眩晕病例讨论

• 前庭性眩晕的分类
• 1、周围性眩晕：前庭感受器至前庭神经颅外段 （未出内听道）病变引起。 2、中枢性眩晕：前庭神经颅内段（出内听道）、 前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和皮 层前庭代表区病变引起
周围性
中枢性Hale Waihona Puke Baidu
突然发作，性质剧烈，持续 性质较周围性轻，持续 眩晕 时间短，头部或体位改变眩 时间长，头部或体位改 晕加剧。 变眩晕加剧不明显。 持续时间长，方向为水 发作与眩晕相平行，方向多 平、垂直和旋转。垂直 眼震 水平或水平加旋转，决无垂 性眼震为前庭神经核损 直向。 害。 植物 严重的恶心、呕吐、出汗 植物神经症状不明显 神经 前庭 冷热水试验无反应或反应弱 冷热水试验正常 功能 脑干、小脑和颞、顶叶体 伴随 听力障碍 征 症状
• 头颅CT+颈椎CT：1.脑桥及双侧岛叶、双侧基底节区及左 侧半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞，部分呈陈旧性；2.双侧侧 脑室前后角旁脱髓鞘改变；3.双侧颈内动脉管壁钙化；4.老 年性改变；5.颈椎退行性改变；6.C2-3、C3-4、C4-5、C56椎间盘突出；7.C6-7，C7-T1椎间盘突出，且双侧钩椎关 节增生，致双侧椎间孔狭窄，神经根受压；8.右侧中耳乳突 区占位，胆脂瘤可能性大。 • 颈部血管彩超：双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及椎 基底动脉内膜毛糙增厚伴硬化斑块形成。 • TCD检查：1.大脑各动脉硬化；2.双侧大脑中动脉、右侧大 脑前动脉血流速度增快。 • 前庭功能测定：眼动、凝视未见异常，视跟踪试验右向跟 踪不良，位置试验未见异常，双温试验示双侧半规管反应 减弱。
（4）迷路炎：起病较急，多为急、慢性中耳炎的并 发症，或由腮腺炎、麻疹及带状疱疹病毒引起。 表现为：A、发热、B、发作性眩晕、恶心、呕吐。 C、进行性耳聋、耳痛。D、中耳炎及鼓膜穿孔。 其明显的感染症状可与内耳眩晕病（Meniere病） 相鉴别。
• 3、后颅窝疾病：
• 后颅窝疾病也是引起眩晕的常见原因之一，这些 疾病包括桥脑小脑角综合征（肿瘤、蛛网膜炎）、 小脑病变、脑干病变、Brun征。
• 眩晕的病因诊断 1、脑血管性眩晕
1）椎基动脉供血不足（vertebrobasilar insufficiency）：眩晕最常见的病因，这是因为椎动 脉在解剖上有三个重要的特点：（1）正常人大约2/3两 侧椎动脉管径不等，甚至单侧缺如。（2）两侧椎动脉 走行在一个骨性管道中，50岁以后发生颈椎病易造成 椎动脉迂曲。（3）椎动脉极易发生动脉硬化。临床特 点为50岁以上反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障 碍，跌倒，一般不伴有耳鸣耳聋，常常合并颈椎病， TCD可查见椎动脉痉挛，动脉硬化，小血栓。
2、内耳性眩晕
1）内耳眩晕病（Meniere病）：眩晕最常 见的病因之一，原因未明。典型的症状 是：（1）反复发作的眩晕伴恶心、呕吐， 平衡障碍。（2）听神经损害：耳鸣、耳 聋，耳聋随发作次数增加而加重，至完 全性耳聋发作停止。
• 2）内耳眩晕综合征（Meniere’s Syndrome） • （1）良性位置性眩晕：又称内耳耳石症，发病年 龄30-60岁，以老年人最常见。内耳耳石由于头部 改变重力作用而移位，刺激前庭神经末梢引起眩 晕和眼震。当处于某种头位时，突然出现眩晕， 历时短暂，数秒至数十秒。眼震呈旋转性或水平 性，持续10-20秒，无听力障碍，重复变换头位可 诱发。头位或体位试验阳性可能是唯一的体征。 本病是一种自限性疾病，预后良好，大多数患者 几天或数月后渐愈，一般6-8周缓解。诊断此病需 慎重，注意与眩晕常见原因相鉴别。
• （2）前庭神经元炎：病因尚不清楚，可能为病毒 感染或自体免疫性疾病；病变部位在前庭神经末 梢、前庭神经元、前庭神经。本病多发生于30-50 岁，病前有病毒感染史，突然眩晕，数小时到数 天达高峰，多无耳鸣、耳聋，也有作者报告30% 有耳蜗症状，严重者伴有恶心、呕吐。查体可见 有明显的自发眼震，多为水平性或旋转性。前庭 功能检查显示单侧或双侧反应减弱。病情数天到6 周，逐渐恢复，少数病人可复发。
眩晕的解剖基础—平衡三联
• 维持正常的空间位象有赖于视觉、深感觉和前 庭系统，这三部分称“平衡三联”：
1 ）视觉： 提供周围物体的方位和机体与周围物体的 关系。 2）深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉。 3）前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度。
• 虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象， 但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引 起病理性眩晕的主要病因。
结合本患者临床症状、体征、辅助检查诊断为： 脑梗死（椎基底动脉系统） 脑动脉硬化
病例分析
王建戬
2018-4-16
问题一：该患者的诊断？
•回顾病史：
•患者张某，男，70岁，主因：“突发眩晕伴恶心、 呕吐8小时”入院。患者于2018年3月10日上午10时 活动过程中突发眩晕，自觉天旋地转，约2分钟自行 缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物一次， 量约200ml，呈非喷射性，伴双下肢力弱并摔，病 程中不伴有头痛、耳鸣、听力下降、半身不遂、偏 身麻木、语言不利、四肢抽搐、吞咽呛咳等症。
（3）内耳药物中毒：某些药物可引起第8对颅神 经中毒性损害，多使耳蜗和前庭神经同时受累。 这类药物有链霉素、苯妥英钠、水杨酸制剂、 卡那霉素、庆大霉素、酒精和奎宁等。药物中 毒引起的眩晕多为渐进性和持续性，一般不剧 烈，常伴有耳鸣和听力障碍。发生中毒的主要 因素是个体的易感性，也与剂量及用药时间长 短有关。急性中毒常在用药后数日或当日出现 眩晕、恶心、呕吐和平衡障碍，停药后症状缓 解。慢性中毒多在用药后2-4周出现眩晕，并在 一段时间内逐渐加重。
• 4、其他少见原因：
• 偏头痛性眩晕、癫痫性眩晕。
• 5、功能性眩晕：
• 植物神经功能紊乱所引起的眩晕以女性多见，常 有情绪不稳、精神紧张和过劳有关。临床主要表 现感觉眩晕，可伴有恶心、呕吐。多呈发作性， 可持续数小时到数天。常伴有较多的神经官能性 症状和主诉，无神经系统器质性体征。
• 结论：综上所述关于眩晕的鉴别及诊断流程 ，
• 入院查体：BP 166/82mmHg 心肺腹（-），双下 肢无水肿。专科检查：神志清楚，言语流利，高级 神经功能活动正常，双侧瞳孔等大、圆，对光反射 灵敏，双眼球各向活动充分，双侧眼球向右侧水平 震颤；双侧额纹对称，双眼睑闭合有力，双上睑无 下垂，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级， 四肢肌张力适中，腱反射（+），双侧霍夫曼征 （+），双侧巴彬斯基征（-），双侧肢体深浅感觉 对称存在，双侧指鼻试验、跟膝胫试验尚稳准，无 脑膜刺激征。中医查体：舌暗红、苔白腻、脉弦滑。
3）迷路卒中（labyrinthine apoplexy）： 又称内听动脉血栓形成，也可由内听动 脉痉孪、栓塞或出血所致。急性发作的 眩晕，伴有剧烈的恶心、呕吐、面白， 可伴有耳鸣及听力障碍。
• 4）颈性眩晕（cervical vertigo）：也称椎动脉 压迫综合征。病因可能是颈部病变对椎动脉压迫 而至椎动脉缺血，如颈椎病、颈部肿瘤及畸形等。 真正颈性眩晕较少见。临床上以反复发作的眩晕 伴恶心、呕吐，平衡障碍；发作与头部突然转动 有关，症状持续时间短暂。
• 该患者西医诊断为： • 主要诊断：1.脑梗死（椎基底动脉系统） • 脑动脉硬化 • 其他诊断： 2.颈动脉硬化症 • 3.高血压病？ • 4.颈椎病 • 中医诊断为：眩晕 •
问题二：需要与哪些疾病进行鉴别？
•患者以眩晕入院，主要与可引起眩晕的疾病 相鉴别。
•眩晕是一种运动幻觉或空间位象体会错误， 病人主观感觉自身或外物旋转、摆动、升降 及倾斜。
• 2）延髓背外侧综合征（Wallenberg Syndrome）：病因多为椎动脉或小脑后下动
脉血栓形成。临床主要表现为：（1）急性起病， 眩晕伴恶心呕吐、眼球震颤。（2）病变同侧Ⅸ、 Ⅹ对颅神经损害：声音嘶哑、吞咽困难、喝水呛 咳，病变侧咽反射消失；病变侧Horner征。（3） 交叉性感觉障碍，病变侧共济失调。