陈旧性跟腱断裂

Khiami F, Di Schino M.Treatment of chronic Achilles tendon rupture by shortening suture and free sural triceps aponeurosis graft.Orthop Traumatol Surg Res. 2013 Sep;99(5):585-91. l 8.
对于急性跟腱断裂的处理还有比较大 的争议，但是对于慢性跟腱断裂，还 是比较倾向于手术治疗。
切口选择
1 2 3 4 后正中切口 后内侧切口 后外侧切口 后方S形切口
手术治疗
慢性跟腱断裂的修复与重建方法比较多，如：
直接端端吻合 V-Y法 肌瓣翻转 腓骨短肌法 趾长屈肌法 踇长屈肌法
游离股薄肌法 阔筋膜法 同种异体肌腱法 人工材料法 组织工程法
3、MRI
(1)完全撕裂:跟腱增粗, 腱束分离, 局部T1WI、 T2 WI信号均匀增高或局部信 号不均匀增高, 腱束重叠 交织但不连续 (2)部分撕裂: 跟腱增粗, 局部T1WI、T2WI信号不均 匀增高,内见部分连续的腱 束影
诊断
急性跟腱损伤误诊率：达20%！ 陈旧性跟腱损伤误诊率：达20%-30%！ 根据症状及体征，诊断跟腱断裂 并不难！上述4个试验中有2个或 以上呈阳性，则可明确跟腱断裂 的诊断！
陈旧性跟腱断裂
郭维
内容
1 2 3 4 5
定义
发生机制 临床表现 影像学评估 诊断 分型
7
8
治疗 康复锻炼
定义
1 2
3周以内 3-4周
急性跟腱断裂 亚急性跟腱断裂
3
4-6周或更长 陈旧性跟腱断裂
Maffulli N, Ajis A. Management of chronic ruptures of the achilles tendon[J].J Bone Joint Surg(Am),2008,90:1348-1360.
康复锻炼
weeks 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
12
支具
25-30踝跖屈
去除支具
负重
扶拐下地活动，不能负重
部分负重
逐渐全足负 重
全足负重
单足提踵运动 运动 戴支具的单车运动 力量练习
康复
10-14天拆线
物理康复治疗：热敷、红外线、局部按摩等
Maffulli N, Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles Tendon[J],J Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360.
直接端端吻合：
1 2 3 改良Kessler缝合法
Bunnell缝合法
Copeland试验
影像学检查
1、X线
跟腱上段增粗、 前移，即Amer征阳性
2、超声
完全断裂：肌腱纤维完全 中断不连续，边缘不规则， 肌腱断端收缩，超声学上 表现肌腱回缩增粗，肌丝 缺如。 部分跟腱撕裂：跟腱纤维 的部分连续性好，部分不 连续，不连续的肌腱纤维 之间及周围可见低回声区 或无回声区。
“Z”字成形术
Maffulli N, Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achill es Tendon[J],J Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360.
治疗方案选择
根据Myerson分类选择治疗方案： Ⅰ型，端端修复缝合； Ⅱ型，用V-Y延长缝合法，采或不用肌腱转 移术； Ⅲ型，用单纯肌腱桥接法或加用V-Y延长缝 合法。
定义
1、Garden等认为一周以上为陈旧性。 2、还有人认为3周以上为陈旧性。
目前尚无定论！
Garden DC, Nobel J . Rupture of the calcaneal tendon:the early and late management [J] . J Bone Joint Surg (Br),1987,69(3):416-420.
特殊试验
1 2
3 4
Thompson试验
Matles试验
0’Brien针试验 Copeland试验
Thompson试验
Thompson试验
Matles试验
在患者俯卧时进行。 屈膝90度，患侧与 健侧相比，患侧踝 部更处于背伸位.
0’Brien针试验
患者俯卧位，用皮 下针插于离跟腱附 着处的近端10cm处， 然后试验者用手法 将患者的足部跖屈 或背伸。
三束缝合法等
V-Y法（即Abraham法）
肌瓣翻转法（Bosworth法+Lindholm法）
踇长屈肌法/趾长屈肌法
踇/趾长屈 肌腱很长， 达10-12cm， 所以可用 来桥接巨 大缺损。
腓骨长/短肌法
Khiami F, Di Schino M.Treatment of chronic Achilles tendon rupture by shortening suture and free sural triceps aponeurosis graft.Orthop Traumatol Surg Res. 2013 Sep;99(5):585-91. l 解剖学因素
3
跟腱变性
发生原因:
保守治疗失败
误诊或漏诊 处理不当 其中以误诊所致的陈旧性病例最多
临床表现
急性跟腱断裂 陈旧性跟腱断裂
①跟腱部肿胀、疼痛，足跖 屈无力。
②查体：连续性中断，局部 凹陷，跖屈力量明显减弱， 提踵试验（＋）。
①无明显疼痛,足跖屈无力。
②查体：小腿肌肉萎缩；跟 腱局部可能增粗；爪形趾; 跖屈力量减弱，提踵试验 阳性（±）。
Maffulli N, Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles Tendon[J],J Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360
推荐处理程序
1、应该降低肌腱转移手术 的门槛； 2、如果不能端端吻合修补， 首选腓骨短肌腱转移术； 如断端间隙过大，可考虑 屈趾长肌腱桥接； 3、避免用人工合成材料； 4、对于缺损大于6.5cm而 局部无足够生命肌腱者， 提倡应用股薄肌或半腱肌 组织移植物。
分型
Myerson分型： Ⅰ型，缺损长度 < 2 cm； Ⅱ型，缺损长度 = 2～5 cm； Ⅲ型，缺损长度 > 5 cm；
Myerson MS. Achilles tendon ruptures. Instr Course Lect[J]. 1999;48:219-230
治疗
手术＆保守
？
治疗