跟腱文章 (2)

：跟腱损伤的康复

一、概述

跟腱（tendo calcaneus）是由腓肠肌和比目鱼肌向下移行合成的粗大腱性组织，止于跟骨结节。

跟腱损伤在小腿和足部软组织损伤中较常见，多发生在青壮年。跟腱断裂有开放性断裂与闭合性断裂两类，前者有明确的外伤史，多为锐器或钝器直接切割或打击跟腱致其断裂；跟腱自发性断裂即为闭合性断裂，多系跑跳运动损伤，主要是肌肉的猛烈收缩，如不恰当的起跳，落地姿势不当等，使小腿三头肌突然剧烈收缩，使跟腱被撕裂损伤，发病前多有跟腱腱周炎病史，跟腱及腱周组织有不同程度的变性。

二、临床特点

1．临床表现及诊断急性损伤，受伤时跟腱部有被踢感，自己常能听见断裂声，继感跟腱部疼痛，腓肠肌麻木、发胀，足踝运动失灵，即刻不能站立行走。检查局部肿胀，触痛，并能摸到跟腱连续性中断及凹陷，跖屈力弱、Thompson征阳性（俯卧位，捏患者小腿三头肌时，踝不动），O′Brien试验时插入的针不动或针体与肌腱运动的方向相反移动。X线片检查提示跟腱阴影连续性中断或紊乱，MRI检查明确损伤的部位和程度。陈旧损伤多为跛行，平足行走，不能提踵，触及跟腱有凹陷，小腿肌肉萎缩，但因瘢痕粘连连续，Thompson征往往为阴性，踝背屈角度比对侧小。

跟腱的Thompson试验

2.临床治疗跟腱损伤现场急救处理按 RICE 原则，即局部制动(Rest)、冰敷（Ice）、压迫包扎（Compression）以及抬高患肢(Elevation)。送往医院明确诊断，积极治疗。

（1）不完全断裂：采用跖屈位小腿石膏固定，严重者可用下肢石膏，膝关节亦屈曲，

以减轻腓肠肌的张力。石膏固定时间不少于三周。保守治疗常因跟腱断裂端间瘢痕组织较多而失去其坚韧性,且跟腱相对延长而使跖屈力减弱,效果较差,故多数学者主张通过手术治疗恢复跟腱的完整性和坚韧性,尽快恢复小腿三头肌肌力。

（2）完全断裂：早期缝合，术后下肢石膏固定于膝屈曲60°，踝跖屈30°位，3周后更换短腿石膏固定继续固定3周左右。

（3）陈旧性跟腱断裂因有腓肠肌萎缩、挛缩，断端间有距离，故陈旧性断裂常需做垂跟腱修补术而不应勉强做断端吻合，以免因跟腱短缩而发生足下畸形。

三、康复评定

1．肢体围度测量大腿围度测量以测量髌骨上缘10cm处的大腿周径，小腿围度以测量髌骨下缘10cm处的小腿周径，可发现有无肌肉萎缩，并与健侧相比较。

２．肌力评定采用徒手肌力检查法（MMT）进行大小腿肌力评定，也可采用等速肌力测试。

３．关节活动度评定用于判断伤后关节功能障碍程度以及康复治疗后关节功能的恢复情况。

４.疼痛评定通常采用VAS法评定疼痛的程度

5．Amer-Lindholm疗效评定标准优：患者无不适,行走正常,提踵有力,肌力正常,小腿围度减少<1cm ,踝背伸和跖屈角度减少<5°；良：有轻度不适,行走稍异常,提踵稍无力,患侧肌力较健侧稍弱,小腿围度减少1~3cm , 踝背伸角度减少5~10°, 跖屈角度减少5~15°；差：有明显不适,跛行,提踵无力,肌力明显减弱,小腿围度减少>3cm ,踝背伸角度减少>10°，跖屈角度减

少>15°。

6．Termann跟腱损伤的临床评价标准。

结果：优：90~100分；良：80~89分；可：70~79分；差60~69

分

四、康复治疗

跟腱断裂修复术后康复

1．术后第一阶段(术后1～6周) 康复目的：保护修复的跟腱；控制水肿和疼痛；减少瘢痕；改善关节活动度。

（1）术后膝屈曲60°，踝跖屈30°位长腿石膏固定3周，以减轻跟腱的牵张力，防止再次撕裂。

（2）术后第1 天：抬高患肢，患足跖趾关节的主动跖屈和背伸；股四头肌等长收缩；近端髋关节渐进式抗阻训练。

（3）术后第3天：扶双拐下地,患肢避免负重，进行前抬腿，侧抬腿和后抬腿训练。

（4）术后2周：重复上述运动和治疗，拆除伤口缝线。

（5）术后3 周：拆除长腿石膏，换短腿石膏固定；开始进行膝关节屈伸练习及股四头肌肌力训练；每日取下掉石膏托行超短波治疗,无热量,每日1次,每次20min；按摩跟腱，提捏跟腱处皮肤，配合超声治疗(移动法,频率800~1000KHz ,移动速度每秒3~6cm)，软化瘢痕，松解粘连。

（6）术后4周：继续上述练习和治疗；在膝关节屈曲90°位下进行踝屈伸活动训练，避免被动活动踝关节和牵伸跟腱，保护愈合中的跟腱免于被拉长或断裂；功能锻炼后，可采用冷疗，控制肿胀和疼痛。

（7）术后5周：去除石膏托穿高跟鞋（鞋底间垫1块由10余层薄片组成的高约3cm的足跟垫），使踝跖屈20°～30°，也可穿带轮盘的保护靴渐进式负重，以减轻对跟腱的牵张力，可扶拐支撑行走。

（8）术后6周：改善踝关节主动背屈活动度到中立位（0°）；负重和步行时，逐步去薄片，减低足跟垫的高度，逐步脱离拐杖，无辅助下步行。固定式功率车练习，蹬踏自行车时嘱患者用脚后跟用力而不要用前脚掌用力。

2.术后第二阶段（术后6周～3个月) 康复目的：恢复正常步态；改善踝关节活动度；增强踝背屈、跖屈、内翻、外翻肌力；改善患者的平衡功能。

逐步去除鞋垫，全足掌着地行走,可在水下跑台练习步态，以减少患肢负重的程度，逐步过渡到平地步行，恢复正常步态。踝关节屈伸活动,使踝关节活动范围恢复正常。加强小腿三头肌的力量,术后6周可以开始膝屈曲90°位的跖屈抗阻训练，8周可以在膝伸直位跖屈抗阻训练，可采用蹬踏装置练习跖屈，固定功率自行车可采用前脚掌用力，并逐渐加量。开始跑台上倒走训练以强化离心性跖屈控制能力。本阶段可以进行背屈、内翻、外翻等长肌力训练，后期可采用弹力带抗阻训练。可结合平衡训练仪，进行双下肢的负重练习，以促进本体感觉和平衡功能的改善，逐步过渡到患肢站立。上下台阶练习。必要时辅以物理因子治疗，瘢痕按摩，关节松动术。

3．术后第三阶段(术后３～6 个月) :矫正残留的踝关节跖屈或背屈障碍；本体感觉训练；恢复日常生活和运动能力，可完成跑步、跳跃等动作；等速测定平均峰值力矩达75%。