急性心肌梗死特殊情况与鉴别诊断
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一年多来，间断发热，外院超声发现二尖 瓣赘生物，行血培养诊断为感染性心内膜 炎，患者拒行外科手术。
急性心肌梗死的特殊情况
5
及鉴别诊断
病例一
进一步完善检查： WBC 8.11×109/L，便 潜血弱阳性，BNP：1090pg/ml，D-二聚 体：687ug/l。AMI后72h心肌酶正常，肝 功：白蛋白30.9g/l，球蛋白42.3g/l。
病例二讨论
特点表现： 绝大多数患者出现类似急性心肌梗死的剧烈胸痛和呼吸困难 心电图出现ST段抬高、病理性Q波等异常变化 冠状动脉造影正常 左心室造影及超声均有一过性左心室心尖和前壁下段运动减
弱或消失，基底部心肌运动增强，左心室心尖呈球囊状的心 肌运动不协调改变；平均射血分数降低 一些患者可有心肌酶学升高
急性心肌梗死的特殊情况
24
及鉴别诊断
病例二讨论
急性心肌梗死的特殊情况
25
及鉴别诊断
病例二讨论
心电图异常改变的发生率（许原）
2006年一项荟萃分析显示：应激性心肌病心电图异常的发 生率高达入组总人数（286例）的96%
ST段抬高：208例，占81.6%，其中胸前导联ST段抬高可达ST段 抬高人数的83.9%
急性心肌梗死的特殊情况
6
及鉴别诊断
病例一
超声心动图（2011.11.03，入院4d）：左 心及右房增大，左室下壁及后间隔运动明 显减弱，二尖瓣瓣叶增厚，前叶收缩期脱 入左房侧，深约0.3cm，前叶瓣尖可见强 回声附着，约6.2*5.7mm，未见明显瓣叶 裂及腱索断裂征象。主动脉瓣瓣叶增厚， 右冠瓣瓣尖可见高回声附着，约 6.7*6.9mm。
死亡直接原因为感染诱发多脏器功能衰竭。
急性心肌梗死的特殊情况
10
及鉴别诊断
病例一讨论
急性心肌梗死诊断明确吗？ 行急诊PCI指征明确吗？ PCI后续治疗合理吗？ 感染性心内膜炎与手术有关吗？ 还有何启示？
急性心肌梗死的特殊情况
11
及鉴别诊断
病例一讨论
心肌梗死临床分型（ 2007心肌梗死全球统一定义）： 1型 由原发冠脉事件(如斑块侵蚀/破裂、裂隙或夹层)引
急性心肌梗死的特殊情况
7
及鉴别诊断
病例一
诊疗经过：结合病史及临床表现，考虑 AMI由赘生物脱落栓塞右冠脉所致。入院 后给予AMI常规治疗、抗感染、对症治疗 后于2011.11.16好转出院。
急性心肌梗死的特殊情况
8
及鉴别诊断
病例一
出院当天回家活动后再次出现心前区疼痛
心电图再次出现下壁导联ST段抬高
病例二
急性心肌梗死的特殊情况
19
及鉴别诊断
病例二讨论
应激性心肌病（Stress cardioyopathy）是一种由精神 刺激所诱发的左心室功能不 全、影像学与心电图呈一过 性改变的一组症候群
急性心肌梗死的特殊情况
20
及鉴别诊断
病例二讨论
1990年，日本学者Satoh首先报告该病。随后有学者 陆续报告，名称也各异
T波异常：160例，占64.3% 病理性Q 波：63例占31.8%
急性心肌梗死的特殊情况
26
及鉴别诊断
病例二讨论
急性心肌梗死的特殊情况
27
及鉴别诊断
病例二讨论
病例一
冠脉造影示：右冠远段100%闭塞，左前降 支及回旋支未见明显斑块及狭窄。
随给予PTCA+支架植入术。 术后心电图：II、III、avF导联ST回落，T
波逐渐倒置。
ຫໍສະໝຸດ Baidu
急性心肌梗死的特殊情况
4
及鉴别诊断
病例一
术后追问病史，患者既往有二尖瓣脱垂并 重度关闭不全、慢性肾功能不全、肾性贫 血史，无高血压、糖尿病、高血脂史，既 往无心绞痛病史。
急性心肌梗死的特殊情况及
南阳医专一附院
病例一
男性，78岁，2011-10-31因“突发持续胸 痛2小时”为主诉入院；
2小时前，患者轻微活动后感心前区剧痛， 向双肩、背部放射，伴大汗，持续不缓解， 且逐渐加重；
查体：血压146/72mmHg，双肺底可闻及 散在湿罗音，心界扩大，二尖瓣听诊区可 闻及收缩期高调杂音，余无特殊。
起的与缺血相关的自发性心肌梗死 2型 继发于氧耗增加或氧供减少(如冠脉痉挛、冠脉栓塞、
贫血、心律失常、高血压或低血压)导致缺血的心肌梗死 3型 突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血
的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或 尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏 标志物升高之前。 4a型 与PCI相关的心肌梗死 4b型 尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心肌梗死 5型 与CABG相关的心肌梗死 注:有时患者可能同时或先后出现一种以上类型的心肌梗死。
急性心肌梗死的特殊情况
2
及鉴别诊断
病例一
心电图：II、III、avF导联ST抬高，T波高 耸。
血常规：HB：82g/l，余正常。 尿常规：蛋白（+） 肾功能：BUN：11.2mmol/l，CR：
183umol/l，余无特殊。 心肌酶入院时正常。
急性心肌梗死的特殊情况
3
及鉴别诊断
80%~90%的病例发生于老年绝经期后的女性，发病年 龄多在55~70岁
目前所报告的病例主要集中在日本人，在其他国家与 地区如欧洲、美国、拉丁美洲等亦有少量报告
急性心肌梗死的特殊情况
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及鉴别诊断
病例二讨论
急性心肌梗死的特殊情况
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及鉴别诊断
病例二讨论
急性心肌梗死的特殊情况
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及鉴别诊断
急性心肌梗死的特殊情况
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及鉴别诊断
病例二
急性心肌梗死的特殊情况
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及鉴别诊断
病例二
急性心肌梗死的特殊情况
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病例二
急性心肌梗死的特殊情况
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病例二
急性心肌梗死的特殊情况
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病例二
急性心肌梗死的特殊情况
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及鉴别诊断
病例二
急性心肌梗死的特殊情况
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及鉴别诊断
化验：WBC 17×109/L，血培养（发热 时）：大肠埃希菌。
超声：左室下后壁心肌变薄，二尖瓣前叶 左房侧强回声附着，12*7mm，前叶左室 侧见疏松絮状等回声附着，右冠瓣高回声 附着，约8*8mm。
急性心肌梗死的特殊情况
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及鉴别诊断
病例一
诊疗经过：对症处理，入院第4天出现寒战、 高热，心衰加重，肾功能进一步恶化，呼 吸心跳停止，最终死亡。
急性心肌梗死的特殊情况
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及鉴别诊断
病例一
进一步完善检查： WBC 8.11×109/L，便 潜血弱阳性，BNP：1090pg/ml，D-二聚 体：687ug/l。AMI后72h心肌酶正常，肝 功：白蛋白30.9g/l，球蛋白42.3g/l。
病例二讨论
特点表现： 绝大多数患者出现类似急性心肌梗死的剧烈胸痛和呼吸困难 心电图出现ST段抬高、病理性Q波等异常变化 冠状动脉造影正常 左心室造影及超声均有一过性左心室心尖和前壁下段运动减
弱或消失，基底部心肌运动增强，左心室心尖呈球囊状的心 肌运动不协调改变；平均射血分数降低 一些患者可有心肌酶学升高
急性心肌梗死的特殊情况
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急性心肌梗死的特殊情况
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病例二讨论
心电图异常改变的发生率（许原）
2006年一项荟萃分析显示：应激性心肌病心电图异常的发 生率高达入组总人数（286例）的96%
ST段抬高：208例，占81.6%，其中胸前导联ST段抬高可达ST段 抬高人数的83.9%
急性心肌梗死的特殊情况
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及鉴别诊断
病例一
超声心动图（2011.11.03，入院4d）：左 心及右房增大，左室下壁及后间隔运动明 显减弱，二尖瓣瓣叶增厚，前叶收缩期脱 入左房侧，深约0.3cm，前叶瓣尖可见强 回声附着，约6.2*5.7mm，未见明显瓣叶 裂及腱索断裂征象。主动脉瓣瓣叶增厚， 右冠瓣瓣尖可见高回声附着，约 6.7*6.9mm。
死亡直接原因为感染诱发多脏器功能衰竭。
急性心肌梗死的特殊情况
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及鉴别诊断
病例一讨论
急性心肌梗死诊断明确吗？ 行急诊PCI指征明确吗？ PCI后续治疗合理吗？ 感染性心内膜炎与手术有关吗？ 还有何启示？
急性心肌梗死的特殊情况
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及鉴别诊断
病例一讨论
心肌梗死临床分型（ 2007心肌梗死全球统一定义）： 1型 由原发冠脉事件(如斑块侵蚀/破裂、裂隙或夹层)引
急性心肌梗死的特殊情况
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及鉴别诊断
病例一
诊疗经过：结合病史及临床表现，考虑 AMI由赘生物脱落栓塞右冠脉所致。入院 后给予AMI常规治疗、抗感染、对症治疗 后于2011.11.16好转出院。
急性心肌梗死的特殊情况
8
及鉴别诊断
病例一
出院当天回家活动后再次出现心前区疼痛
心电图再次出现下壁导联ST段抬高
病例二
急性心肌梗死的特殊情况
19
及鉴别诊断
病例二讨论
应激性心肌病（Stress cardioyopathy）是一种由精神 刺激所诱发的左心室功能不 全、影像学与心电图呈一过 性改变的一组症候群
急性心肌梗死的特殊情况
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及鉴别诊断
病例二讨论
1990年，日本学者Satoh首先报告该病。随后有学者 陆续报告，名称也各异
T波异常：160例，占64.3% 病理性Q 波：63例占31.8%
急性心肌梗死的特殊情况
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及鉴别诊断
病例二讨论
急性心肌梗死的特殊情况
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及鉴别诊断
病例二讨论
病例一
冠脉造影示：右冠远段100%闭塞，左前降 支及回旋支未见明显斑块及狭窄。
随给予PTCA+支架植入术。 术后心电图：II、III、avF导联ST回落，T
波逐渐倒置。
ຫໍສະໝຸດ Baidu
急性心肌梗死的特殊情况
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及鉴别诊断
病例一
术后追问病史，患者既往有二尖瓣脱垂并 重度关闭不全、慢性肾功能不全、肾性贫 血史，无高血压、糖尿病、高血脂史，既 往无心绞痛病史。
急性心肌梗死的特殊情况及
南阳医专一附院
病例一
男性，78岁，2011-10-31因“突发持续胸 痛2小时”为主诉入院；
2小时前，患者轻微活动后感心前区剧痛， 向双肩、背部放射，伴大汗，持续不缓解， 且逐渐加重；
查体：血压146/72mmHg，双肺底可闻及 散在湿罗音，心界扩大，二尖瓣听诊区可 闻及收缩期高调杂音，余无特殊。
起的与缺血相关的自发性心肌梗死 2型 继发于氧耗增加或氧供减少(如冠脉痉挛、冠脉栓塞、
贫血、心律失常、高血压或低血压)导致缺血的心肌梗死 3型 突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血
的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或 尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏 标志物升高之前。 4a型 与PCI相关的心肌梗死 4b型 尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心肌梗死 5型 与CABG相关的心肌梗死 注:有时患者可能同时或先后出现一种以上类型的心肌梗死。
急性心肌梗死的特殊情况
2
及鉴别诊断
病例一
心电图：II、III、avF导联ST抬高，T波高 耸。
血常规：HB：82g/l，余正常。 尿常规：蛋白（+） 肾功能：BUN：11.2mmol/l，CR：
183umol/l，余无特殊。 心肌酶入院时正常。
急性心肌梗死的特殊情况
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及鉴别诊断
80%~90%的病例发生于老年绝经期后的女性，发病年 龄多在55~70岁
目前所报告的病例主要集中在日本人，在其他国家与 地区如欧洲、美国、拉丁美洲等亦有少量报告
急性心肌梗死的特殊情况
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及鉴别诊断
病例二讨论
急性心肌梗死的特殊情况
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及鉴别诊断
病例二讨论
急性心肌梗死的特殊情况
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及鉴别诊断
急性心肌梗死的特殊情况
12
及鉴别诊断
病例二
急性心肌梗死的特殊情况
13
及鉴别诊断
病例二
急性心肌梗死的特殊情况
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及鉴别诊断
病例二
急性心肌梗死的特殊情况
15
及鉴别诊断
病例二
急性心肌梗死的特殊情况
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及鉴别诊断
病例二
急性心肌梗死的特殊情况
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及鉴别诊断
病例二
急性心肌梗死的特殊情况
18
及鉴别诊断
化验：WBC 17×109/L，血培养（发热 时）：大肠埃希菌。
超声：左室下后壁心肌变薄，二尖瓣前叶 左房侧强回声附着，12*7mm，前叶左室 侧见疏松絮状等回声附着，右冠瓣高回声 附着，约8*8mm。
急性心肌梗死的特殊情况
9
及鉴别诊断
病例一
诊疗经过：对症处理，入院第4天出现寒战、 高热，心衰加重，肾功能进一步恶化，呼 吸心跳停止，最终死亡。