乳腺癌死亡讨论

绝经前
见复发或IV 期乳腺癌内 分泌治疗的 后续治疗
1年内未接受过内分泌 治疗
绝经后
内脏转移
对于激素受体阳性、HER-2阴性或阳性的复发或IV期乳腺癌患者，无论 是否接受过内分泌治疗，若出现内脏转移，则应考虑化疗。
浸润性乳腺癌 — 复发或转移性乳腺癌首选化疗方案
首选单药
蒽环类 • 多柔比星 • 脂质体多柔比星 紫杉类 • 紫杉醇 抗代谢类 • 卡培他滨 • 吉西他滨 其他微管抑制药物 • 长春瑞滨 • 艾瑞布林
亚型 Luminal A Luminal B (HER2-) 治疗 仅内分泌治疗 化疗+内分泌治疗 注意 很少需要化疗 (如淋巴结数量 多或存在其他危险因素) 使用化疗及化疗的类型 依赖于内分泌表达水平， 危险度评估与患者意愿
Luminal B (HER2+)
HER2过表达 (非luminal) 三阴性 (导管) “特殊组织学类型” A. 内分泌敏感型 B. 内分泌不敏感型

浸润性乳腺癌
复发或 Ⅳ期乳腺癌患者的全身治疗
初次治疗为肿块切除术+放疗 仅局部复发 初次治疗为全乳切除 + I/II级腋窝淋巴结清扫，且 既往接受过放疗 初次治疗为全乳切除，且既往 未接受过放疗 仅区域复发 或 局部和区域 复发 腋窝复发 锁骨上复发 内乳淋巴结复发 全乳切除+腋窝淋巴结分期（若先前未行 I/II级腋窝淋巴结清扫）
绝经前 1年内接受过内分泌 治疗
绝经后 卵巢去势/抑制，再按绝经后 予内分泌治疗
ER和/或PR 阳性 HER-2阴性 ER和/或PR 阳性 HER-2阳性
内脏转移
考虑开始化疗
卵巢去势/抑制，对于绝境后 妇女，+内分泌治疗 或 选择性雌激素受体调节剂 芳香化酶抑制剂 或 选择性雌激素受体调节剂 或 选择性雌激素受体降调剂 考虑开始化疗

1个月前患者无明显诱因出现呼吸困难，以活动后为 著，呈进行性加重，伴有腹胀，床旁腹部彩超，结 果回报：腹水80.6mm，患者遂于北京307医院就诊， 给予腹腔积液引流，引流血性腹水4000ml，呼吸困 难缓解。1周前患者再次出现胸闷憋气，就诊于承德 市中心医院行胸部CT检查提示胸腔积液，行胸腔穿 刺术未引流出胸水，但患者胸闷、憋气症状逐渐加 重，不能平卧。
肿瘤病理大小≤2cm；且 病理分级 1级；且 未侵犯肿瘤周边血管；且 HER2蛋白/基因 既无过度表达也无扩增；且 年龄 ≥35 岁
•
淋巴结阴性， 且至少包括下列一项特征:
• • • • • 肿瘤病理大小>2cm ；或 病理分级 2-3级；或 有侵犯肿瘤周边血管；或 HER2蛋白/基因过表达或扩增；或 年龄 <35岁
如局部治疗有治愈可能，可先行手术切除
如局部治疗有治愈可能，可先行手术切除 +胸壁与锁骨上/下淋巴引流区放疗
考虑全身治疗
如有可能行手术切除+如有可能行胸壁+锁骨上/下淋巴引流区+腋窝放疗 如有可能行胸壁+锁骨上/下淋巴引流区放疗 如有可能行胸壁+锁骨上/下淋巴引流区和内乳淋巴引流区放疗 HER-2阴性ER和/或 PR阳性；

化疗方案与注意事项



1）首选含蒽环类药物联合化疗方案，常用的有：CA（E） F、AC（C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧 啶）； 2）蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案，如TAC（T多西 他赛）； 3）蒽环类与紫杉类序贯方案，如ACT/P（P紫杉醇） 或FECT； 4）老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选 用非蒽环类联合化疗方案，常用的有CMF（C环磷酰胺、 M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他赛、C环磷酰 胺）； 5）不同化疗方案的周期数不同，一般为4-8周期。若无特 殊情况，不建议减少周期数和剂量。70岁以上患者需个 体化考虑辅助化疗；

对照组：任何化疗方案 试验设计1试验组：与对照组相同种类的化疗方案，但治疗 持续时间延长（连续性维持） 试验设计2试验组：与对照组相同种类和时程的化疗方案， 而后序贯不同类型的化疗药物（转换性维持）

研究
更长的化疗周期的患者的PFS和OS显著延长
化疗方案 周期 人数 305 43 145 318 417 196 100 195 215 155 180 OS HR (95% CI) 0.79 (0.62–1.01) 1.06 (0.57–1.97) 1.11 (0.74–1.67) 0.78 (0.63–0.97) 0.96 (0.78–1.18) 1.03 (0.83–1.27) 0.81 (0.54–1.20) 0.94 (0.69–1.28) 1.12 (0.73–1.73) 0.86 (0.58–1.27) 0.94 (0.67–1.32) AC/CMF vs AC/control Mitoxantrone vs Mitoxantrone/control FAC/CMF vs FAC/control FEC FEC CMF vs control VAC/VEC/MMM Doxo/CMFPTH vs Doxo/control Paclitaxel vs control CAELYX x6 vs control Wkly paclitaxel vs control Until PD vs 3 4+ until PD vs 4 6 + 12 vs 6 24 vs 8 11/12 vs 4 6+ until PD vs 6 6 + 6 vs 6 6 + 8 vs 6 6/8 + 8 6 + 6 vs 6 6+ until PD vs 6
死亡诊断
1.左乳癌IV期 肝转移 脾转移 骨转移 腹腔淋巴结转移 2.系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 3.高血压病II级 极高危组

死亡原因
1.考虑肿瘤晚期，多脏器功能衰竭？ 2.患者呼吸困难，考虑存在呼吸衰竭，但无血气分析 检查，临床无法取证。 3.患者曾有谵语，是否为脑转移可能？但家属已拒绝 进一步行头颅MRI检查。 4.患者血小板持续下降，最低达3万最终血压下降明 显，是否存在颅内或脏器的出血？
死亡病例讨论
病例介绍

患者XX，女性，59岁。 主因左侧乳腺癌术后4年半，间断呼吸困难1周，加 重3天入院。


患者4年半前无意中发现左乳肿物，行左乳肿物穿刺 病理发现癌细胞，行“左乳癌改良根治术”。术后 病理：病灶约5.5*4.5*2.5cm大小，浸润性导管癌II 级，淋巴结转移癌2/24，腋窝淋巴结转移癌2/20，腋 尖0/4,ER（+），PR（+），HER-2 （+/-），Ki-67 （+50%）。
CR、PR、SD（非进展）后的继续药物治 疗
维持化疗的不同模式
一线治疗
X+Y
维持治疗
药物X或Y 或X+Y
连续性 维持治疗
X+Y
药物Z
转换性 维持治疗
X, Y，Z，细胞毒药物
MBC患者化疗时程长短与PFS和OS的关系：荟萃分析

入选多项既往进行的针对mBC的随机试验 主要研究终点：mBC患者化疗周期长短对生存期的影响 试验设计：

病例特点
1、中年女性，慢性病程。 2、以乳腺肿物为首发症状，行“左乳癌改良根治术” 3、术后病理：肿瘤大小5.5*4.5*2.5cm，浸润性导 管癌II级，淋巴结转移癌4/48。 免疫组化：ER、PR阳性，HER-2 阴性Ki-67 （>14%）。

2011年ST GALLEN共识乳腺癌亚型相应辅助治疗
如何延长MBC患者生存期？
需要医生全程管理！
晚期乳腺癌治疗的模式
1线化疗 (4-6周期)
？
2-3线化疗
诊断
缓解或稳定
PD
死亡
病人:什么时候再回来治疗？ 医生：。。。。。。
改善转移性乳腺癌患者生存的策略

把乳腺癌作为一种慢性病对待
对乳腺癌患者进行全程管理

乳腺癌维持化疗的定义
维持化疗通常是指肿瘤患者通过一线化疗达
化疗+抗HER2 内分泌治疗
化疗+抗HER2 化疗 内分泌治疗 化疗
没有数据支持在该组患者 中不使用化疗
极低危患者可不接受治疗， 而只需观察 髓状与顶浆分泌腺癌可能 不需要任何辅助化疗 (如淋巴结阴性)
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乳腺癌术后复发风险评估—ST. GALLEN共识
淋巴结阴性，并包括以下所有特征：
低度风险
• • • • •


4个月前无明显诱因出现厌油腻、纳差、乏力，呈进 行性加重，就诊于中国医科院肿瘤医院，行腹部彩 超及肝脏CT均提示肝内多发实性占位。脾内囊实性 占位，考虑转移。腹腔、腹膜后淋巴结肿大，考虑 转移。腹腔积液，应用“依托泊苷100mg日一次口 服”化疗，给予保肝、补液等对症支持治疗，症状 无明显好转。
该患者未能完成术后辅助化疗周期数。 患者因重度乏力、骨髓抑制、感染停止化疗，此时 可将化疗药物减量，或更换为单药，或更换方案化 疗，可能对于患者能提高无进展生存。

一线化疗后给予胸壁放疗及应用内分泌治疗1年半。 患者出现内脏的转移。 先后给予紫杉醇脂质体270mg d1+希罗达2.5-3g d114 q21天”化疗6周期 “希罗达2.5-3.0g/日”单药维持治疗一年
其他单药
• 环磷酰胺 • 多西他赛 • 白蛋白结合型紫杉醇 • 顺铂 • 表柔比星 • 伊沙匹隆.
联合用药方案
• CAF/FAC（环磷酰胺/多柔比 星/氟尿嘧啶）
• FEC（氟尿嘧啶/表柔比星/环 磷酰胺）
• AC（多柔比星/环磷酰胺） • EC（表柔比星/环磷酰胺） • CMF（环磷酰胺/氨甲喋呤/氟 尿嘧啶） • 多西他赛/卡培他滨 • GT（吉西他滨/紫杉醇） • 紫杉醇/贝伐珠单抗
中度风险
•
淋巴结阳性（1-3个淋巴结受累）且；且
• HER2蛋白/基因 既无过表达也无扩增
高度风险
• •
淋巴结阳性（1-3个淋巴结受累）且
• HER2蛋白/基因过表达或扩增
淋巴结阳性（4或4个以上淋巴结受累）

根据基因分型为：LuminalB型 复发风险评估：高度复发风险 需术后辅助化疗、放疗及内分泌治疗

转移性乳腺癌是一种慢性疾病，需要全程管理

维持化疗是全程管理中的重要环节
Fra Baidu bibliotek 乳腺癌的复发高峰出现在术后1-3年
25 各 年 度 的 复 发 风 险 比 20 15 10 5 0 0.5 1.5 2.5 3.5 4.5 5.5 6.5 7.5 8.5 9.5 合计 阳性淋巴结 0 阳性淋巴结 1-3 阳性淋巴结 ≥4 肿瘤直径 (<1 cm) 肿瘤直径 (1.1-3 cm) 肿瘤直径 (>3 cm) ER +ve ER -ve 绝经前 绝经后

查胸腔彩超提示患者液气胸，给予胸腔闭式引流术， 引流后胸闷、憋气明显缓解，复查胸片右肺复张， 拔除胸腔闭式引流管后，患者病情好转，呼吸困难 明显减轻。

但1周后患者呼吸困难再次加重，复查胸部CT可见胸 腔积液，腹部CT提示肝脏转移瘤，腹腔积液。查胸 腔彩超：胸水最大液深80mm，可见肺叶飘动，不易 定位。给予腹腔穿刺置管术，放腹水治疗，腹水中 找到可疑癌细胞。患者仍有呼吸困难，给予甲泼尼 龙琥珀酸钠静点，于2014-7-1患者病情加重，呼吸 困难，血压下降，给予多巴胺升压、尼可刹米兴奋 呼吸中枢，患者病情无好转，于2014-7-2 7:25呼吸 心跳停止，瞳孔散大固定，描记心电图呈直线，患 者临时死亡。
术后诊断

左乳癌术后T3N2M0 IIIA期

术后给予“多西他赛120mg d1+环磷酰胺950mg d2” 天化疗3周期，因重度乏力、骨髓抑制、感染停止化 疗。

行左胸壁、左锁骨上区放疗DT5000cGy/25f。
放疗结束后应用“他莫昔芬10mg 日二次口服”1.5 年。

1年半前复查CT发现肝脾转移，给予“紫杉醇脂质体 270mg d1+希罗达2.5-3g d1-14 q21天”化疗6周期， “希罗达2.5-3.0g/日”单药维持治疗一年。 复查CT肝脏病变进展，给予“长春瑞滨40mg d1、8 q21天”化疗2周期，评价疗效为SD，加用“卡铂 400mg d2”1周期化疗中出现I度胃肠道反应，II度骨 髓抑制，停止化疗。
骨转移 全身转移 无骨转移
加用地诺单抗，唑来膦酸 或帕米膦酸钠
ER和/或PR阳性； HER-2阳性 ER和PR阴性，或ER和/ 或PR阳性但多次内分泌治 疗无反应；HER-2阴性 ER/PR阴性或ER和/或PR 阳性并且对内分泌治疗耐 药；HER-2阳性 参见全 身治疗
浸润性乳腺癌
复发或 Ⅳ期乳腺癌的全身治疗 ER和/或PR阳性；HER-2阴性或阳性
时间 (年) 10.5
ER=雌激素受体
Saphner T et al, J Clin Oncol 1996; 14:2738-2746.
常见复发转移部位
对于HR阳性转移性乳腺癌，使之成为慢性
病已成现实 对于HR 阴性转移性乳腺癌，作为慢性病处 理已从理论走入实践 治疗慢性病的实质是改善症状，延长生存