多药耐药鲍曼不动杆菌———21世纪革兰阴性菌的“MRSA”
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１ ］ 。笔者研究发 烯酶的鲍曼不动杆菌具有同源性 ［
路感 染、 败 血 症、 创口感染及中枢神经系统感染
３ ］ 等［ 。由于鲍曼不动杆菌具有极强的环境适应能
力和获得外源性耐药基因的能力， 因而极易造成医 院内的播散流行。多药耐药甚至泛耐药鲍曼不动杆 菌的出现， 给医院感染控制及临床治疗带来了极大 的困难， 被称为 ２ １世纪革兰阴性菌中的“ 耐甲氧西 林金黄色葡萄球菌” （ Ｍ Ｒ Ｓ Ａ ） 。多药耐药鲍曼不动 杆菌（ Ｍ Ｄ Ｒ Ａ Ｂ ） 的耐药机制、 播散方式、 流行控制以 及抗感染治疗是目前众多研究者及临床医师关注的 焦点。 １ ＭＤ Ｒ Ａ Ｂ的流行现状 目前， 对Ｍ Ｄ Ｒ Ａ Ｂ尚无统一定义。一般认为， 对
［ ３ ］
脉给药治疗泛耐药鲍曼不动杆菌感染的临床研究发 ７ ％～ ８ ０ ％， 而肾毒性的发 现， 感染的好转率可达 ５
１ ３ １ ４ ］ ３ ７ ％［ 。因而， 在使用多黏菌素过程 生率为 ０～
中监测肾功能变化十分重要。鉴于部分临床研究为 回顾性分析， 缺乏良好的对照， 不同研究中给药剂量 和间隔时间不同， 且难以判断肾功能损害是基础疾 病所致还是多黏菌素的不良反应， 同时缺乏对远期 预后的评估， 因而对多黏菌素治疗 Ｍ Ｄ Ｒ Ａ Ｂ感染的 有效性及不良反应的发生率仍需进一步研究。
Ｄ Ｒ Ａ Ｂ 分子流行病学研究发现， 克隆播散是 Ｍ 呈跨医院、 跨地区甚至跨国流行的主要原因。欧洲 已经识别了 ３个主要 Ｍ Ｄ Ｒ Ａ Ｂ克隆流行株， 欧洲克 隆Ⅰ分布在意大利、 波兰和西班牙， 欧洲克隆Ⅱ分布 在比利时、 法国、 德国、 希腊、 波兰、 葡萄牙、 西班牙、 捷克和土耳其， 而欧洲克隆 Ⅲ 则在法国、 意大利、 荷 兰及西班牙引起流行。２ ０ ０ ６ —２ ０ ０ ７年 Ｓ Ｅ Ｎ Ｔ Ｒ Ｙ亚 太地区不动杆菌耐药性分析表明， 不动杆菌对亚胺 ２ ３ ％， 且中国、 韩 培南或美罗培南的不敏感率为 ４ 国、 泰国及新加坡等国分离的产 Ｏ Ｘ Ａ ２ ３型碳青霉
６ ， １ ２ ］ 率也仅为 ２ ． ８ ％～ １ ０ ． ８ ％［ 。目前多黏菌素 Ｅ静
。该耐药基因岛与假单胞
［ １ ０ ］
菌属、 沙门菌属和大肠埃希菌的基因片段具有同源 性， 证实为获得性外来序列 。在另 １株欧洲克隆 Ｄ Ｒ Ａ Ｂ （ Ａ Ｃ Ｉ Ｃ Ｕ ） 的染色体中亦发现了类似的 Ⅱ的 Ｍ ［ １ １ ］ ｂ ａ Ｒ ２ 。鲍曼不动杆菌整合外源性 耐药基因岛 Ａ 基因的能力， 使其具有对临床所用抗菌药物产生耐 药性的巨大潜力（ 表１ ） 。 ４ 鲍曼不动杆菌的临床感染和治疗 鲍曼不动杆菌是 １种条件致病菌， 其所致感染 多发生于免疫抑制、 合并严重基础疾病、 接受各种侵 入性操作特别是机械通气及使用广谱抗菌药物（ 第 三代头孢菌素、 碳青霉烯类抗菌药物和喹诺酮类抗 菌药物） 治疗的患者， 而住院时间延长也是感染的 高危因素之一
１ ２ ］ ９ ０ ％［ 。鲍曼不动杆菌可引起呼吸机相关肺炎、 尿
一。２ ０ ０ ７年 Ｃ Ｈ Ｉ Ｎ Ｅ Ｔ监测网的数据表明， 我国临床 分离的鲍曼不动杆菌对亚胺培南、 美罗培南和头孢 他啶 的 耐 药 率 分 别 达 到 ３ ５ ３ ％、３ ９ ９ ％ 和
２ ］ ５ ２ ４ ％［ 。
·６ ７ ·
多黏菌素雾化吸入被认为可以减少全身用药所 致的不良反应， 同时在肺部组织可以达到较高的药 物浓度。但大多数治疗经验限于伴有肺部多药耐药 铜绿假单胞菌定植或感染的肺囊性纤维化患者。回 顾性分析表明， 多黏菌素 Ｅ雾化吸入治疗泛耐药鲍 曼不动杆菌引起的医院获得性肺炎可以取得较好的 临床和微生物学改善， 且未发生肾毒性及神经毒性。 支气管痉挛是多黏菌素雾化吸入最严重的不良反应 之一， 预先给予支气管舒张剂可以减少支气管痉挛 的发生。 ４ ． ２ 含舒巴坦制剂 舒巴坦是 １种 β内酰胺酶抑 制剂， 对不动杆菌和拟杆菌具有固有的抗菌活性。 应用于临床治疗的舒巴坦多数以复合制剂的形式出 现， 如氨苄西林 ／ 舒巴坦和头孢哌酮 ／ 舒巴坦。在不 同国家和地区， 舒巴坦制剂对鲍曼不动杆菌的敏感 性相差较大。中国 Ｃ Ｈ Ｉ Ｎ Ｅ Ｔ监测网 ２ ０ ０ ７年的数据 舒巴坦的耐药率为 表明， 不动杆菌对头孢哌酮／
行， 且在临床分离的鲍曼不动杆菌中所占比例逐年 升高。美国 ２ ０ ０ ４ —２ ０ ０ ５年 ７ ６个医学中心的耐药监 Ｍ Ｄ Ｒ Ａ Ｂ占临床分离鲍曼不动杆菌 测数据分析显示，
５ ］ ９ ． ３ ％［ 。中国也是 Ｍ Ｄ Ｒ Ａ Ｂ严重流行的国家之 的２
不动杆菌是一类非发酵、 严格需氧的革兰阴性 杆菌， 普遍存在于自然界中。不动杆菌属至少可分 为３ ２个基因种型， 其中， 鲍曼不动杆菌、 醋酸钙不动 杆菌、 不动杆菌基因种型 ３及 １ ３ Ｔ Ｕ通过常规表型 鉴定难以区分， 合称为鲍曼 －醋酸钙不动杆菌复合 体。近年来， 不动杆菌属在临床样本中的分离率逐 ０ ％ ～ 年 提 高， 而鲍曼不动杆菌约占其中的 ８
８ ］ 。 耐药株， 而且与暴发流行的菌株为相同克隆株 ［
因此， 医务人员有效清洗和消毒双手对控制鲍曼不 动杆菌的流行具有重要意义。 ３ ＭＤ Ｒ Ａ Ｂ的耐药机制 鲍曼不动杆菌具有强大的获得外源性耐药基因 的能力。鲍曼不动杆菌可以通过质粒、 转座子和整 合子等可移动基因元件， 获得对多种抗菌药物的耐 Ｄ Ｒ Ａ Ｂ （ Ａ Ｙ Ｅ ） 的全基因 药性。对 １株欧洲克隆 Ⅰ Ｍ 组序列分析发现， 在一段长约８ ６ｋ ｂ 的染色体片段上 ５ 个耐药基因， 包括Ｖ Ｅ Ｂ １ 、 Ａ ｍ ｐ Ｃ 、 Ｏ Ｘ Ａ １ ０及 聚集了 ４ 多种氨基 糖 苷 类 抗 菌 药 物 修 饰 酶， 形成了被称为 Ａ ｂ ａ Ｒ １的耐药基因岛
７ ］ 。 续暴发流行的重要来源之一 ［
表１ 鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药机制
抗菌药物 内酰胺类 β 产β 内酰胺酶 超广谱 β 内酰胺酶： Ｐ Ｅ Ｒ 、 Ｓ Ｈ Ｖ 、 Ｔ Ｅ Ｍ 、 Ｃ Ｔ Ｘ Ａ ｍ ｐ Ｃ 头孢菌素酶： 金属酶： Ｉ Ｍ Ｐ 、 Ｖ Ｉ Ｍ Ｄ类 Ｏ Ｘ Ａ碳青霉烯酶 膜孔蛋白的丢失 Ａ ｄ ｅ Ａ Ｂ Ｃ型外排泵 氨基糖苷类 氨基糖苷类钝化酶 １ ６ Ｓｒ Ｒ Ｎ Ａ甲基化酶 靶位修饰： Ａ ｄ ｅ Ａ Ｂ Ｃ型外排泵 喹诺酮类 靶位改变： ｇ ｙ ｒ Ａ 、 ｐ ａ ｒ Ｃ基因突变 Ａ ｄ ｅ Ａ Ｂ Ｃ 、 Ａ ｄ ｅ Ｍ 型外排泵 四环素类 四环素特异性外排泵： ｔ ｅ ｔ （ Ａ ） 、 ｔ ｅ ｔ （ Ｂ ） Ａ ｄ ｅ Ａ Ｂ Ｃ型外排泵 靶位改变： 核糖体保护蛋白 ｔ ｅ ｔ （ Ｍ ） 替加环素 多黏菌素 Ａ ｄ ｅ Ａ Ｂ Ｃ型外排泵 靶位改变： 磷酸脂多糖结构的修饰 耐药机制
Ｍ Ｄ Ｒ Ａ Ｂ是否对常用消毒剂耐药尚不能确定。 医 务 人 员 未 及 时、 正确清洗和消毒双手是造成 Ｍ Ｄ Ｒ Ａ Ｂ在住 院 患 者 间 传 播 的 主 要 因 素 之 一。在 Ｍ Ｄ Ｒ Ａ Ｂ暴发流行期间， 从Ｉ Ｃ Ｕ医务人员手上分离 到鲍曼不动杆菌的比率可达 １ ５ ％， 其中１ ／ ３ 为多药
策略 鲍曼不动杆菌可广泛定植于医院内各种物体的 表面， 如窗帘、 门把手、 键盘、 机械通气设备、 输液泵
·６ ６wenku.baidu.com·
０ ０ ９年 ４月第 ２卷第 ２期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｃ ｌ ｉ ｎＩ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ Ｄ ｉ ｓ ，Ａ ｐ ｒ ｉ ｌ ２ ０ ０ ９ ， Ｖ ｏ ｌ ． ２ ， Ｎ ｏ ． ２ 中华临床感染病杂志 ２
。１项系统回顾性研究发现， 在普
通住院患者中， 鲍曼不动杆菌感染引起的死亡率为 ７ ８ ％～ ２ ３ ％， 而在 Ｉ Ｃ Ｕ患者中的死亡率则明显升 ０ ％～ ４ ３ ％ 高， 为１
［ ９ ］
。几乎所有研究都发现， 鲍曼
不动杆菌感染是造成患者住院时间延长的危险因
０ ０ ９年 ４月第 ２卷第 ２期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｃ ｌ ｉ ｎＩ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ Ｄ ｉ ｓ ，Ａ ｐ ｒ ｉ ｌ ２ ０ ０ ９ ， Ｖ ｏ ｌ ． ２ ， Ｎ ｏ ． ２ 中华临床感染病杂志 ２
和血压计等。令人吃惊的是， 鲍曼不动杆菌对干燥 环境有极强的抵抗力， 在干燥物体表面的生存时间 可长达 １个月。通过基因组比较发现， Ｍ Ｄ Ｒ Ａ ＢＡ Ｙ Ｅ 较敏感株 Ｓ Ｄ Ｆ及不动杆菌属 Ａ Ｄ Ｐ １具有更多的编码 代谢分解的基因。因此， 即使在极度缺乏营养的情 况下， Ｍ Ｄ Ｒ Ａ Ｂ仍有可能持续存活。已有研究证实， 病床护栏上持续定植的鲍曼不动杆菌是医院感染持
抗假单胞菌头孢菌素（ 头孢他啶或头孢吡肟） 、 碳青 霉烯类抗菌药物、 含舒巴坦的复合制剂、 氟喹诺酮类 抗菌药物和氨基糖苷类抗菌药物中 ２类以上的抗菌 药物耐药即为多药耐药。若对以上抗菌药物均耐药 则为泛耐药鲍曼不动杆菌（ 不包括多黏菌素及替加
［ ４ ］ 环素） 。目前， 全球各大洲均报道了 Ｍ Ｄ Ｒ Ａ Ｂ的流
［ ９ ］
素。可以肯定的是， 鲍曼不动杆菌感染反映了患者 疾病的严重程度， 有必要给予更加积极的支持治疗。 碳青霉烯类抗菌药物被认为是治疗革兰阴性菌 Ｘ Ａ 感染最强有力的武器。但近年来， 随着 Ｄ类 Ｏ 型碳青霉烯酶在鲍曼不动杆菌中的快速传播， 鲍曼 不动杆菌对其的耐药性逐年升高， 且对碳青霉烯类 抗菌药物耐药的鲍曼不动杆菌大多对其他常用抗菌 药物耐药。因此， 多药耐药甚至泛耐药鲍曼不动杆 菌的出现往往令临床医师在治疗时束手无策。目前 可供临床医师最后选择用于治疗 Ｍ Ｄ Ｒ Ａ Ｂ的抗菌药 物包括多黏菌素、 含舒巴坦制剂和替加环素。 ４ ． １ 多黏菌素 多黏菌素属于多肽类抗菌药物， 来 源于多黏芽孢杆菌。目前常用于临床的是多黏菌 ，体外药物敏感性试验表明， 多黏菌素对不动 素Ｅ 杆菌表现出良好的抗菌活性， 即使对碳青霉烯类抗 菌药物耐药的鲍曼不动杆菌， 其对多黏菌素的耐药
现， ６个主要流行克隆株在我国广泛流行， 分布于北
６ ］ 。克隆 京、 上海、 重庆、 沈阳及浙江省的多个城市 ［
播散现象提示某些克隆的 Ｍ Ｄ Ｒ Ａ Ｂ因其显著的耐药 性和极强的生存能力， 在医院环境易于生存， 并且造 成广泛传播。 ２ 鲍曼不动杆菌医院感染持续流行的原因与控制
Ｄ Ｏ Ｉ ： １ ０ ． ３ ７ ６ ０ ／ ｃ ｍ ａ ． ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ４ ２ ３ ９ ７ ． ２ ０ ０ ９ ． ０ ２ ． ０ ０ １ 作者单位： ３ １ ０ ０ ０ ３杭州， 浙江大学医学院附属第一医院 传染病 诊治国家重点实验室 Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ： ｙ ｖ ｙ ｓ １ １ ９ ＠１ ６ ３ ． ｃ ｏ ｍ 通信作者： 俞云松，
０ ０ ９年 ４月第 ２卷第 ２期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｃ ｌ ｉ ｎＩ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ Ｄ ｉ ｓ ，Ａ ｐ ｒ ｉ ｌ ２ ０ ０ ９ ， Ｖ ｏ ｌ ． ２ ， Ｎ ｏ ． ２ 中华临床感染病杂志 ２
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·专家论坛·
多药耐药鲍曼不动杆菌 — — —２ １世纪革兰阴性菌的“ Ｍ Ｒ Ｓ Ａ ”
俞云松
【 关键词】 鲍氏不动杆菌； 多药耐药； 革兰阴性菌 Ｍｕ ｌ ｔ ｉ ｄ ｒ ｕ ｇｒ ｅ ｓ ｉ ｓ ｔ ａ ｎ ｔＡ ｃ ｉ ｎ ｅ ｔ ｏ ｂ ａ ｃ ｔ ｅ ｒｂ ａ ｕ ｍ ａ ｎ ｎ ｉ ｉ－ ｇ ｒ ａ ｍ ＭＲ Ｓ Ａ ”ｉ ｎ２ １ ｓ ｔ ｃ ｅ ｎ ｔ ｕ ｒ ｙ Ｙ ＵＹ ｕ ｎ ｓ ｏ ｎ ｇ ． ｎ ｅ ｇ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ“ 【 Ｋ ｅ ｙｗ ｏ ｒ ｄ ｓ 】 Ａ ｃ ｉ ｎ ｅ ｔ ｏ ｂ ａ ｃ ｔ ｅ ｒｂ ａ ｕ ｍ ａ ｎ ｎ ｉ ｉ ； Ｍ ｕ ｌ ｔ ｉ ｄ ｒ ｕ ｇｒ ｅ ｓ ｉ ｓ ｔ ａ ｎ ｃ ｅ ； Ｇ ｒ ａ ｍ ｎ ｅ ｇ ａ ｔ ｉ ｖ ｅｂ ａ ｃ ｔ ｅ ｒ ｉ ａ 【 Ｆ ｉ ｒ ｓ ｔ ａ ｕ ｔ ｈ ｏ ｒ ’ ｓ ａ ｄ ｄ ｒ ｅ ｓ ｓ 】 Ｓ ｔ ａ ｔ ｅ Ｋ ｅ ｙＬ ａ ｂ ｏ ｒ ａ ｔ ｏ ｒ ｙｆ ｏ ｒ Ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ，ｔ ｈ ｅＦ ｉ ｒ ｓ ｔＡ ｆ ｆ ｉ ｌ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ ａ ｎ ｄＴ ｒ ｅ ａ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔｏ ｆＩ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｕ ｓＤ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ｓ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ，Ｃ ｏ ｌ ｌ ｅ ｇ ｅｏ ｆＭ ｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ，Ｚ ｈ ｅ ｊ ｉ ａ ｎ ｇＵ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ，Ｈ ａ ｎ ｇ ｚ ｈ ｏ ｕ ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ３ １ ０ ０ ０ ３ Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ：ｙ ｖ ｙ ｓ １ １ ９ ＠１ ６ ３ ． ｃ ｏ ｍ
路感 染、 败 血 症、 创口感染及中枢神经系统感染
３ ］ 等［ 。由于鲍曼不动杆菌具有极强的环境适应能
力和获得外源性耐药基因的能力， 因而极易造成医 院内的播散流行。多药耐药甚至泛耐药鲍曼不动杆 菌的出现， 给医院感染控制及临床治疗带来了极大 的困难， 被称为 ２ １世纪革兰阴性菌中的“ 耐甲氧西 林金黄色葡萄球菌” （ Ｍ Ｒ Ｓ Ａ ） 。多药耐药鲍曼不动 杆菌（ Ｍ Ｄ Ｒ Ａ Ｂ ） 的耐药机制、 播散方式、 流行控制以 及抗感染治疗是目前众多研究者及临床医师关注的 焦点。 １ ＭＤ Ｒ Ａ Ｂ的流行现状 目前， 对Ｍ Ｄ Ｒ Ａ Ｂ尚无统一定义。一般认为， 对
［ ３ ］
脉给药治疗泛耐药鲍曼不动杆菌感染的临床研究发 ７ ％～ ８ ０ ％， 而肾毒性的发 现， 感染的好转率可达 ５
１ ３ １ ４ ］ ３ ７ ％［ 。因而， 在使用多黏菌素过程 生率为 ０～
中监测肾功能变化十分重要。鉴于部分临床研究为 回顾性分析， 缺乏良好的对照， 不同研究中给药剂量 和间隔时间不同， 且难以判断肾功能损害是基础疾 病所致还是多黏菌素的不良反应， 同时缺乏对远期 预后的评估， 因而对多黏菌素治疗 Ｍ Ｄ Ｒ Ａ Ｂ感染的 有效性及不良反应的发生率仍需进一步研究。
Ｄ Ｒ Ａ Ｂ 分子流行病学研究发现， 克隆播散是 Ｍ 呈跨医院、 跨地区甚至跨国流行的主要原因。欧洲 已经识别了 ３个主要 Ｍ Ｄ Ｒ Ａ Ｂ克隆流行株， 欧洲克 隆Ⅰ分布在意大利、 波兰和西班牙， 欧洲克隆Ⅱ分布 在比利时、 法国、 德国、 希腊、 波兰、 葡萄牙、 西班牙、 捷克和土耳其， 而欧洲克隆 Ⅲ 则在法国、 意大利、 荷 兰及西班牙引起流行。２ ０ ０ ６ —２ ０ ０ ７年 Ｓ Ｅ Ｎ Ｔ Ｒ Ｙ亚 太地区不动杆菌耐药性分析表明， 不动杆菌对亚胺 ２ ３ ％， 且中国、 韩 培南或美罗培南的不敏感率为 ４ 国、 泰国及新加坡等国分离的产 Ｏ Ｘ Ａ ２ ３型碳青霉
６ ， １ ２ ］ 率也仅为 ２ ． ８ ％～ １ ０ ． ８ ％［ 。目前多黏菌素 Ｅ静
。该耐药基因岛与假单胞
［ １ ０ ］
菌属、 沙门菌属和大肠埃希菌的基因片段具有同源 性， 证实为获得性外来序列 。在另 １株欧洲克隆 Ｄ Ｒ Ａ Ｂ （ Ａ Ｃ Ｉ Ｃ Ｕ ） 的染色体中亦发现了类似的 Ⅱ的 Ｍ ［ １ １ ］ ｂ ａ Ｒ ２ 。鲍曼不动杆菌整合外源性 耐药基因岛 Ａ 基因的能力， 使其具有对临床所用抗菌药物产生耐 药性的巨大潜力（ 表１ ） 。 ４ 鲍曼不动杆菌的临床感染和治疗 鲍曼不动杆菌是 １种条件致病菌， 其所致感染 多发生于免疫抑制、 合并严重基础疾病、 接受各种侵 入性操作特别是机械通气及使用广谱抗菌药物（ 第 三代头孢菌素、 碳青霉烯类抗菌药物和喹诺酮类抗 菌药物） 治疗的患者， 而住院时间延长也是感染的 高危因素之一
１ ２ ］ ９ ０ ％［ 。鲍曼不动杆菌可引起呼吸机相关肺炎、 尿
一。２ ０ ０ ７年 Ｃ Ｈ Ｉ Ｎ Ｅ Ｔ监测网的数据表明， 我国临床 分离的鲍曼不动杆菌对亚胺培南、 美罗培南和头孢 他啶 的 耐 药 率 分 别 达 到 ３ ５ ３ ％、３ ９ ９ ％ 和
２ ］ ５ ２ ４ ％［ 。
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多黏菌素雾化吸入被认为可以减少全身用药所 致的不良反应， 同时在肺部组织可以达到较高的药 物浓度。但大多数治疗经验限于伴有肺部多药耐药 铜绿假单胞菌定植或感染的肺囊性纤维化患者。回 顾性分析表明， 多黏菌素 Ｅ雾化吸入治疗泛耐药鲍 曼不动杆菌引起的医院获得性肺炎可以取得较好的 临床和微生物学改善， 且未发生肾毒性及神经毒性。 支气管痉挛是多黏菌素雾化吸入最严重的不良反应 之一， 预先给予支气管舒张剂可以减少支气管痉挛 的发生。 ４ ． ２ 含舒巴坦制剂 舒巴坦是 １种 β内酰胺酶抑 制剂， 对不动杆菌和拟杆菌具有固有的抗菌活性。 应用于临床治疗的舒巴坦多数以复合制剂的形式出 现， 如氨苄西林 ／ 舒巴坦和头孢哌酮 ／ 舒巴坦。在不 同国家和地区， 舒巴坦制剂对鲍曼不动杆菌的敏感 性相差较大。中国 Ｃ Ｈ Ｉ Ｎ Ｅ Ｔ监测网 ２ ０ ０ ７年的数据 舒巴坦的耐药率为 表明， 不动杆菌对头孢哌酮／
行， 且在临床分离的鲍曼不动杆菌中所占比例逐年 升高。美国 ２ ０ ０ ４ —２ ０ ０ ５年 ７ ６个医学中心的耐药监 Ｍ Ｄ Ｒ Ａ Ｂ占临床分离鲍曼不动杆菌 测数据分析显示，
５ ］ ９ ． ３ ％［ 。中国也是 Ｍ Ｄ Ｒ Ａ Ｂ严重流行的国家之 的２
不动杆菌是一类非发酵、 严格需氧的革兰阴性 杆菌， 普遍存在于自然界中。不动杆菌属至少可分 为３ ２个基因种型， 其中， 鲍曼不动杆菌、 醋酸钙不动 杆菌、 不动杆菌基因种型 ３及 １ ３ Ｔ Ｕ通过常规表型 鉴定难以区分， 合称为鲍曼 －醋酸钙不动杆菌复合 体。近年来， 不动杆菌属在临床样本中的分离率逐 ０ ％ ～ 年 提 高， 而鲍曼不动杆菌约占其中的 ８
８ ］ 。 耐药株， 而且与暴发流行的菌株为相同克隆株 ［
因此， 医务人员有效清洗和消毒双手对控制鲍曼不 动杆菌的流行具有重要意义。 ３ ＭＤ Ｒ Ａ Ｂ的耐药机制 鲍曼不动杆菌具有强大的获得外源性耐药基因 的能力。鲍曼不动杆菌可以通过质粒、 转座子和整 合子等可移动基因元件， 获得对多种抗菌药物的耐 Ｄ Ｒ Ａ Ｂ （ Ａ Ｙ Ｅ ） 的全基因 药性。对 １株欧洲克隆 Ⅰ Ｍ 组序列分析发现， 在一段长约８ ６ｋ ｂ 的染色体片段上 ５ 个耐药基因， 包括Ｖ Ｅ Ｂ １ 、 Ａ ｍ ｐ Ｃ 、 Ｏ Ｘ Ａ １ ０及 聚集了 ４ 多种氨基 糖 苷 类 抗 菌 药 物 修 饰 酶， 形成了被称为 Ａ ｂ ａ Ｒ １的耐药基因岛
７ ］ 。 续暴发流行的重要来源之一 ［
表１ 鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药机制
抗菌药物 内酰胺类 β 产β 内酰胺酶 超广谱 β 内酰胺酶： Ｐ Ｅ Ｒ 、 Ｓ Ｈ Ｖ 、 Ｔ Ｅ Ｍ 、 Ｃ Ｔ Ｘ Ａ ｍ ｐ Ｃ 头孢菌素酶： 金属酶： Ｉ Ｍ Ｐ 、 Ｖ Ｉ Ｍ Ｄ类 Ｏ Ｘ Ａ碳青霉烯酶 膜孔蛋白的丢失 Ａ ｄ ｅ Ａ Ｂ Ｃ型外排泵 氨基糖苷类 氨基糖苷类钝化酶 １ ６ Ｓｒ Ｒ Ｎ Ａ甲基化酶 靶位修饰： Ａ ｄ ｅ Ａ Ｂ Ｃ型外排泵 喹诺酮类 靶位改变： ｇ ｙ ｒ Ａ 、 ｐ ａ ｒ Ｃ基因突变 Ａ ｄ ｅ Ａ Ｂ Ｃ 、 Ａ ｄ ｅ Ｍ 型外排泵 四环素类 四环素特异性外排泵： ｔ ｅ ｔ （ Ａ ） 、 ｔ ｅ ｔ （ Ｂ ） Ａ ｄ ｅ Ａ Ｂ Ｃ型外排泵 靶位改变： 核糖体保护蛋白 ｔ ｅ ｔ （ Ｍ ） 替加环素 多黏菌素 Ａ ｄ ｅ Ａ Ｂ Ｃ型外排泵 靶位改变： 磷酸脂多糖结构的修饰 耐药机制
Ｍ Ｄ Ｒ Ａ Ｂ是否对常用消毒剂耐药尚不能确定。 医 务 人 员 未 及 时、 正确清洗和消毒双手是造成 Ｍ Ｄ Ｒ Ａ Ｂ在住 院 患 者 间 传 播 的 主 要 因 素 之 一。在 Ｍ Ｄ Ｒ Ａ Ｂ暴发流行期间， 从Ｉ Ｃ Ｕ医务人员手上分离 到鲍曼不动杆菌的比率可达 １ ５ ％， 其中１ ／ ３ 为多药
策略 鲍曼不动杆菌可广泛定植于医院内各种物体的 表面， 如窗帘、 门把手、 键盘、 机械通气设备、 输液泵
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０ ０ ９年 ４月第 ２卷第 ２期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｃ ｌ ｉ ｎＩ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ Ｄ ｉ ｓ ，Ａ ｐ ｒ ｉ ｌ ２ ０ ０ ９ ， Ｖ ｏ ｌ ． ２ ， Ｎ ｏ ． ２ 中华临床感染病杂志 ２
。１项系统回顾性研究发现， 在普
通住院患者中， 鲍曼不动杆菌感染引起的死亡率为 ７ ８ ％～ ２ ３ ％， 而在 Ｉ Ｃ Ｕ患者中的死亡率则明显升 ０ ％～ ４ ３ ％ 高， 为１
［ ９ ］
。几乎所有研究都发现， 鲍曼
不动杆菌感染是造成患者住院时间延长的危险因
０ ０ ９年 ４月第 ２卷第 ２期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｃ ｌ ｉ ｎＩ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ Ｄ ｉ ｓ ，Ａ ｐ ｒ ｉ ｌ ２ ０ ０ ９ ， Ｖ ｏ ｌ ． ２ ， Ｎ ｏ ． ２ 中华临床感染病杂志 ２
和血压计等。令人吃惊的是， 鲍曼不动杆菌对干燥 环境有极强的抵抗力， 在干燥物体表面的生存时间 可长达 １个月。通过基因组比较发现， Ｍ Ｄ Ｒ Ａ ＢＡ Ｙ Ｅ 较敏感株 Ｓ Ｄ Ｆ及不动杆菌属 Ａ Ｄ Ｐ １具有更多的编码 代谢分解的基因。因此， 即使在极度缺乏营养的情 况下， Ｍ Ｄ Ｒ Ａ Ｂ仍有可能持续存活。已有研究证实， 病床护栏上持续定植的鲍曼不动杆菌是医院感染持
抗假单胞菌头孢菌素（ 头孢他啶或头孢吡肟） 、 碳青 霉烯类抗菌药物、 含舒巴坦的复合制剂、 氟喹诺酮类 抗菌药物和氨基糖苷类抗菌药物中 ２类以上的抗菌 药物耐药即为多药耐药。若对以上抗菌药物均耐药 则为泛耐药鲍曼不动杆菌（ 不包括多黏菌素及替加
［ ４ ］ 环素） 。目前， 全球各大洲均报道了 Ｍ Ｄ Ｒ Ａ Ｂ的流
［ ９ ］
素。可以肯定的是， 鲍曼不动杆菌感染反映了患者 疾病的严重程度， 有必要给予更加积极的支持治疗。 碳青霉烯类抗菌药物被认为是治疗革兰阴性菌 Ｘ Ａ 感染最强有力的武器。但近年来， 随着 Ｄ类 Ｏ 型碳青霉烯酶在鲍曼不动杆菌中的快速传播， 鲍曼 不动杆菌对其的耐药性逐年升高， 且对碳青霉烯类 抗菌药物耐药的鲍曼不动杆菌大多对其他常用抗菌 药物耐药。因此， 多药耐药甚至泛耐药鲍曼不动杆 菌的出现往往令临床医师在治疗时束手无策。目前 可供临床医师最后选择用于治疗 Ｍ Ｄ Ｒ Ａ Ｂ的抗菌药 物包括多黏菌素、 含舒巴坦制剂和替加环素。 ４ ． １ 多黏菌素 多黏菌素属于多肽类抗菌药物， 来 源于多黏芽孢杆菌。目前常用于临床的是多黏菌 ，体外药物敏感性试验表明， 多黏菌素对不动 素Ｅ 杆菌表现出良好的抗菌活性， 即使对碳青霉烯类抗 菌药物耐药的鲍曼不动杆菌， 其对多黏菌素的耐药
现， ６个主要流行克隆株在我国广泛流行， 分布于北
６ ］ 。克隆 京、 上海、 重庆、 沈阳及浙江省的多个城市 ［
播散现象提示某些克隆的 Ｍ Ｄ Ｒ Ａ Ｂ因其显著的耐药 性和极强的生存能力， 在医院环境易于生存， 并且造 成广泛传播。 ２ 鲍曼不动杆菌医院感染持续流行的原因与控制
Ｄ Ｏ Ｉ ： １ ０ ． ３ ７ ６ ０ ／ ｃ ｍ ａ ． ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ４ ２ ３ ９ ７ ． ２ ０ ０ ９ ． ０ ２ ． ０ ０ １ 作者单位： ３ １ ０ ０ ０ ３杭州， 浙江大学医学院附属第一医院 传染病 诊治国家重点实验室 Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ： ｙ ｖ ｙ ｓ １ １ ９ ＠１ ６ ３ ． ｃ ｏ ｍ 通信作者： 俞云松，
０ ０ ９年 ４月第 ２卷第 ２期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｃ ｌ ｉ ｎＩ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ Ｄ ｉ ｓ ，Ａ ｐ ｒ ｉ ｌ ２ ０ ０ ９ ， Ｖ ｏ ｌ ． ２ ， Ｎ ｏ ． ２ 中华临床感染病杂志 ２
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多药耐药鲍曼不动杆菌 — — —２ １世纪革兰阴性菌的“ Ｍ Ｒ Ｓ Ａ ”
俞云松
【 关键词】 鲍氏不动杆菌； 多药耐药； 革兰阴性菌 Ｍｕ ｌ ｔ ｉ ｄ ｒ ｕ ｇｒ ｅ ｓ ｉ ｓ ｔ ａ ｎ ｔＡ ｃ ｉ ｎ ｅ ｔ ｏ ｂ ａ ｃ ｔ ｅ ｒｂ ａ ｕ ｍ ａ ｎ ｎ ｉ ｉ－ ｇ ｒ ａ ｍ ＭＲ Ｓ Ａ ”ｉ ｎ２ １ ｓ ｔ ｃ ｅ ｎ ｔ ｕ ｒ ｙ Ｙ ＵＹ ｕ ｎ ｓ ｏ ｎ ｇ ． ｎ ｅ ｇ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ“ 【 Ｋ ｅ ｙｗ ｏ ｒ ｄ ｓ 】 Ａ ｃ ｉ ｎ ｅ ｔ ｏ ｂ ａ ｃ ｔ ｅ ｒｂ ａ ｕ ｍ ａ ｎ ｎ ｉ ｉ ； Ｍ ｕ ｌ ｔ ｉ ｄ ｒ ｕ ｇｒ ｅ ｓ ｉ ｓ ｔ ａ ｎ ｃ ｅ ； Ｇ ｒ ａ ｍ ｎ ｅ ｇ ａ ｔ ｉ ｖ ｅｂ ａ ｃ ｔ ｅ ｒ ｉ ａ 【 Ｆ ｉ ｒ ｓ ｔ ａ ｕ ｔ ｈ ｏ ｒ ’ ｓ ａ ｄ ｄ ｒ ｅ ｓ ｓ 】 Ｓ ｔ ａ ｔ ｅ Ｋ ｅ ｙＬ ａ ｂ ｏ ｒ ａ ｔ ｏ ｒ ｙｆ ｏ ｒ Ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ，ｔ ｈ ｅＦ ｉ ｒ ｓ ｔＡ ｆ ｆ ｉ ｌ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ ａ ｎ ｄＴ ｒ ｅ ａ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔｏ ｆＩ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｕ ｓＤ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ｓ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ，Ｃ ｏ ｌ ｌ ｅ ｇ ｅｏ ｆＭ ｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ，Ｚ ｈ ｅ ｊ ｉ ａ ｎ ｇＵ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ，Ｈ ａ ｎ ｇ ｚ ｈ ｏ ｕ ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ３ １ ０ ０ ０ ３ Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ：ｙ ｖ ｙ ｓ １ １ ９ ＠１ ６ ３ ． ｃ ｏ ｍ