陈旧性跟腱断裂的诊治进展
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疗干预的病例。但陈旧性跟腱断裂通常与显著的功能受限相 关，大多数外科医生主张应当手术治疗．而手术方法亦多种 多样。对于缺损＜２．５ ｅｍ者，可行端一端缝合修补。但陈旧 性断裂的跟腱断端多有萎缩、收缩及瘢痕组织修复，手术缺 损多＞３ ｅｍ。大多数难以用单纯端端缝合完成修补¨“Ｊ，因 而出现了翻转腱瓣、Ｖ—Ｙ修复及移植物修复等多种多样的 手术方法。目前陈旧性跟腱断裂的治疗大致可分为：开放手 术、经皮及微创手术、组织工程等。 ３．１开放手术
合成材料移植物包括蛋白多糖线，碳纤维，杜帮来，聚 乙烯网等人工材料。此法一般适应于因感染和其它因素引起 的，缺损较大的跟腱断裂。人工合成材料的使用虽然解决了 免疫排斥反应，但其在体内难以吸收和褪化，并且随时间的 延长可能会发生崩解或力学性能的降低等。虽然部分作者报 道术后取得了满意的效果，但随访时问较短，例数不多，长 期疗效尚不能肯定。所以，目前多数学者¨“１不主张用同种 异体组织和人工材料等修复缺损。 ．
ＶｏＬ １７，Ｎｏ．６ Ｍａｒ．２００９
缺损。而种子细胞研究最多的就是自体间充质干细胞¨引。间
充质干细胞可由骨髓穿刺获得，经过定向诱导分化后用于构
建组织工程产品。而自体细胞经体外培育数代后常有退化。
Ｙａｏ等¨刮术中获取患者的肌腱细胞后进行体外培育，观察到
随着扩增代数的增加其表现型迅速退化。支架材料对于组织
不少学者致力于经皮手术的改进，如切口数目的减少甚 至不做皮肤切口Ｌｌ ｏ｜，缝合线路方法的改进…１以及在关节镜 辅助下¨２１行可视修补和局麻下手术等，均取得满意结果，并 降低了腓肠神经损伤等并发症的发生率。Ｂｒｉｌｅｊ等¨则不作皮 肤切口并改进Ｍａ·Ｇｒｉ侬ｔｈ手术方法（即两断端均行改良的 Ｂｕｎｎｅｌｉ缝合法，线结置于皮下）治疗３８５例病人（其中陈旧 性者２２例），取得满意效果。唐康来等¨２１关节镜辅助下缝合 修复报告２６例，优１８例，良８例，优良率１００％。关节镜监 视下经皮手术，可清理断端间血肿、瘢痕及残端组织，并确 保跟腱断端接触紧密及对合良好。既克服了开放手术创伤大 的缺点，又有效地避免了单纯经皮修复跟键断裂的盲目性和 不确定性。
作者简介：张秋强（１９８２一），男，河北邢台人．硕士在读．研究方向：外 科学临床技能训练与研究．（电话）０１０—６３９７４０９１，（电子信箱） ｂｅｉｎｇｖａｎ＠１２６．ＣＯＳ
万方数据
陈旧性跟腱断裂者，疼痛、肿胀大都已消退且断端间充 填有纤维组织¨“Ｊ。此外，虽然主动跖屈活动减弱，但仍可 通过踌长屈肌、腓骨肌等代偿，使跖屈有一定幅度。故很难 仅凭临床体征而做出正确诊断。高度疑诊时，可行具体的专 科检查试验帮助诊断。如Ｔｈｏｍｐｓｏｎ试验、Ｍａｆｌｅｓ试验、０’ Ｂｒｉｅｎ针试验和Ｃｏｐｅｌａｎｄ试验，如果以上试验中有２项为阳
４４４万方数据
此外，对于瘢痕修复完好但被拉长的陈旧性跟腱断裂病 例，ＭａｆｕＵｉ等…建议可行ｚ形短缩术。一般术后处理，多中 心研究显示：与术后限制活动相比，早期功能锻炼恢复更 佳，且再发断裂率无差别¨。Ｊ。 ３．２经皮及微创手术
目前手术被认为是跟腱断裂主要的治疗手段。常用的开 放手术治疗方法较多，但做开放手术切口大，需要暴露视野 大，端端缝合，修剪断端等操作破坏了跟腱周围组织和血 运，术后效果不一，存在较多的并发症，如感染、皮肤坏死、 窦道形成、延迟愈合、关节僵硬等。为了减少对腱周组织及 血运的破坏，早在上个世纪７０年代Ｍａ与Ｇｒｉｆｌｉｔｈ提出经皮缝 合手术方法一Ｊ，采用跟腱断裂水平内外侧共６个切口，由此 采取跟腱缝合，１８例患者中，无复发性跟腱断裂。此法不失 为开放手术与保守治疗的折中措施。一方面兼顾了保守治疗 无腱周组织创伤及血运破坏少的优点，另一方面保证了治疗 效果。
跟腱起自小腿中１／３，止于跟骨后结节中点，由腓肠肌 腱和比目鱼肌腱混合而成。跟腱的主要血供为胫后动脉发出 的跟腱动脉深纵支。成年人跟腱的血供两端丰富，中段则 差，且跟骨附着点上方４ ｅｍ处跟腱最窄，故中段最易断裂。 此外，跟腱止点及肌腹肌腱移行处亦为易断裂部位。跟腱断 裂的确切病因迄今尚不清楚，其病理机制长期以来存有争 论。文献报道断裂者均已有跟腱变性存在：肌腱细胞减少， 排列紊乱，细胞外基质增多，特别是Ⅲ型胶原明显增多。Ⅲ 型胶原抗张力较差，使得肌腱易发生断裂¨１。而血管内皮生 长因子（ＶＥＧＦ）…表达增高，跟腱组织血管侵入使得正常跟 腱结构减弱，亦容易发生断裂旧Ｊ。因而跟腱血供减少、年龄 增长、反复创伤、炎症免疫及药物作用等引起跟腱组织变性 的因素均与断裂相关。 ２诊断
持踝关节肌力平衡；手术操作相对较容易等优点。Ｌｕ一、
ＰａｎｃｈｂｈａｖｉＭｌ分别于内镜辅助下及利用微创小切口法获取晦 长屈肌肌腱作移植物进行修复，获得良好效果。（２）对于较 大的缺损可用游离移植物做修补，如：股薄肌、阔筋膜、腓 肠肌等。ＭａｆｆｕＵｉ等¨’２１报告了获取股薄肌肌腱修补陈旧性跟 腱断裂的方法，术后效果一般。Ｈｅｌａｎｄｅｒ等¨１直接取下腓肠 肌游离腱瓣行修补重建，取得满意效果。自体游离组织法的 缺点有：张力强度不够，容易再次断裂。从目前的资料来 看，这种方法的使用率较低。
第１ ７卷第６期 ２ ０ ０ ９年３月
爹ｊ综鬻ｊ述。≤；｜｛
蚤㈠ｌ Ｒｅｖｉｅｗ．：童蕊ｉ
、÷冀：．』一；：二．
，．；：ｊ：Ｚ；矗｛
中国矫形外科杂志 Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎａ
ＶｏＬ １７，Ｎｏ．６ Ｍａｔ．２００９
陈旧性跟腱断裂的诊治进展
张秋强综述。丁立祥审校
（北京大学第九Ｉ临床医院骨科北京世纪坛医院，北京海淀区羊坊店铁医路ｌＯ号１０００３８）
究热点。Ｍｅｌｖｉｎ等¨驯研究了张力刺激因素对体外培养的兔干
细胞一胶原海绵复合物影响作用，发现受到张力作用影响
后，其Ｉ、Ⅲ型胶原的表达分别增加３、４倍，而组织结构强
度和长度分别增加２．５、４倍。体外组织构建时，虽然不少学
４４３
第ｌ ７卷第６期 ２ Ｏ ０ ９年３月
中国矫形外科杂志 Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎａ
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腓肠肌腱瓣翻转修复跟腱断裂３５例，术后进行康复训练，平 均随访１８个月。３２例随访１年以上。结果：优２９例，良２ 例，差ｌ例；优良率９７．１％。但是也有人认为早期研究未如 实报告术后并发症，如：功能障碍、小腿三头肌无力和再次 断裂等；而且使用的腱瓣基本上是从腓肠肌游离下来的，腱 瓣的血运较差。尽管如此，此法仍为国内外用的最多的一种 手术方式。
中图分类号：Ｒ６８６．．１
文献标志码：Ａ
文章编号：１００５—８４７８（２００９）０６—０４４３—０３
跟腱断裂常见于偶尔参加体育活动的中年人群¨。】。而 一些被漏诊４—６周后的急性跟腱断裂病例常表现为陈旧性跟 腱断裂…。根据Ｍａｆｆｕｌｌｉ等…的报道。急性断裂误诊率可达 ２０％一３０％。虽然对于如何处理急性跟腱断裂一直存有很大 争议，但是对于陈旧性跟腱断裂大多数医生同意应该尽可能 的手术…，因为陈旧性断裂与显著的功能受限是相关的。仅 对于功能恢复要求较低或有手术禁忌的陈旧性跟腱断裂患者 行保守治疗。 ｌ病因及病理生理机制
（１）断端缝合对于缺损＜２．５ ｃｍ的跟腱断裂，可直接 行断端缝合修补。常用的方法有Ｋｅｓｓｌｅｒ缝合法、Ｋ．ｒａｃｋｏｗ缝 合法和Ｂｕｎｎｅｌｌ缝合法等。国内有利用Ｋｅｓｓｌｅｒ跟骨直接缝合 法并取得优良效果者。但通常陈旧性跟腱断裂，肌腱断端收 缩及萎缩，很难单纯端端缝合完成修补…。
（２）腓肠肌腱瓣翻转跟腱周围局部可用于手术修复的 组织很少，翻转腓肠肌腱瓣…已成为目前开放手术修补中最 常用的方法之一。Ｂｏｓｗｏｒｔｈ法…是从腓肠肌中央取一腱瓣将 其横穿断裂跟腱的近端及远端来修复缺损，即在肌腱近侧断 端区域做基底位于远侧的长条形腱瓣，并向下翻折覆盖缺 损。Ｌｉｎｄｈｏｌｍ法…则是从腓肠肌取两根腱瓣反转后修复缺 损。翻转腱瓣的优点是取材方便、步骤简单。陈新等ｐ１采用
工程细胞植入后的增植和原位修复是非常重要的。目前的支
架材料有多酯类，多糖类及胶原衍生物等¨只１６】。Ａｎｄｒｏｊｎａ
等【ｌ叫以天然的生物材料一预处理后的小肠枯膜下层作为支 架，有利于进一步研究体内机械应力及化学因素的变化对组
织工程肌腱的影响等。复合胶原、生物活性因子及机械应力
刺激等因素”可影响组织工程肌腱的生长，亦是近些年的研
组织工程技术涉及种子细胞的体外培育扩增和再生组织 的体内植入２大步骤。目前的趋势是在体外进行细胞扩增后， 将细胞在手术中注入到支架材料上，在体内构建组织工程产 品，使其在体内的应力及微环境下继续生长，最终修复组织
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目前，不少学者利用Ａｅｈｉｌｉｏｎ缝合器械一１行小切口微创 手术，集合了开放手术的治疗效果确切和经皮手术损伤小的 优点，得到患者的认可。Ｐｄｐｐｓｔｅｉｎ、Ｅａｓｌｅｙ等一１利用此法治 疗８７例，有效随访８２例，ＡＯＦＡＳ评分平均９６分，无愈合不 良、感染、深静脉血栓及腓肠神经分布区域感觉异常等并发 症。同时此法操作简单，术后恢复快，是一种很有效的手术 方式。 ３．３组织工程
同种异体移植物通常经深低温处理后改变了腱细胞膜表 面抗原结构，从而降低了抗原性，提高了组织相容性，并保 留了大多腱细胞的活性，移植后存活腱细胞能较早的分裂、 增殖，向成纤维细胞转化，与周围成纤维细胞一起，共同完 成修复和转化过程。Ｌｅｐｏｗ等＂１报道１例缺损达１０ ｃｍ的陈 旧性跟腱断裂患者，应用冻干处理的同种异体肌腱修复１年 后，恢复至伤前效果，但远期疗效有待进一步观察。
（３）Ｖ—Ｙ修复这种术式第一次由Ａｂｒａｈａｍ、Ｐａｎｋｏｖｉｃｈ 所描述…。即在三头肌腱膜上作一倒Ｖ形切口，将组织瓣向 下拉。凑拢断腱断端，使Ｖ形切口变成Ｙ形旧Ｊ。此手术方法 的优点是可以保证端对端的吻合，并且拉下来的腱瓣可代替 游离组织和转位肌健。但自此法设计２０多年来，未能被广泛 采用。多数作者认为拉下的腓肠肌腱瓣毕竟是近端游离的腱 瓣，尤其是缺损较大时，腱瓣的血运以及整个跟腱的血运可 能受影响。因此，Ｋｕｗａｄａ等…主张，缺损较大时，超过６ ｃｍ时应采用腓肠肌翻转腱瓣或人工材料来修复。
陈旧性跟脏断裂通常为急性跟腱断裂误诊、漏诊或未确 诊所致。患者可能诉有体育活动中突发小腿锐痛病史，似小 腿后部被踢伤。或初为足跟痛，逐渐为爬山或爬楼梯等日常 活动困难。查体通常可能会有断裂部位的明显凹陷、小腿肌 的萎缩、趾长屈肌代偿腓肠肌～比目鱼肌功能缺失所致的爪 形趾及足弓异常升高。患者通常表现为跛行、提踵无力，但 无明显感觉异常或病理征存在。如果病史及症状体征很明 确，通常可直接诊断跟腱断裂。尽管如此，仍有近Ｉ／５的病 例被漏诊¨“Ｊ。
（４）移植物包括自体移植物、同种异体移植物及人工材 料等。
自体移植物又包括自体肌腱转位和自体游离肌腱移植。 （１）前者即获取周围肌腱行转位修复跟键缺损，通常可用的 肌腱有：腓骨短肌、趾长屈肌、踌长屈肌及腓骨长肌等。不 少学者利用腓骨短肌取得满意效果，但也有报道称腓骨短肌 转位可导致踝关节外翻减弱…。相比之下，足母长屈肌具有肌 腱长、韧性好、肌力强，且收缩力轴与跟腱类似，有利于保
性 断， …则 。确踝诊关存节在侧跟位腱片断可裂显¨示。姆Ｊ。三此角外扭影曲像及学远检端查肌可腱辅轮助廓诊
变形。高分辨率Ｂ超可显示肌腱的不连续性，而且依据断裂 病史长短，伴有增强或减弱的回声影。ＭＲＩ能显示完全断裂 的肌腱断端的详细情况。 ３治疗
对于陈旧性跟腱断裂，保守治疗仅适于有手术禁忌或拒 。绝手术，或伤后时间较长、小腿三头肌力已恢复且无再需治
鉴于开放手术（单纯缝合技术、自体肌腱移植、自体肌 腱移位等）及经皮手术等方法均有优缺点。而异体肌腱移植 因其抗原性和取材问题未得到彻底解决，至今尚未广泛应用 于临床。人工肌腱不能作为永久性替代，其临床意义尚有争 议。自２０世纪８０年代以来，组织工程技术…蓬勃兴起，为 组织缺损的临床修复提供了新的途径。组织工程肌腱作为有 生命的最理想的永久性替代材料，为跟腱断裂的治疗带来新 的希望。
合成材料移植物包括蛋白多糖线，碳纤维，杜帮来，聚 乙烯网等人工材料。此法一般适应于因感染和其它因素引起 的，缺损较大的跟腱断裂。人工合成材料的使用虽然解决了 免疫排斥反应，但其在体内难以吸收和褪化，并且随时间的 延长可能会发生崩解或力学性能的降低等。虽然部分作者报 道术后取得了满意的效果，但随访时问较短，例数不多，长 期疗效尚不能肯定。所以，目前多数学者¨“１不主张用同种 异体组织和人工材料等修复缺损。 ．
ＶｏＬ １７，Ｎｏ．６ Ｍａｒ．２００９
缺损。而种子细胞研究最多的就是自体间充质干细胞¨引。间
充质干细胞可由骨髓穿刺获得，经过定向诱导分化后用于构
建组织工程产品。而自体细胞经体外培育数代后常有退化。
Ｙａｏ等¨刮术中获取患者的肌腱细胞后进行体外培育，观察到
随着扩增代数的增加其表现型迅速退化。支架材料对于组织
不少学者致力于经皮手术的改进，如切口数目的减少甚 至不做皮肤切口Ｌｌ ｏ｜，缝合线路方法的改进…１以及在关节镜 辅助下¨２１行可视修补和局麻下手术等，均取得满意结果，并 降低了腓肠神经损伤等并发症的发生率。Ｂｒｉｌｅｊ等¨则不作皮 肤切口并改进Ｍａ·Ｇｒｉ侬ｔｈ手术方法（即两断端均行改良的 Ｂｕｎｎｅｌｉ缝合法，线结置于皮下）治疗３８５例病人（其中陈旧 性者２２例），取得满意效果。唐康来等¨２１关节镜辅助下缝合 修复报告２６例，优１８例，良８例，优良率１００％。关节镜监 视下经皮手术，可清理断端间血肿、瘢痕及残端组织，并确 保跟腱断端接触紧密及对合良好。既克服了开放手术创伤大 的缺点，又有效地避免了单纯经皮修复跟键断裂的盲目性和 不确定性。
作者简介：张秋强（１９８２一），男，河北邢台人．硕士在读．研究方向：外 科学临床技能训练与研究．（电话）０１０—６３９７４０９１，（电子信箱） ｂｅｉｎｇｖａｎ＠１２６．ＣＯＳ
万方数据
陈旧性跟腱断裂者，疼痛、肿胀大都已消退且断端间充 填有纤维组织¨“Ｊ。此外，虽然主动跖屈活动减弱，但仍可 通过踌长屈肌、腓骨肌等代偿，使跖屈有一定幅度。故很难 仅凭临床体征而做出正确诊断。高度疑诊时，可行具体的专 科检查试验帮助诊断。如Ｔｈｏｍｐｓｏｎ试验、Ｍａｆｌｅｓ试验、０’ Ｂｒｉｅｎ针试验和Ｃｏｐｅｌａｎｄ试验，如果以上试验中有２项为阳
４４４万方数据
此外，对于瘢痕修复完好但被拉长的陈旧性跟腱断裂病 例，ＭａｆｕＵｉ等…建议可行ｚ形短缩术。一般术后处理，多中 心研究显示：与术后限制活动相比，早期功能锻炼恢复更 佳，且再发断裂率无差别¨。Ｊ。 ３．２经皮及微创手术
目前手术被认为是跟腱断裂主要的治疗手段。常用的开 放手术治疗方法较多，但做开放手术切口大，需要暴露视野 大，端端缝合，修剪断端等操作破坏了跟腱周围组织和血 运，术后效果不一，存在较多的并发症，如感染、皮肤坏死、 窦道形成、延迟愈合、关节僵硬等。为了减少对腱周组织及 血运的破坏，早在上个世纪７０年代Ｍａ与Ｇｒｉｆｌｉｔｈ提出经皮缝 合手术方法一Ｊ，采用跟腱断裂水平内外侧共６个切口，由此 采取跟腱缝合，１８例患者中，无复发性跟腱断裂。此法不失 为开放手术与保守治疗的折中措施。一方面兼顾了保守治疗 无腱周组织创伤及血运破坏少的优点，另一方面保证了治疗 效果。
跟腱起自小腿中１／３，止于跟骨后结节中点，由腓肠肌 腱和比目鱼肌腱混合而成。跟腱的主要血供为胫后动脉发出 的跟腱动脉深纵支。成年人跟腱的血供两端丰富，中段则 差，且跟骨附着点上方４ ｅｍ处跟腱最窄，故中段最易断裂。 此外，跟腱止点及肌腹肌腱移行处亦为易断裂部位。跟腱断 裂的确切病因迄今尚不清楚，其病理机制长期以来存有争 论。文献报道断裂者均已有跟腱变性存在：肌腱细胞减少， 排列紊乱，细胞外基质增多，特别是Ⅲ型胶原明显增多。Ⅲ 型胶原抗张力较差，使得肌腱易发生断裂¨１。而血管内皮生 长因子（ＶＥＧＦ）…表达增高，跟腱组织血管侵入使得正常跟 腱结构减弱，亦容易发生断裂旧Ｊ。因而跟腱血供减少、年龄 增长、反复创伤、炎症免疫及药物作用等引起跟腱组织变性 的因素均与断裂相关。 ２诊断
持踝关节肌力平衡；手术操作相对较容易等优点。Ｌｕ一、
ＰａｎｃｈｂｈａｖｉＭｌ分别于内镜辅助下及利用微创小切口法获取晦 长屈肌肌腱作移植物进行修复，获得良好效果。（２）对于较 大的缺损可用游离移植物做修补，如：股薄肌、阔筋膜、腓 肠肌等。ＭａｆｆｕＵｉ等¨’２１报告了获取股薄肌肌腱修补陈旧性跟 腱断裂的方法，术后效果一般。Ｈｅｌａｎｄｅｒ等¨１直接取下腓肠 肌游离腱瓣行修补重建，取得满意效果。自体游离组织法的 缺点有：张力强度不够，容易再次断裂。从目前的资料来 看，这种方法的使用率较低。
第１ ７卷第６期 ２ ０ ０ ９年３月
爹ｊ综鬻ｊ述。≤；｜｛
蚤㈠ｌ Ｒｅｖｉｅｗ．：童蕊ｉ
、÷冀：．』一；：二．
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中国矫形外科杂志 Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎａ
ＶｏＬ １７，Ｎｏ．６ Ｍａｔ．２００９
陈旧性跟腱断裂的诊治进展
张秋强综述。丁立祥审校
（北京大学第九Ｉ临床医院骨科北京世纪坛医院，北京海淀区羊坊店铁医路ｌＯ号１０００３８）
究热点。Ｍｅｌｖｉｎ等¨驯研究了张力刺激因素对体外培养的兔干
细胞一胶原海绵复合物影响作用，发现受到张力作用影响
后，其Ｉ、Ⅲ型胶原的表达分别增加３、４倍，而组织结构强
度和长度分别增加２．５、４倍。体外组织构建时，虽然不少学
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第ｌ ７卷第６期 ２ Ｏ ０ ９年３月
中国矫形外科杂志 Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎａ
ＶｏＬ １７，Ｎｏ．６ Ｍａｒ．２００９
腓肠肌腱瓣翻转修复跟腱断裂３５例，术后进行康复训练，平 均随访１８个月。３２例随访１年以上。结果：优２９例，良２ 例，差ｌ例；优良率９７．１％。但是也有人认为早期研究未如 实报告术后并发症，如：功能障碍、小腿三头肌无力和再次 断裂等；而且使用的腱瓣基本上是从腓肠肌游离下来的，腱 瓣的血运较差。尽管如此，此法仍为国内外用的最多的一种 手术方式。
中图分类号：Ｒ６８６．．１
文献标志码：Ａ
文章编号：１００５—８４７８（２００９）０６—０４４３—０３
跟腱断裂常见于偶尔参加体育活动的中年人群¨。】。而 一些被漏诊４—６周后的急性跟腱断裂病例常表现为陈旧性跟 腱断裂…。根据Ｍａｆｆｕｌｌｉ等…的报道。急性断裂误诊率可达 ２０％一３０％。虽然对于如何处理急性跟腱断裂一直存有很大 争议，但是对于陈旧性跟腱断裂大多数医生同意应该尽可能 的手术…，因为陈旧性断裂与显著的功能受限是相关的。仅 对于功能恢复要求较低或有手术禁忌的陈旧性跟腱断裂患者 行保守治疗。 ｌ病因及病理生理机制
（１）断端缝合对于缺损＜２．５ ｃｍ的跟腱断裂，可直接 行断端缝合修补。常用的方法有Ｋｅｓｓｌｅｒ缝合法、Ｋ．ｒａｃｋｏｗ缝 合法和Ｂｕｎｎｅｌｌ缝合法等。国内有利用Ｋｅｓｓｌｅｒ跟骨直接缝合 法并取得优良效果者。但通常陈旧性跟腱断裂，肌腱断端收 缩及萎缩，很难单纯端端缝合完成修补…。
（２）腓肠肌腱瓣翻转跟腱周围局部可用于手术修复的 组织很少，翻转腓肠肌腱瓣…已成为目前开放手术修补中最 常用的方法之一。Ｂｏｓｗｏｒｔｈ法…是从腓肠肌中央取一腱瓣将 其横穿断裂跟腱的近端及远端来修复缺损，即在肌腱近侧断 端区域做基底位于远侧的长条形腱瓣，并向下翻折覆盖缺 损。Ｌｉｎｄｈｏｌｍ法…则是从腓肠肌取两根腱瓣反转后修复缺 损。翻转腱瓣的优点是取材方便、步骤简单。陈新等ｐ１采用
工程细胞植入后的增植和原位修复是非常重要的。目前的支
架材料有多酯类，多糖类及胶原衍生物等¨只１６】。Ａｎｄｒｏｊｎａ
等【ｌ叫以天然的生物材料一预处理后的小肠枯膜下层作为支 架，有利于进一步研究体内机械应力及化学因素的变化对组
织工程肌腱的影响等。复合胶原、生物活性因子及机械应力
刺激等因素”可影响组织工程肌腱的生长，亦是近些年的研
组织工程技术涉及种子细胞的体外培育扩增和再生组织 的体内植入２大步骤。目前的趋势是在体外进行细胞扩增后， 将细胞在手术中注入到支架材料上，在体内构建组织工程产 品，使其在体内的应力及微环境下继续生长，最终修复组织
第ｌ ７卷第６期 ２ ０ ０wenku.baidu.com９年３月
中国矫形外科杂志 Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎａ
目前，不少学者利用Ａｅｈｉｌｉｏｎ缝合器械一１行小切口微创 手术，集合了开放手术的治疗效果确切和经皮手术损伤小的 优点，得到患者的认可。Ｐｄｐｐｓｔｅｉｎ、Ｅａｓｌｅｙ等一１利用此法治 疗８７例，有效随访８２例，ＡＯＦＡＳ评分平均９６分，无愈合不 良、感染、深静脉血栓及腓肠神经分布区域感觉异常等并发 症。同时此法操作简单，术后恢复快，是一种很有效的手术 方式。 ３．３组织工程
同种异体移植物通常经深低温处理后改变了腱细胞膜表 面抗原结构，从而降低了抗原性，提高了组织相容性，并保 留了大多腱细胞的活性，移植后存活腱细胞能较早的分裂、 增殖，向成纤维细胞转化，与周围成纤维细胞一起，共同完 成修复和转化过程。Ｌｅｐｏｗ等＂１报道１例缺损达１０ ｃｍ的陈 旧性跟腱断裂患者，应用冻干处理的同种异体肌腱修复１年 后，恢复至伤前效果，但远期疗效有待进一步观察。
（３）Ｖ—Ｙ修复这种术式第一次由Ａｂｒａｈａｍ、Ｐａｎｋｏｖｉｃｈ 所描述…。即在三头肌腱膜上作一倒Ｖ形切口，将组织瓣向 下拉。凑拢断腱断端，使Ｖ形切口变成Ｙ形旧Ｊ。此手术方法 的优点是可以保证端对端的吻合，并且拉下来的腱瓣可代替 游离组织和转位肌健。但自此法设计２０多年来，未能被广泛 采用。多数作者认为拉下的腓肠肌腱瓣毕竟是近端游离的腱 瓣，尤其是缺损较大时，腱瓣的血运以及整个跟腱的血运可 能受影响。因此，Ｋｕｗａｄａ等…主张，缺损较大时，超过６ ｃｍ时应采用腓肠肌翻转腱瓣或人工材料来修复。
陈旧性跟脏断裂通常为急性跟腱断裂误诊、漏诊或未确 诊所致。患者可能诉有体育活动中突发小腿锐痛病史，似小 腿后部被踢伤。或初为足跟痛，逐渐为爬山或爬楼梯等日常 活动困难。查体通常可能会有断裂部位的明显凹陷、小腿肌 的萎缩、趾长屈肌代偿腓肠肌～比目鱼肌功能缺失所致的爪 形趾及足弓异常升高。患者通常表现为跛行、提踵无力，但 无明显感觉异常或病理征存在。如果病史及症状体征很明 确，通常可直接诊断跟腱断裂。尽管如此，仍有近Ｉ／５的病 例被漏诊¨“Ｊ。
（４）移植物包括自体移植物、同种异体移植物及人工材 料等。
自体移植物又包括自体肌腱转位和自体游离肌腱移植。 （１）前者即获取周围肌腱行转位修复跟键缺损，通常可用的 肌腱有：腓骨短肌、趾长屈肌、踌长屈肌及腓骨长肌等。不 少学者利用腓骨短肌取得满意效果，但也有报道称腓骨短肌 转位可导致踝关节外翻减弱…。相比之下，足母长屈肌具有肌 腱长、韧性好、肌力强，且收缩力轴与跟腱类似，有利于保
性 断， …则 。确踝诊关存节在侧跟位腱片断可裂显¨示。姆Ｊ。三此角外扭影曲像及学远检端查肌可腱辅轮助廓诊
变形。高分辨率Ｂ超可显示肌腱的不连续性，而且依据断裂 病史长短，伴有增强或减弱的回声影。ＭＲＩ能显示完全断裂 的肌腱断端的详细情况。 ３治疗
对于陈旧性跟腱断裂，保守治疗仅适于有手术禁忌或拒 。绝手术，或伤后时间较长、小腿三头肌力已恢复且无再需治
鉴于开放手术（单纯缝合技术、自体肌腱移植、自体肌 腱移位等）及经皮手术等方法均有优缺点。而异体肌腱移植 因其抗原性和取材问题未得到彻底解决，至今尚未广泛应用 于临床。人工肌腱不能作为永久性替代，其临床意义尚有争 议。自２０世纪８０年代以来，组织工程技术…蓬勃兴起，为 组织缺损的临床修复提供了新的途径。组织工程肌腱作为有 生命的最理想的永久性替代材料，为跟腱断裂的治疗带来新 的希望。