU（5-氟脲嘧啶） KSM（更生霉素） MTX（氨甲喋呤） VP-16 （足叶乙甙） CDDP（顺铂） VCR（长春新碱） CTX（环磷酰胺）
1、临床特点
1）继发于流产、分娩、宫外孕后绒癌
2）继发于葡萄胎后： 6个月者 侵蚀性葡萄胎
1 年 者 绒癌
6个月 ~ 1年内者 两者皆有可能
三、绒毛膜癌的诊断
2、HCG测定 常态下 -HCG降至正常所需时间 84 ~ 100天 ① 葡萄胎清除后
② 人工流产
③ 自然流产 ⑤ 异位妊娠